Plan de cuidados enfermeros en neurocirugía. Caso clínico espondilolistesis

AUTORES

1. Cristina Gracia Iñiguez. Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Andrea Mainar Crespo. Servicio Quirófano de Maternidad en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Irene Mahía Moros. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Lara Lacasta Puyuelo. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
5. Laura Sangüesa Ortin. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Laura Pina Valeg. Servicio UCI Post-cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

El dolor de espalda puede llegar a ser incapacitante, son muchos los que llegan a urgencias con dolor de columna o cólicos lumbares. Muchas de estas molestias son causadas por malas posturas en el trabajo o durante el día a día, sobrepeso y/o ausencia de ejercicio físico.

Se presenta en este caso clínico a una persona que se le diagnostica espondilolistesis y que es ingresada en la planta de neurocirugía tras operarse. No tuvo complicaciones y se recuperó en 5 días siguiendo el plan de cuidados descrito.

PALABRAS CLAVE¹

Espondilolistesis, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Back pain can become disabling, many people come to the emergency room with spinal pain or lumbar cramps. Many of these discomforts are caused by bad posture at work or during everyday life, overweight and/or lack of physical exercise.

This clinical case presents a person diagnosed with spondylolisthesis who was admitted to the neurosurgery ward after undergoing surgery. She had no complications and recovered in 5 days following the care plan described.

KEY WORDS

Spondylolisthesis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La espondilolistesis² es el desplazamiento de una vértebra con respecto a otra y se clasifica hasta 5 grados (Grado I para grado bajo, Grado 5 para grado alto o espondilolistesis) dependiendo del grado de deslizamiento.

Cuando el desplazamiento de la vértebra se produce hacia adelante se denomina anterolistesis y hacia posterior, retrolistesis. Si se desliza demasiado, el hueso puede atrapar la médula o los nervios.

Puede ser inestable y causar estenosis de canal y/o lumbalgia con los movimientos o la bipedestación.

Se produce con mayor frecuencia en segmentos lumbares, sobre todo en los últimos (L4-L5-S1). Aunque también puede producirse a nivel cervical.

Se puede diagnosticar con una radiografía simple lumbar, aunque suele complementarse con radiografías funcionales o dinámicas y resonancia magnética (RM), TC o scanner.

El primer tipo de tratamiento se basa en medicamentos y ejercicios diseñados para fortalecer los músculos de la espalda. En el caso de que el dolor sea insoportable, refractario a tratamiento médico y/o ya haya provocado un déficit motor, se establecerá la indicación quirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una persona de 75 años por dolor lumbar bilateral irradiado a MMII, se le diagnostica espondilolistesis de L-4 y 5 de grado I causado por una fractura de la L-5. Sube a planta de neurocirugía tras ser operada.

La paciente estuvo ingresada 5 días en los que mejoró mucho y rápidamente. Los primeros días refería tener bastante dolor que era controlado con la analgesia pautada, comenzó siendo intravenosa los primeros días, pero posteriormente como toleraba la analgesia oral se le daba por esta vía.

Llegó a planta sin sonda vesical, fue retirada en la URPA por petición de la paciente y en planta hizo micción espontánea en cuña en cuanto llegó con orina normal. En la URPA también toleró agua, por lo que en planta pudo comer muy bien, comenzó comiendo en la cama hasta que a las 24h de la operación comenzamos a levantarla al sillón. A las 24h empezó a andar por la habitación con nuestra ayuda y luego al 3o día con ayuda de un bastón; para esto nos cercioramos de que la mesilla ni otros obstáculos están en su camino para evitar caídas.

El estreñimiento conseguimos mejorarlo, con ayuda del Movicol que tomaba en el desayuno y en la comida consiguió ir al baño.

En todo momento colabora con nosotras, sobre todo estando encamada ella sola intentaba agarrándose a las barandillas de la cama darse la vuelta hacia los lados para facilitarnos el aseo en cama y el cambio de sábanas.

Las curas de las dos heridas de la espalda fueron sencillas con suero fisiológico, povidona yodada y dos apósitos. Al principio eran apósitos compresivos, pero el segundo día como cicatrizaba muy bien y no manchaba le pusimos apósitos normales. No necesitó drenaje. Como todos los operados de planta usaba medias de compresión por lo que diariamente se las poníamos después del aseo.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Manejo – Percepción de la salud:

Mujer consciente y orientada que necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria. Sin antecedentes familiares ni personales de interés. Muestra interés por su mejoría clínica y nuestras recomendaciones enfermeras. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias. No tiene hábitos tóxicos de interés.

No tiene dificultades para seguir el tratamiento.

Riesgo de caídas, escala Downton al llegar a planta después de la cirugía:

Sin caídas previas, toma Lyrica e hipotensores, con alteraciones visuales, estado mental consciente y orientada, y la deambulación es imposible por lo que el resultado de la escala es 4, tiene un riesgo alto de caídas.

Patrón 2: Nutricional – Metabólico:

Talla: 164 cm. Peso: 84 kg. IMC: 31.23 (obesidad).

Temperatura: 36ºC. Sigue una dieta adecuada, sin suplementos alimenticios, no tiene intolerancias alimenticias.

Escala de Norton:

• Estado físico general: 3 por la operación.
• Incontinencia: 4 (ninguna).
• Estado mental: 4 (alerta).
• Actividad: 1 (encamado).
• Movilidad: 4 (total).
• Valoración: 16, como el resultado es superior a 12, el riesgo de que la persona sufra úlcera por presión es bajo.

 

Tiene una VVP en la flexura del miembro superior izquierdo de 20G. Tiene dos heridas quirúrgicas en la columna vertebral (inferior) con buen aspecto. No tiene sonda vesical. Buen aspecto general, con piel hidratada, sin edemas en los MMII.

Patrón 3: Eliminación:

Eliminación urinaria: diuresis espontánea, orina clara. Sudoración normal.

Eliminación intestinal: última deposición dos días antes de hacer la última valoración. Normalmente es estreñida.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio:

Necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria. Usa bastón. No realiza ningún deporte.

Tensión media: 130/78 mmHg. Frecuencia cardíaca: 84 latidos por minuto. Buena frecuencia respiratoria, sin tos ni expectoración. Saturación normal de oxígeno.

Estado tras la operación débil, sin fuerza para caminar, debe estar en reposo un día. Al día siguiente se levanta al sillón y se le acompaña para ir al baño. Conforme pasan los días mejora en fuerza de las piernas y equilibrio, va caminando mejor con bastón. Buena movilidad.

Sin mutilaciones ni prótesis.

Patrón 5: Sueño – Descanso: No alterado.

Patrón habitual de sueño 8 h, se levanta descansada y con energía. No necesita elementos para dormir.

Patrón 6: Cognitivo – Perceptual: No alterado.

La mujer se encuentra consciente y orientada en persona, tiempo y espacio; sin dificultad para comunicarse.

Sin deterioro cognitivo, usa gafas. Escala de Glasgow: 15 puntos, lo que significa que está consciente.

Dolor agudo de espalda, escala Eva: 3 que va disminuyendo a los días, tras el tercer día no necesita calmantes con un Eva de 0. Tuvo buen control del dolor con la analgesia pautada vía IV.

Conoce el motivo de su ingreso y precisa de información específica (educación sanitaria).

Su idioma de comunicación es el español.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto: No alterado.

Tranquila, no está deprimida. Es colaborativa, cuando estaba encamada ayudaba en la movilización para su lavado. Pide la cuña y es muy agradecida.

Patrón 8: Rol – Relaciones: No alterado.

Está casada, tiene dos hijas que la cuidan mucho, habla mucho con su familia por teléfono.

Registro de riesgo social 0: actualmente no presenta riesgo.

Patrón 9: Sexualidad: No alterado. Nunca ha presentado ningún problema.

Patrón 10: Adaptación – Tolerancia al estrés: No alterado. Está tranquila.

Patrón 11: Valores – Creencias: No alterado. Es cristiana, no tiene ningún conflicto ético respecto a su hospitalización y tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

1. [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c herida quirúrgica y vía venosa periférica m/p la cicatriz de la cirugía y la vía del miembro superior izquierdo:

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

• NOC:
  • Curación de la herida: por primerea intención [1102]
  • Hidratación [0602]
  • Movilidad [0208]
• NIC:
  • Cuidados de las heridas [3660]
  • Protección contra las infecciones [6550]
  • Vigilancia de la piel [3590]
  • Cuidados del sitio de incisión [3440]
  • Inmovilización [0910]
• Actividades a realizar:
  • Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
  • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

 

2. [00086] Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c cirugía de columna m/p dificultad para mover miembros inferiores:

Definición: Susceptible de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad, que puede comprometer la salud.

• NOC:
  • Estado neurológico: función sensitiva/motora medular [0914]
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas [0204]
• NIC:
  • Cambio de posición: neurológico [0844]
  • Monitorización de las extremidades inferiores [3480]
  • Prevención de úlceras por presión [3540]
• Actividades a realizar:
  • Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
  • Mantener la alineación corporal correcta.
  • Colocar con el cuello y la cabeza alineados.
  • Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
  • Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
  • Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con mecanismos de ayuda o no andar/utilizar silla de ruedas).
  • Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

 

3. [00303] Riesgo de caídas r/c dificultad de la marcha por edad y operación m/p no poder levantarse de la cama ni mantener bien el equilibrio.

Definición: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

• NOC:
  • Caídas [1912]
  • Ambular [0200]
• NIC:
  • Manejo ambiental: seguridad [6486]
  • Prevención de caídas [6490]
• Actividades a realizar:
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  • Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
  • Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
  • Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
  • Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
  • Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
  • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
  • Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa.
  • Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
  • Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.

 

4. [00088] Deterioro de la ambulación: r/c disminución de la fuerza en miembros inferiores y dolor m/p malestar del paciente.

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

• NOC:
  • Movilidad [0208]
  • Marcha [0222]
  • Conducta de prevención de caídas [1909]
  • Conocimiento: prevención de caídas [1828]
  • Equilibrio [0202]
  • Nivel del dolor [2102]
• NIC:
  • Terapia de ejercicios: ambulación [221]
  • Fomentar la mecánica corporal [140]
  • Monitorización de las extremidades inferiores [3480]
  • Enseñanza: ejercicio prescrito [5612]
• Actividades a realizar:
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
  • Animar al paciente a que esté «levantado según le apetezca», si es apropiado.
  • Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
  • Instruir al paciente sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
  • Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.
  • Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
  • Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).
  • Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
  • Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.

 

5. [00132] Dolor agudo: r/c espondolistesis m/p las expresiones de la persona.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

• NOC:
  • Control del dolor [1605]
  • Movilidad [0208]
  • Conocimiento: manejo del dolor [1843]
• NIC:
  • Administración de analgésicos [2210]
  • Manejo ambiental: confort [6482]
  • Apoyo emocional [5270]
  • Cambio de posición [840]
  • Fomento del ejercicio [200]
• Actividades a realizar:
  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.
  • Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.

 

6. [00015] Riesgo de estreñimiento: r/c cambios en el entorno m/p dificultad para realizar deposición.

Definición: Susceptible de una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

• NOC:
  • Eliminación intestinal [0501]
• NIC:
  • Manejo del estreñimiento/ impactación fecal [450]
  • Prescribir medicación [2390]
• Actividades a realizar:
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación.

 

7. [00108] Déficit de autocuidado en el baño: r/c incapacidad para moverse y mantener el equilibrio en el baño tras la operación m/p la situación de la persona.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

• NOC:
  • Autocuidados: baño [0301]
  • Autocuidados: higiene [0305]
  • Atención al lado afectado [0918]
• NIC:
  • Ayuda con el autocuidado: baño/higiene [1801]
  • Enseñanza: individual [5606]
  • Ayuda con el autocuidado [1800]
• Actividades a realizar:
  • Considerar la edad del paciente al fomentar las de autocuidado.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.

 

8. [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica: r/c procedimientos invasivos m/p la herida quirúrgica en la espalda.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

• NOC⁴:
  • Conocimiento: control de la infección [1842]
  • Control del riesgo: proceso infeccioso [1924]
• NIC:
  • Protección contra las infecciones [6550]
• Actividades a realizar:
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

CONCLUSIONES

La causa más común de la espondilolistesis es una anomalía genética que causa el desgaste anormal del cartílago y los huesos, pero eso no significa que la ergonomía no tenga importancia. Las posiciones forzadas, los esfuerzos o traumatismos repetitivos pueden favorecer las afecciones de la espalda.

Para prevenir estos casos lo mejor es concienciar a los trabajadores y estudiantes para tener un mejor entorno en el puesto de trabajo y de estudio; además es importante el descanso y el ejercicio físico así como los estiramientos para evitar lesiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2017. Sao Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS. 2017 [actualizado 2017 May 18; citado 10 Abr 2024]. Disponible en: http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm
2. Rodrigo V. Espondilolistesis. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. [citado 10 Abr 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/espondilolistesis
3. Sistema de Acceso Inmediato a la Información: SAII [Internet]. [citado 10 Abr 2024]. Disponible en: https://saii.com.mx/1/nnn.php
4. Méndez A et al. Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en un paciente con prótesis vascular infectada. RSI [Internet]. 2021 [citado 10 Abr 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/caso-clinico-plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-un-paciente-con-protesis-endovascular-infectada/