Plan de cuidados en paciente con gangrena de Fournier. Caso clínico

AUTORES

1. Marta Mompel Anadon. Pool Hospital Royo Villanova.
2. Laura Galán Paivas. UCI quirúrgica HCULB.
3. Alba Nogueras Granada. UCI quirúrgica HCULB.
4. María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa.
5. Ana María Ibero Morales. Atención primaria, Centro de Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante de origen bacteriano que afecta al área perianal, genital y perianal, siendo la más común la escherichia coli. Los principales signos y síntomas son fiebre, edema, prurito y dolor entre otros. Su diagnóstico más efectivo es a través de la tomografía computarizada y se trata con antibiótico y el desbridamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, necrosis, tratamiento, infección.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a necrotizing fasciitis of bacterial origin that affects the perianal, genital and perianal areas, the most common being Escherichia coli. The main signs and symptoms are fever, edema, pruritus and pain among others. Its most effective diagnosis is through computed tomography and it is treated with antibiotics and surgical debridement.

KEY WORDS

Fournier’s gangrene, necrosis, treatment, infection.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier, es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva de origen bacteriano que afecta al área perianal, genital y perianal. Produce una trombosis de la microcirculación subcutánea^1,3.

La etiología infecciosa es polimicrobiana, la más común es la escherichia coli, aunque también puede ser producida por Klebsiella, Proteus, Staphylococco, Streptococco, Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, entre otras³.

Dentro de los factores predisponentes y de comorbilidad destacan: diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer, insuficiencia renal, VIH, inmunosupresión o uso de drogas intravenosas⁴.

Esta infección es más prevalente en hombres que en mujeres con una proporción

de 10:1, siendo el promedio de edad entre los 42 – 70 años, cuánto mayor es la edad mayor es el riesgo^2,3.

Las tasas de mortalidad son altas, varían entre el 7,8% y 50%, por lo que es importante conocer los síntomas clínicos para realizar un diagnóstico rápido e iniciar el tratamiento, ya que se oscila que la tasa de necrosis tiene una velocidad de hasta 2-3 cm por hora por eso es considerada emergencia médico-quirúrgica^1,2.

Su diagnóstico suele ser clínico, pero hoy en día es la tomografía computada el método más utilizado ya que aporta mayor especifidad^1,2.

La mayoría de los casos son debido a la presencia de un foco infeccioso en la zona perianal o colorrectal, y con menos frecuencia en la urogenital que suele ser precedido por un traumatismo o cirugía local. Es una patología que con frecuencia requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos^1,2.

Esta enfermedad tiene una evolución insidiosa, dentro de sus signos y síntomas los más destacados son: inflamación escrotal, dolor, celulitis, prurito, edema, fiebre y descarga purulenta^1,2,3.

Algunos de los focos infecciosos que se asocian a la gangrena son la fisura anal, perforación colonica, carcinoma rectal, infección del tracto urinario, bartolinitis, episiotomía, quemaduras¹.

Las infecciones necróticas de tejidos blandos se pueden categorizar en cuatro grupos dependiendo del agente microbiológico²:

• tipo 1 polimicrobiana, la más común.
• tipo 2 monomicrobiana menos común, pero más agresiva.
• tipo 3 mionecrosis clostridiana.
• tipo 4 fúngica.

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, el tratamiento del foco infeccioso, y en algunos casos la estabilización hemodinámica del paciente. El objetivo principal es reducir la toxicidad sistémica, detener la progresión de la necrosis y eliminar el microrganismo causal^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que ingresa en planta desde urgencias con diagnóstico de sepsis abdominal e íleo paralítico. A su llegada portador de Sonda nasogástrica (SNG) en aspiración suave. Tiene antecedentes de HTA y Parkinson, así como es dependiente para todas las ABVD. Su evolución en planta es desfavorable presenta taquicardia, hipotensión, fiebre elevada y retención urinaria por lo que se sacan HHCC, se modifica el tratamiento y se coloca sondaje vesical. Conforme van pasando los días se va pinzando y despinzando SNG y comienza a tolerar dieta líquida. En una noche de desorientación se arranca la SNG y no se vuelve a colocar por orden médica. El paciente se encuentra estuporoso, con fiebre > 39ºC y con gran trabajo respiratorio. En la exploración se visualiza edema desde escroto hasta la zona del recto por lo que se solicita TAC urgente y se diagnostica gangrena de fournier por lo que entra a quirófano de urgencia.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad 1 Respiración:
  • Mantiene buenas saturaciones ya que está con GN a 2lx’.
  • La tensión arterial es baja y la FC elevada se pone en tratamiento con digoxina y fluidoterapia.
• Necesidad 2 nutrición e hidratación:
  • Hidratado y con sonda nasogástrica en aspiración suave.
  • No presenta alergias.
• Necesidad 3 eliminación:
  • Portador de sonda vesical y pañal para las heces.
• Necesidad 4 moverse y mantener una postura adecuada:
  • Encamado con colchón antiescaras.
• Necesidad 5 descanso y sueño:
  • Agitado las primeras noches, después debido a su empeoramiento somnoliento.
• Necesidad 6 vestir/ desvestirse:
  • Dependiente.
• Necesidad 7 termorregulación:
  • Fiebre > 39ºC Precisa antitérmicos y medios físicos que no consiguen disminuir dicha temperatura.
• Necesidad 8 higiene piel:
  • Necesita ayuda de las auxiliares para el aseo personal.
  • UPP grado II en glúteo.
• Necesidad 9 seguridad:
  • Barandillas subidas.
• Necesidad 10 comunicación:
  • Lenguaje escaso pero coherente.
• Necesidad 11 creencias y valores:
  • No exploradas.
• Necesidad 12 trabajar y realizarse:
  • Jubilado.
• Necesidad 13 ocio:
  • No explorado.
• Necesidad 14 aprender:
  • No es consciente de su mal pronóstico.

PLAN DE CUIDADOS NANDA, NOC, NIC⁵

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00197 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c malnutrición manifestado por distensión abdominal.

NOC: [1015] función gastrointestinal.

NIC: [0430] Manejo intestinal.

Actividades:

• Observar si hay sonidos intestinales.
• Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y /o sonidos intestinales agudos.
• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retención urinaria. R/C Obstrucción. M/P oligoanuria, distensión vesical.

NOC: [0503] eliminación urinaria.

NIC: [1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
• Anotar las características del líquido drenado.
• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.
• Observar si hay distensión de la vejiga.

CONCLUSIONES

La clínica de la gangrena de Fournier es muy variable por lo que es importante formar al personal sanitario para identificar los primeros signos y síntomas de dicha enfermedad y así poder hacer un diagnóstico rápido. Un diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se iniciará antes el tratamiento y será más efectivo reduciendo así las tasas de mortalidad.

Gracias a la tomografía computada se permite detectar y evaluar rápidamente la enfermedad. Pese a los avances quirúrgicos y cuidados postoperatorios, la gangrena de Fournier sigue siendo una infección de alta mortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez Ladrón de Guevara P, Cornelio Rodríguez G, Quiroz Castro O. Gangrena de Fournier. Reporte de caso. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2020;63(5):26–30.
2. Flores-Galván KP, Aceves Quintero CA, Guzmán-Valdivia GG. Gangrena de Fournier. Cirujano General. [Internet]. 2021 [citado el 21 de junio de 2023];43(2):107–14. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-00992021000200107&script=sci_abstract
3. Mondragón-Gómez S, Jiménez-Utrilla J. Proceso de atención de Enfermería a pacientes con gangrena de Fournier. Enferm Univ. [Internet]. 2013 [citado el 20 de junio de 2023];10(2):58–66. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-universitaria-400-articulo-proceso-atencion-enfermeria-pacientes-con-S1665706313726307
4. Camargo L, García-Perdomo HA. Gangrena de Fournier: revisión de factores determinantes de mortalidad. Rev Chil Cir. [Internet]. 2016 [citado el 20 de junio de 2023];68(3):273–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-chilena-cirugia-266-articulo-gangrena-fournier-revision-factores-determinantes-S0379389316000181
5. NNN Consult. [Página Web]. Elsevier. [citado el 30 de marzo de 2021]Disponible en: https://www.nnnconsult.com.roble.unizar .es:9443/