Plan de cuidados en paciente que sufre Delirium Tremens

29 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Juan Antonio López Castillo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Consuelo Arroyo Alfageme. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Blanca Miguel Baigorri. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Virginia Abadía Piquero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Susana Bailo Medina. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El alcohol es una droga que deprime el sistema nervioso central (SNC). El uso crónico y el abuso producen depresión crónica de dicho órgano. La interrupción brusca, o incluso una disminución en su patrón habitual produce una hiperactividad reactiva en el mismo, lo cual da lugar a una variedad de fenómenos de abstinencia (SAA).

Dichos fenómenos son peculiares y particulares de cada individuo, siendo de las manifestaciones más frecuentes: el delirium tremens.

Es la manifestación más grave de la supresión del alcohol. Cursa con temblores, aumento de la frecuencia cardíaca, fiebre, aumento de la presión arterial, etc. El paciente cae en confusión mental, ideas delirantes, alucinaciones auditivas y visuales. Puede durar de 2 a 7 días y tener complicaciones físicas, como neumonía e insuficiencia cardíaca.

Nos centraremos en el Delirium Tremens (DTs) por considerarlo de gran importancia para la labor de enfermería tanto en su tratamiento como en su prevención1-3.

PALABRAS CLAVE

Alcohol, delirium tremens, actuación de enfermería, sistema nervioso central.

ABSTRACT

Alcohol is a drug that depresses the central nervous system (CNS). Chronic use and abuse produce chronic depression of said organ. The abrupt interruption, or even a decrease

in its usual pattern produces reactive hyperactivity in it, which leads to a

variety of withdrawal phenomena (SAA).

These phenomena are peculiar and particular to each individual, delirium tremens being the most common clinical manifestation. It is the most serious manifestation of alcohol withdrawal. It occurs with tremors, increased

heart rate, fever, increased blood pressure, etc. The patient becomes mentally confused, has delusional ideas, auditory and visual hallucinations. It can last from 2 to 7 days and have

physical complications, such as pneumonia and heart failure.

We will focus on Delirium Tremens (DTs) as we consider it of great importance for the

nursing work both in its treatment and in its prevention.

KEY WORDS

Alcohol, delirium tremens, nursing performance, central nervous system.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente alcohólico, de 60 años, que acude a urgencias con síntomas de delirium tremens. Es ingresado en el servicio de Medicina interna.

Durante su ingreso se dará especial importancia a las medidas de soporte, el control hidroelectrolítico, la diuresis y la prevención de complicaciones.

Visto y valorado por psiquiatría se valora la necesidad de contención mecánica, debido a su agitación extrema (sujeción de 5 puntos).

Mantenemos al paciente en un ambiente bien iluminado, tranquilo, con escasos estímulos sensoriales.

En urgencias se le administra una dosis de choque de 20 mg de diazepam vía intramuscular y posteriormente, cada 30 minutos, hasta conseguir un nivel de sedación aceptable. Posteriormente se administrarán 10-20 mg cada 6 h que se irán reduciendo de manera progresiva.

Es trasladado al hospital por el servicio de emergencias, tras encontrarle tirado en un banco de un parque en muy mal estado. No le acompaña ningún familiar. A las pocas horas acude un hijo, que, aunque no convive con él, ha sido avisado.

Nos comenta el hijo que es alcohólico desde que el recuerda, y que ese fue el motivo de que su madre se separara de él. Tanto él como sus hermanos apenas tienen relación con su padre y no conoce nada de su historial médico.

 

EXAMEN FÍSICO:

El paciente presenta los siguientes síntomas: está consciente, aunque desorientado en tiempo y espacio, disartria, confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad.

Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La coloración de la piel es amarilla pálida y existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofríos y dolor generalizado.

Se realiza control de constantes:

  • TA: 190/100 mmHg.
  • FC: 106 ppm.
  • Tª: 37,8º C.

 

Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometría obteniendo los siguientes resultados:

  • CO2 48 mmHg.
  • pH 7,28.
  • Hidrogenocarbonato 21,7 mmol/L.
  • Hematocrito 34%.

 

Se realizan radiografías de tórax y abdomen que no presentan anormalidades, y un ECG detectando una arritmia.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

OXIGENACIÓN:

Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios. Llega hiperventilando con el patrón de Kussmaul. HTA en tratamiento con diuréticos. Taquicárdico. Agitación psicomotriz.

 

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Peso de 55 Kg, talla 170 cm. Signo del pliegue cutáneo positivo, color amarillo-pajizo y heridas por rascado. No hay falta de piezas dentarias. No hay intolerancias alimentarias conocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diabética. Consumidor habitual de alcohol (10-12 cervezas/diarias y uno o más litros de vino/día).

 

ELIMINACIÓN:

Diaforético. Portador de sonda vesical para control de diuresis (oliguria). Refiere estreñimiento.

 

MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Presenta convulsiones y agitación psicomotriz. No mantiene bien el equilibrio y en dos ocasiones se cae al suelo al intentar ir al servicio.

 

DESCANSO Y SUEÑO:

Alteración del ciclo vigilia-sueño, insomnio de conciliación. Pasa la noche llamando al timbre demandando nuestra atención.

 

USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

Ropa deteriorada, sucia, inadecuada para la estación actual.

 

TERMORREGULACIÓN:

Desde su ingreso en urgencias ha presentado ligera hipertermia.

 

HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Aspecto desaliñado y sucio, mala hidratación cutánea. Coloración de piel amarillo pálido y lesionada por rascado (prurito). Mal olor corporal.

 

EVITAR PELIGROS:

Consciente, desorientado. Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningún tipo de tratamiento. Consumo abusivo de alcohol. Agitación psicomotriz.

 

COMUNICARSE:

Alteración de la conciencia, de la percepción y de las funciones cognoscitivas. Disminución de la capacidad para mantener la atención, déficit de memoria, disartria. Desorientación temporo-espacial. Irritabilidad.

 

VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

 

TRABAJAR Y REALIZARSE:

Parado desde hace dos años. Trabajaba como comercial de un matadero de carnes, según nos comenta el hijo.

 

JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No valorable.

 

APRENDIZAJE:

No manifiesta interés por lo que le ocurre, sólo refiere “querer salir de esa cárcel donde lo estamos controlando y espiando continuamente”.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC4-6

Diagnostico NANDA:

Desequilibrio nutricional por defecto r/c estado continuo de embriaguez, y m/p caquexia.

 

Objetivos NOC:

Control de peso. 1612.

Estado nutricional: ingestión de nutrientes. 1009.

Conocimiento: dieta. 1802.

Estado nutricional. 1004.

 

Intervenciones NIC y Actividades:

Manejo de la nutrición. 1100.

  • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  • Determinar las preferencias de comidas del paciente.
  • Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

 

Ayuda para ganar peso. 1240.

  • Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, si procede.
  • Pesar al paciente a los intervalos determinados, si procede.
  • Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
  • Observar si hay náuseas y vómitos.
  • Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.
  • Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si es necesario.

 

Diagnóstico NANDA:

Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos y m/p sequedad de piel y mucosas disminución de la diuresis, pliegue cutáneo positivo.

Objetivos NOC:

Eliminación urinaria. 0503.

Hidratación. 0602.

Intervenciones NIC y Actividades:

Manejo de líquidos. 4120.

  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Contar o pesar pañales, si procede.
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
  • Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
  • Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.

 

Monitorización de líquidos. 4130.

  • Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardiaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
  • Vigilar peso.
  • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
  • Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
  • Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
  • Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
  • Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.

 

Diagnóstico NANDA:

Patrón respiratorio ineficaz r/c delirium y m/p respiración de Kussmaul e hiperventilación.

Objetivos NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402.

Estado respiratorio: ventilación. 0403.

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas. 0410.

Intervenciones NIC y Actividades:

Monitorización ácido-base. 2020.

  • Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.
  • Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxígeno administrado en el momento de la extracción de sangre.
  • Observar si hay signos y síntomas de déficit de HCO3 y acidosis metabólica: respiraciones de Kussmaul, debilidad, desorientación, jaqueca, anorexia, coma.
  • Observar si hay signos y síntomas de exceso de HCO3 y alcalosis metabólica; entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipertonicidad muscular, respiraciones breves con pausa, bradicardia, tetania.

 

Monitorización respiratoria. 3350.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
  • Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

 

Monitorización signos vitales. 6680.

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.
  • Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.
  • Controlar periódicamente los tonos cardiacos

 

Oxigenoterapia. 3320.

  • Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
  • Restringir el fumar.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede

 

Diagnóstico NANDA:

Deterioro de la movilidad física, r/c deterioro cognitivo y estado ansioso m/p agitación psicomotriz.

Objetivos NOC:

Nivel de movilidad. 0208.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204.

Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas. 0205.

Estado neurológico. 0909.

 

Intervenciones NIC y Actividades:

Cambio de posición. 0840.

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
  • Elevar la parte afectada, si está indicado.
  • Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.

 

Terapia de ejercicios: función muscular. 0226.

  • Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
  • Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
  • Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
  • Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
  • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
  • Disponer de privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.

 

Diagnóstico NANDA:

Riesgo de caídas R/C consumo de alcohol desorientación y delirium m/p historia de caídas.

Objetivo NOC:

Conducta de seguridad: prevención de caídas. 1909.

Intervención NIC y Actividades:

Prevención de caídas. 6490.

  • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.

 

Diagnóstico NANDA:

Trastornos de los procesos del pensamiento r/c trastornos de autopercepción.

Objetivos NOC:

Capacidad cognitiva. 0900.

Control del pensamiento distorsionado. 1403.

Intervenciones NIC y Actividades:

Manejo de demencia. 6460.

  • Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados en el grado deseado.
  • Establecer los esquemas usuales de comportamiento para actividades como dormir, utilización de medicación, eliminación, ingesta de alimentos y cuidados propios.
  • Determinar el historial físico, social y psicológico del paciente, hábitos corrientes y rutinas.
  • Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo, mediante herramientas de evaluación normalizadas.
  • Observar el funcionamiento cognitivo, con una herramienta de evaluación normalizada.

 

Manejo de ideas ilusorias. 6450.

  • Dar al paciente la oportunidad de discutir sus ilusiones con el cuidador.
  • Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas.
  • Evitar reforzar ideas ilusorias.
  • Centrar la discusión en sentimientos adyacentes, y no en el contenido de la ilusión (“parece como si usted tuviera miedo”).
  • Disponer de comodidad y seguridad en sí mismo.
  • Animar al paciente a que fundamente las creencias ilusorias con personas de confianza (prueba de realidad).

 

Estimulación cognoscitiva. 4720.

  • Consulta con la familia para establecer las guías cognitivas anteriores a la lesión del paciente.
  • Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan trastornos.
  • Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
  • Presentar los cambios de manera gradual.
  • Proporcionar un calendario.
  • Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente.
  • Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.

 

Diagnóstico NANDA:

Incumplimiento del tratamiento R/C con ideas erróneas de su estado de salud.

Objetivos NOC:

Conducta de cumplimiento. 1601.

Conducta de búsqueda de la salud. 1603.

Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. 1609.

Intervenciones NIC y Actividades:

Modificación de la conducta. 4360.

  • Determinar la motivación al cambio del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
  • Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.
  • Mantener una conducta coherente por parte del personal.

 

Acuerdo con el paciente. 4420.

  • Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.
  • Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
  • Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
  • Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree que espera el cuidador.
  • Al ayudar al paciente a identificar las metas, evitar centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad únicamente.

Establecimiento de objetivos comunes. 4410.

  • Animar la identificación de valores vitales específicos.
  • Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
  • Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
  • Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
  • Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.
  • Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos, según proceda.

 

Diagnóstico NANDA:

Deterioro de la integridad cutánea r/c deshidratación, sequedad de piel y m/p prurito y heridas de rascado.

Objetivos NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101.

Curación de la herida por segunda intención. 1103.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204.

Cuidados personales: higiene. 0305.

Intervenciones NIC y Actividades:

Cuidados de las úlceras por presión. 3520.

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde el centro.

 

Cuidados del paciente encamado. 0740.

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.

 

Manejo de presiones. 3500.

  • Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
  • Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión.
  • Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, si procede.
  • Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
  • Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede.
  • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
  • Administrar fricciones en la espalda/cuello, si está indicado.
  • Elevar la extremidad lesionada.

 

Diagnóstico NANDA:

Deterioro del patrón del sueño r/c insomnio de conciliación y m/p agitación, irritabilidad.

Objetivo NOC:

Sueño. 0004.

Intervenciones NIC y Actividades:

Mejorar el sueño. 1850.

  • Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
  • Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.

 

Manejo ambiental. 6480.

  • Crear un ambiente seguro para el paciente.
  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente.
  • Colocar los objetos de uso frecuente del paciente a su alcance.
  • Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
  • Solicitar la ayuda del familiar en la compresión del lenguaje del paciente, si procede.
  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.

 

Diagnóstico NANDA:

Déficit de autocuidados: baño/higiene r/c alcoholismo, distraibilidad m/p apariencia desaliñada, sucio y descuidado.

Objetivos NOC:

Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300.

Cuidados personales: baño. 0301.

Cuidados personales: higiene. 0305.

Intervenciones NIC y Actividades:

Baño. 1610.

  • Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
  • Lavar el cabello si es necesario o se desea.
  • Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
  • Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños (lavar muñecas o juguetes, simular que un barco es un submarino, agujerear la parte inferior de una taza de plástico llenarla de agua para regar al niño, etc.).
  • Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
  • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).

 

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1801.

  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
  • Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.

 

Apoyo al cuidador principal. 7040.

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
  • Animar la aceptación de la independencia entre los miembros de la familia.
  • Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.

 

Diagnóstico NANDA:

Riesgo de infección r/c desnutrición, procedimientos invasivos y destrucción tisular.

Objetivos NOC:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204.

Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. 1609.

Intervenciones NIC y Actividades:

Cuidados del catéter urinario. 1876.

  • Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
  • Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.

 

Protección contra las infecciones. 6550.

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Vigilar el recuento de granulocitos absolutos, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados.
  • Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.
  • Limitar el número de visitas, si procede.
  • Analizar todas las visitas por si se padecen enfermedades transmisibles.
  • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

 

Diagnóstico NANDA:

Aislamiento social r/c una conducta socialmente inadecuada y alteración del estado mental.

Objetivos NOC:

Implicación social. 1503.

Soporte social. 1504.

Intervenciones NIC y Actividades:

Potenciación de la socialización. 5100.

  • Fomentar la implicación en relaciones potenciadas y establecidas.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
  • Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
  • Fomentar la sinceridad al presentarse a los demás.
  • Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.
  • Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

 

Aumentar los sistemas de apoyo. 5440.

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Determinar el grado de apoyo familiar.
  • Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
  • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
  • Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
  • Observar la situación familiar actual.

 

Diagnóstico NANDA:

Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su enfermedad m/p expresiones verbales de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.

Objetivos NOC:

Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814.

Conocimiento: conducta sanitaria. 1805.

Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803.

Intervenciones NIC y Actividades:

Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618.

  • Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
  • Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso.
  • Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus funciones.
  • Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda.
  • Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso y su tratamiento.

 

Enseñanza: individual. 5606.

  • Establecer compenetración.
  • Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
  • Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de comprensión del mismo.
  • Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
  • La conducta se reforzará si se considera oportuno.
  • Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estrategias de enseñanza.

 

Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616.

  • Enseñaremos al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.
  • Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.
  • Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.
  • Le instruimos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los efectos de la medicación.
  • Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.

 

Cuidados de enfermería al ingreso. 7310.

  • En primer lugar, nos presentaremos al paciente.
  • Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.
  • Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del centro.
  • Le abriremos su historia.
  • Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.
  • Le proporcionaremos el Documento de Derechos del Paciente.
  • Toda la información que proceda se la daremos por escrito.

 

Modificación de la conducta. 4360.

  • Determinar la motivación al cambio del paciente.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
  • Mantendremos una conducta coherente.
  • Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
  • Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.
  • Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.
  • Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.

 

Diagnóstico NANDA:

Deterioro de la comunicación verbal r/c etilismo, desorientación y mal estado en general.

Objetivos NOC:

Capacidad de comunicación. 0902.

Comunicación: capacidad expresiva. 0903.

Intervenciones NIC y Actividades:

Escucha activa. 4920.

  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Mostrar interés en el paciente.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.

 

Facilitar el aprendizaje. 5520.

  • Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
  • Establecer metas realistas, objetivas con el paciente.
  • Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en términos mensurables/ observables.
  • Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
  • Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
  • Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.

 

Diagnóstico NANDA:

Hipertermia r/c aumento de la tasa metabólica y m/p elevaciones de la temperatura durante la tarde.

Objetivos NOC:

Termorregulación. 0800.

Hidratación. 0602.

Intervenciones NIC y Actividades:

Regulación de la temperatura. 3900.

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
  • Observar el color y temperatura de la piel.
  • Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
  • Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor.
  • Discutir la importancia de la termorregulación y los posibles efectos negativos del exceso de frío, si procede.

 

Manejo ambiental. 6480.

  • Crear un ambiente seguro para el paciente.
  • Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas flojas y muebles pequeños, móviles).
  • Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
  • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acorchamiento de barandillas, si procede.
  • Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala, si procede.
  • Disponer de camas de baja altura para cuando se precise.

 

Diagnóstico NANDA:

Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo r/c abuso de alcohol y habilidades de afrontamiento inadecuadas.

Objetivos NOC:

Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas. 1407.

Superación de problemas. 1302.

Ejecución del rol. 1501.

Intervenciones NIC y Actividades:

Prevención del consumo de sustancias nocivas. 4500.

  • Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés, si procede.
  • Preparar al paciente para sucesos difíciles o dolorosos.
  • Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante.
  • Disminuir el aislamiento social siempre que sea posible.
  • Apoyar las medidas de regulación de venta y distribución de alcohol a menores.
  • Presionar para conseguir el aumento de la edad en la prohibición del consumo de bebidas alcohólicas.

 

Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas. 4510.

  • Establecer una relación terapéutica con el paciente.
  • Identificar los factores (genéticos, distrés psicológico y estrés) que contribuyan a la dependencia de sustancias químicas.
  • Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.
  • Ayudar al paciente/familia para identificar el uso de la negación como forma de evitar la confrontación con el problema.
  • Ayudar a los miembros de la familia a reconocer que la dependencia de sustancias químicas es una enfermedad familiar.

 

Estimulación de la integridad familiar. 7100.

  • Escuchar a los miembros de la familia.
  • Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.
  • Determinar la comprensión familiar sobre las causas de la enfermedad, si es el caso.
  • Averiguar el grado de culpabilidad que pueda sentir la familia.
  • Ayudar a la familia a resolver los sentimientos de culpa.
  • Determinar las relaciones familiares típicas.
  • Comprobar las relaciones familiares actuales.
  • Identificar los mecanismos típicos de la familia para enfrentarse a situaciones problemáticas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Masood B, Lepping P, Romanov D, Poole R. Treatment of Alcohol-Induced Psychotic Disorder (Alcoholic Hallucinosis)-A Systematic Review. Alcohol Alcohol. 1 de mayo de 2018;53(3):259-67. Ç
  3. Mercadé Cerdá JM, Toledo Argani M, Mauri Llerda JA, López González FJ, Salas Puig X, Sancho Rieger J. Guía oficial de la Sociedad Española de Neurología de práctica clínica en epilepsia. Neurología. 1 de marzo de 2016;31(2):121-9.
  4. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2015-2017. Madrid, Elsevier. 2015.
  5. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
  6. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.

 

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