Plan de cuidados en un paciente con accidente cerebrovascular.

1 septiembre 2022

AUTORES

  1. Teresa Larriba Llamas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Cristina Benito Bustamante. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Miriam Maza Peón. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Miriam Gasca Bestuer. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. Zaragoza.
  6. Isaac Peón Sánchez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Ruiseñores. Zaragoza.

 

RESUMEN

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Un accidente cerebrovascular se presenta cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, causando un sangrado dentro de la cabeza. El accidente cerebrovascular isquémico ha sido categorizado como la principal causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de discapacidad grave a largo plazo, que afecta en su mayoría a personas de edad avanzada, el ictus es considerado una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial, su evaluación, diagnóstico y tratamiento adecuado es primordial para evitar secuelas neurológicas.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, causas, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

A stroke happens when blood flow to part of the brain stops. If blood flow stops for more than a few seconds, the brain cannot receive nutrients and oxygen. Brain cells can die, causing permanent damage. A stroke occurs when a blood vessel in the brain ruptures, causing bleeding inside the head. Ischemic stroke has been categorized as the leading cause of death worldwide and the leading cause of severe long-term disability, which mostly affects the elderly, stroke is considered one of the leading causes of death and disability worldwide, its evaluation, diagnosis and adequate treatment is essential to avoid neurological sequelae.

 

KEYWORDS

Stroke, causes, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

Un accidente cerebrovascular (ACV) sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina «ataque cerebral». Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente. Un accidente cerebrovascular se presenta cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, causando un sangrado dentro de la cabeza 1.

Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico 1.

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras: Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha. Esto se denomina accidente cerebrovascular trombótico; Un coágulo se puede desprender de otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o de alguna parte en el cuerpo, y trasladarse hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser causados por una sustancia pegajosa llamada placa que puede taponar las arterias 1.

El accidente cerebrovascular isquémico ha sido categorizado como la principal causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de discapacidad grave a largo plazo, que afecta en su mayoría a personas de edad avanzada, el ictus es considerado una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial, su evaluación, diagnóstico y tratamiento adecuado es primordial para evitar secuelas neurológicas 2.

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. Estos defectos pueden incluir: aneurismas, malformaciones arteriovenosas y angiopatía cerebral amiloide. Un accidente cerebrovascular isquémico puede presentar sangrado y convertirse en un accidente cerebrovascular hemorrágico 1.

La presión arterial alta es el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares. Otros factores de riesgo importantes son: frecuencia cardiaca irregular, diabetes, ser hombre, antecedentes familiares, colesterol alto, aumento de la edad >55 años, obesidad, entre otros 1.

Es fundamental brindar una atención enfermera eficiente y eficaz a pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares, mediante la intervención de un equipo multidisciplinario. Estas acciones ayudarán a proporcionar una atención adecuada, oportuna y adaptada a las necesidades individuales de cada paciente 2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años, encamado tras sufrir un accidente cerebrovascular. Vive en una residencia de ancianos. Presenta hemiplejia en el lado izquierdo del cuerpo por ACV previo, además presenta una úlcera por presión a nivel del sacro. Impresiona el empeoramiento del estado general en la última visita de la enfermera a la residencia y presenta síntomas de depresión y deterioro cutáneo.

DATOS PERSONALES:

Sexo: Varón.

Edad: 89 años.

Estado civil: Casado, su mujer de 86 años vive en su casa, pero es dependiente y necesita ayuda a domicilio.

Vive: En la residencia desde que tuvo el ACV.

Hijos: Tres hijos, dos viven en Madrid y otro en Zaragoza.

 

HISTORIA CLÍNICA:

Accidente cerebrovascular hace 3 meses, desde entonces presenta una pérdida de movilidad de sus extremidades izquierdas. Presencia de escara a partir de la primera semana de hospitalización. Antes del ACV se desplazaba con la ayuda de un andador. Polimedicado.

Enfermedades actuales: Hemiplejia izquierda por ACV, EPOC, HTA.

Alergias: no conocidas hasta el momento.

EXPLORACIÓN: El paciente está consciente y orientado, muestra coloración de piel roja y piel seca en ciertas partes del cuerpo.

• Temperatura: 36.7 º C.

• Frecuencia cardiaca: 79 pulsaciones por minuto.

• Tensión arterial: 135/83 mmHg.

• Saturación de oxígeno: 98 % con 2 Litros de O2.

• Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones rpm, a veces inspirando profundamente. Necesita Bomba de Oxígeno con 2 Litros las 24 horas del día.

• Peso: 100,5 kg.

• Altura: 1,87 m.

• IMC: 28,60.

• Estado de nutrición: Sobrepeso.

• Espalda: presencia de una úlcera en forma de cavidad de unos 4 cm de diámetro a nivel del sacro y dos escaras en ambas nalgas justo encima del pliegue inter glúteo.

• Movilidad: dificultosa.

• Pies y tobillos: hinchados y colorados.

 

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 3

Se utiliza el modelo de Virginia Henderson, que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas. La información requerida es gracias a la entrevista y a la exploración física del paciente.

1. RESPIRAR NORMALMENTE.

Necesita 2 litros de oxígeno durante las 24 horas del día manteniendo así buenas saturaciones.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Régimen alimentario normal, come solo, para algunos alimentos precisa ayuda. La alimentación es adecuada, salvo que a veces se consume en exceso. Las comidas son las que aporta la residencia, son equilibradas.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

El paciente tiene una sonda vesical, ya que es incontinente. Orina regularmente y la orina es normal. No presenta ningún problema a la hora del cambio de sonda, que se hace regularmente, no tiene molestias en este aspecto. Defeca con frecuencia. Las heces son blandas. Tiene una úlcera en el sacro, con forma cavernosa y como permanece echado la gran mayoría del día y es incontinente las heces se introducen en la misma a pesar del apósito lo que complica su curación.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Nivel de movilidad muy limitado. Presenta incapacidad de efectuar de manera autónoma cambios de posición. También es incapaz de levantarse en el paso de la cama a la silla y viceversa para evitar resbalar. Se resbala con frecuencia en su cama o en su silla de ruedas, lo que produce fricción y heridas debido a roces o mala circulación en ciertas zonas del cuerpo.

5. DORMIR Y DESCANSAR.

En general no presenta problemas para dormir. Toma medicación si lo precisa cuando es necesario.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Escoge él la ropa que desea ponerse, con la ayuda de la auxiliar de enfermería que se ocupa de él por la mañana. Sin embargo, es completamente dependiente a la hora de quitarse y ponérsela. El cambio se efectúa en la cama.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, MEDIANTE EL USO DE PRENDAS ADECUADAS Y MODIFICANDO LAS CONDICIONES AMBIENTALES.

Afebril.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Completamente dependiente a la hora de mantener su higiene corporal y la integridad de la piel. Las auxiliares de enfermería le lavan todas las mañanas y una vez a la semana le duchan. Tiene pañal las 24 horas y se le cambia siempre que sea necesario. Se le hidrata la piel con crema hidratante.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES.

Procura tener todo el cuidado que puede en la medida de sus posibilidades. Tiene dos barreras en su cama y un colchón antiescaras de aire para la prevención y el tratamiento de escaras. Posee un sillón cómodo y seguro que utiliza diariamente.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

Es consciente de su estado y le deprime, se comunica correctamente pero poco, a veces con sollozos provocados por la depresión. Expresa sus necesidades sin problema y sus temores también.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES.

Es creyente pero no practicante.

12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.

Ocupa su tiempo libre viendo la televisión en su cuarto, leyendo revistas, haciendo crucigramas, comiendo y descansando. Muchas veces se aburre.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

De vez en cuando su mujer va a verle con ayuda de algún hijo.

14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

Satisface su curiosidad con las revistas y la televisión.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 3-6

DIAGNÓSTICO 1.

00120: Baja autoestima situacional r/c Disminución de la aceptación consciente m/p síntomas depresivos.

NOC: 1308. Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

[01] Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.

[03] Se adapta a las limitaciones funcionales

NIC: 5270. Apoyo emocional.

ACTIVIDADES:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

NIC: 5230. Mejorar el afrontamiento.

ACTIVIDADES:

  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

NOC: 0121. Desarrollo: adulto mayor.

Indicadores:

[01] Mantiene la función cognitiva.

[28] Se adapta al deterioro funcional.

NIC: 5240. Asesoramiento.

ACTIVIDADES:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.

NIC: 4760. Entrenamiento de la memoria.

ACTIVIDADES:

  • Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede.
  • Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO 2.

00046: Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p interrupción de la superficie de la piel.

NOC: 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

[02] Sensibilidad.

[13] Integridad de la piel.

NIC: 3520. Cuidados de las úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.

NOC: 0401. Estado circulatorio.

Indicadores:

[53] Deterioro cognitivo.

NIC: 840. Cambio de posición.

ACTIVIDADES:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO 3.

00132: Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p postura de evitación del dolor.

NOC: 2010. Estado de comodidad: física.

Indicadores:

[01] Control de síntomas.

[02] Bienestar físico.

NIC: 840. Cambio de posición.

ACTIVIDADES

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda
  • Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

NOC: 3016. Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.

Indicadores:

[01] Dolor controlado.

[03] Control de los efectos secundarios de la medicación.

NIC: 2210. Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

 

CONCLUSIONES

Brindarle al paciente enfermo unos cuidados de enfermería individualizados, de calidad, holísticos y establecer un manejo adecuado de su enfermedad ayudan a la persona a lograr un futuro mejor y le permiten la reintegración del individuo a su vida cotidiana.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Enciclopedia Médica A.D.A.M. [Internet]. Johns Creek (GA): Ebix, Inc., A.D.A.M.; 1997-2020. Accidente cerebro vascular; [actualizado 23 jun. 2020; consulta 30 jun. 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000726.htm#:~:text=Un%20accidente%20cerebrovascular%20sucede%20cuando,lo%20que%20causa%20da%C3%B1o%20permanente.
  2. Sánchez Zurita MA, Chisag Guamán MM, Quinatoa Caba GG, Sandoval Balarezo GM. Actuación de enfermería en el manejo de pacientes con ictus isquémico. SIJIS [Internet]. 9 jun. 2022 [citado 25 jun. 2022]; 3(3): 16-29. Disponible en: https://journals.sapienzaeditorial.com/index.php/SIJIS/article/view/391.
  3. NNNConsult [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/nec.
  4. Herdman T.H, Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2018-2020. NANDA Internacional. Madrid: Elsevier España, 2019.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 6ª ed. Madrid: Elsevier España, 2018.
  6. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman J.M, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC) 7ª ed. Madrid: Elsevier España, 2018.

 

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