Resección de íleon por necrosis y riesgo de complicaciones quirúrgicas: plan de cuidados

 

AUTORES

1. Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.

 

RESUMEN

Se trata de un paciente varón de 86 años que ingresa en planta de cirugía general por dolor en flanco izquierdo irradiado desde mesogastrio y distensión abdominal, el cual ha realizado varios vómitos tras la última ingesta y que, tras varias pruebas de imagen, se visualiza neumatosis en zona derecha de las asas del íleon. Al no encontrar mejoría con tratamiento conservador (colocación de sonda nasogástrica y administración de antibióticos), se decide realizar intervención quirúrgica, donde se descubre la presencia de necrosis por isquemia de dicha zona intestinal y se procede a la resección de esta. Al terminar la intervención, se objetiva la pérdida de la pared abdominal y se coloca material protésico, en este caso una malla abdominal. A los días, tras la intervención quirúrgica, se objetiva riesgo de evisceración, por lo que precisa de muchos más días de ingreso hospitalario para verificar el buen estado de la herida quirúrgica y para administrarse diferentes cuidados como compresión continua en zona abdominal mediante el uso de una faja abdominal.

PALABRAS CLAVE

Neumatosis cistoide intestinal, isquemia, necrosis, herida quirúrgica.

ABSTRACT

This is an 86-year-old male patient admitted to the general surgery ward for left flank pain radiating from the mesogastrium and abdominal distension, who had vomited several times after the last meal and who, after several imaging tests, was found to have pneumatosis in the right area of the loops of the ileum. As no improvement was found with conservative treatment (placement of a nasogastric tube and administration of antibiotics), it was decided to perform surgery, where the presence of necrosis due to ischaemia of the intestinal area was discovered and resection was performed. At the end of the operation, loss of the abdominal wall was observed and prosthetic material was placed, in this case an abdominal mesh. A few days after the surgery, a risk of evisceration is observed, requiring many more days of hospitalisation to verify the good condition of the surgical wound and to administer different types of care such as continuous compression of the abdominal area through the use of an abdominal girdle.

KEY WORDS

Pneumatosis cystoides intestinalis, isquemia, necrosis, surgical wound.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO^1-5

La neumatosis intestinal se describe como la presencia anormal de gas en la pared intestinal. Este fenómeno se puede detectar mediante estudios de imagen, como la radiografía abdominal o, más comúnmente, la tomografía computarizada (TC). Aunque la neumatosis en sí no es una enfermedad, es un signo radiológico que puede estar asociado a una amplia gama de condiciones clínicas.

Existen varias causas que pueden llevar a la formación de neumatosis intestinal. Estas incluyen:

• Isquemia intestinal: La causa más grave y potencialmente mortal de neumatosis intestinal. Ocurre cuando el flujo sanguíneo hacia el intestino se ve comprometido, lo que resulta en un daño tisular debido a la falta de oxígeno (hipoxia).
• Infecciones: Algunas infecciones bacterianas pueden producir gas, que se infiltra en la pared intestinal.
• Obstrucción intestinal: La acumulación de gas y presión en el intestino puede llevar a la formación de neumatosis.
• Enfermedades inflamatorias: Condiciones como la enfermedad de Crohn también pueden asociarse con neumatosis.

 

Por otro lado, la isquemia intestinal es una condición en la que el suministro de sangre al intestino se ve reducido o bloqueado, lo que provoca un daño tisular progresivo. Si no se trata, la isquemia puede evolucionar hacia la necrosis intestinal, donde el tejido intestinal muere debido a la falta de oxígeno. La presencia de neumatosis intestinal en estos casos es un signo ominoso, que sugiere un compromiso severo del intestino y un riesgo elevado de necrosis.

Cuando la neumatosis intestinal está asociada con isquemia, es indicativo de una emergencia médica. La isquemia intestinal puede progresar rápidamente hacia la necrosis, lo que puede llevar a perforación intestinal, peritonitis y muerte si no se interviene rápidamente.

Respecto al tratamiento, depende de la causa subyacente. En casos de isquemia intestinal, el tratamiento puede incluir:

• Cirugía: En casos de isquemia severa o necrosis, puede ser necesaria una resección quirúrgica del intestino afectado.
• Antibióticos: Si hay una infección bacteriana subyacente.
• Terapia de oxígeno: En casos específicos, el oxígeno hiperbárico puede ser utilizado para reducir el gas en la pared intestinal.

 

En el caso de nuestro paciente, se colocó en el servicio de urgencias una sonda nasogástrica y se comenzó pauta antibiótica esperando que la situación mejorase con dicho tratamiento conservador, pero no fue posible. El paciente empeoró de forma general y se decidió realizar la intervención quirúrgica de forma urgente ese mismo día. Tras la operación, siguió habiendo complicaciones post-quirúrgicas, presentando riesgo de evisceración. El siguiente plan de cuidados incluye todos esos cuidados administrados tras objetivar dicha complicación quirúrgica.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁶

 

Necesidad de respiración/circulación: Necesidad alterada.

Presenta alteraciones respiratorias, pues es dependiente de oxigenoterapia para mantener una buena saturación de oxígeno. Presenta hábito tabáquico moderado.

Presenta hipertensión arterial, por lo que su tensión habitual es de 150-80 mmHg (suele estar controlada con tratamiento domiciliario).

 

Necesidad de alimentación/hidratación: Necesidad no alterada.

Es completamente independiente, no presenta problemas para alimentarse o hidratarse desde la retirada de la sonda nasogástrica.

 

Necesidad de eliminación: Necesidad no alterada.

Es independiente, no presenta problemas para la eliminación de sustancias de desecho por cualquiera de sus vías.

 

Necesidad de movilización: Necesidad alterada.

Es parcialmente dependiente para realizar tanto actividades de la vida diaria como en el autocuidado.

 

Necesidad de reposo/sueño: Necesidad alterada.

Precisa de medicación para conseguir un buen patrón de sueño.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad alterada.

Necesita ayuda parcial para vestirse y desvestirse diariamente.

 

Necesidad de termorregulación: Necesidad no alterada.

No se encuentran alteraciones en la termorregulación del paciente.

 

Necesidad de higiene corporal: Necesidad alterada.

Dependiente parcial para el baño y mantener higiene corporal.

Presenta pérdida de la integridad de la piel, por la realización de la herida quirúrgica y el riesgo de evisceración del contenido abdominal.

 

Necesidad de seguridad: Necesidad no alterada.

Es totalmente independiente para prevenir peligros.

Nivel de consciencia: Consciente.

Nivel de orientación: Orientado.

No presenta ningún tipo de alergia conocida hasta la fecha.

 

Necesidad de comunicación: Necesidad no alterada.

No presenta ninguna dificultad para la comunicación verbal y para mantener relaciones sociales.

Su cuidadora principal durante la hospitalización será su hija, con la que mantiene una muy buena relación.

 

Necesidad de creencias y valores: Necesidad no valorable, pues no nos parece necesario conocer sus creencias para llevar a cabo un plan de cuidados.

Necesidad de trabajar y realizarse: Necesidad alterada.

Es completamente dependiente para trabajar y realizarse, pues le es complicado ya a su edad.

 

Necesidad de ocio: Necesidad no alterada.

Es plenamente capaz de desarrollar esta necesidad. De hecho, juega con su nieto que le visita en el hospital a las cartas.

 

Necesidad de aprender: Necesidad no alterada.

Es plenamente capaz de desarrollar esta necesidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁷

 

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Perfusión Tisular Ineficaz (intestinal) [00024] r/c oclusión arterial m/p dolor abdominal severo.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

Perfusión Tisular: Abdominal [0402].

• (040206) Pulsos periféricos abdominales.
• (040210) Color de la piel abdominal.

 

Estado Circulatorio [0400].

• (040003) Presión arterial media.
• (040012) Llenado capilar.
• Intervenciones (NIC).

 

Manejo de la Perfusión [4150].

Actividades:

• Monitorear signos vitales, especialmente presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
• Evaluar y documentar el color de la piel abdominal y la temperatura.
• Administrar líquidos intravenosos y medicamentos vasoactivos según indicación médica.
• Posicionar al paciente para optimizar el flujo sanguíneo (ej., posición de Trendelenburg leve si está indicada).
• Monitorear el dolor abdominal y signos de empeoramiento de la isquemia.

 

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Riesgo de Deterioro de la Integridad Tisular [00047] r/c manejo inadecuado de la herida quirúrgica.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

Integridad Tisular: Piel y Membranas Mucosas [1101].

• (110112) Hidratación de la piel.
• (110105) Integridad de la piel.

 

Cicatrización de la Herida: Por Primera Intención [1102].

• (110203) Aproximación de bordes.
• (110204) Ausencia de signos de infección.
• Intervenciones (NIC).

 

Cuidados de las Heridas [3660].

Actividades:

• Inspeccionar la herida quirúrgica regularmente para detectar signos de dehiscencia o evisceración.
• Aplicar apósitos estériles y mantener la herida limpia y seca.
• Educar al paciente sobre signos de complicaciones que deben ser reportados inmediatamente, como la aparición de intestinos a través de la herida.
• Evitar que el paciente realice esfuerzos o movimientos bruscos que puedan comprometer la herida.
• Preparar para la intervención quirúrgica de emergencia en caso de evisceración.

 

Etiqueta diagnóstica (NANDA): Riesgo de Infección [00004] r/c cirugía abdominal reciente.

• Resultados e indicadores (NOC).

 

Control del Riesgo de Infección [1902].

• (190202) Signos y síntomas de infección.
• (190210) Conocimiento: Prevención de infecciones.

 

Estado Inmunológico [0803].

• (080305) Respuesta inflamatoria.
• (080302) Número de leucocitos.
• Intervenciones (NIC).

 

Prevención de Infección [6540].

Actividades:

• Mantener técnica aséptica en todas las intervenciones.
• Monitorear signos de infección, como fiebre, cambios en el recuento de leucocitos y alteraciones en la herida quirúrgica.
• Instruir al paciente y su familia sobre la importancia de la higiene de manos y cuidado adecuado de las heridas.
• Administrar antibióticos profilácticos o terapéuticos según las indicaciones.
• Asegurar que las áreas de acceso intravenoso estén limpias y bien mantenidas, con cambios regulares del apósito según protocolo.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES^8-14

El manejo del paciente en el postoperatorio, especialmente en aquellos que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales, requiere una atención rigurosa y un enfoque preventivo para evitar complicaciones graves. Las complicaciones postquirúrgicas, como la isquemia intestinal, la necrosis, la evisceración y las infecciones, pueden desencadenarse rápidamente y tener consecuencias potencialmente mortales si no se identifican y abordan de manera oportuna.

La importancia de la prevención en el cuidado postoperatorio no puede ser subestimada. La detección temprana de signos de compromiso en la perfusión de los tejidos, como cambios en el color de la piel, pulsos débiles o dolor abdominal intenso, permite a los profesionales de la salud intervenir antes de que se produzcan daños irreversibles. Por ejemplo, la isquemia intestinal, si no se trata a tiempo, puede progresar hacia la necrosis, una condición en la que el tejido intestinal muere debido a la falta de oxígeno, lo que conlleva a un mayor riesgo de perforación intestinal, peritonitis y sepsis. Al monitorear de manera proactiva y regular los signos vitales y los parámetros específicos del paciente, es posible ajustar el tratamiento de manera adecuada y prevenir la progresión de estas complicaciones.

Otro aspecto crítico es la vigilancia y cuidado de las heridas quirúrgicas. La evisceración, que es la salida de los órganos abdominales a través de una herida quirúrgica, es una emergencia médica que puede evitarse con un manejo adecuado de la herida y la prevención de situaciones que incrementen la presión intraabdominal. Las prácticas de enfermería, como la inspección regular de la herida, el uso de apósitos adecuados, y la educación del paciente para evitar esfuerzos que puedan comprometer la integridad de la herida, son medidas clave que pueden prevenir esta complicación devastadora. La prevención es crucial porque, una vez que la evisceración ocurre, se requiere intervención quirúrgica inmediata, y el riesgo de complicaciones adicionales, como la infección, aumenta considerablemente.

El riesgo de infección es otra preocupación importante en el postoperatorio, especialmente en pacientes con heridas abdominales o aquellos que han experimentado complicaciones como la evisceración. Las infecciones postquirúrgicas pueden complicar significativamente el proceso de recuperación y llevar a una sepsis, una condición que puede ser fatal. Mantener técnicas asépticas estrictas, administrar antibióticos profilácticos cuando sea necesario, y educar al paciente y su familia sobre las mejores prácticas de higiene son estrategias esenciales para prevenir la infección. La prevención aquí no solo evita la morbilidad asociada con las infecciones, sino que también reduce la carga del tratamiento prolongado y las estancias hospitalarias extendidas.

La prevención de complicaciones postoperatorias es fundamental para asegurar una recuperación segura y efectiva en los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Adoptar un enfoque preventivo, en lugar de reaccionar ante las complicaciones una vez que están a punto de surgir, es clave para reducir la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes. Los profesionales de la salud deben estar atentos a los signos tempranos de problemas como la isquemia, la dehiscencia de heridas y las infecciones, y actuar de manera inmediata para evitar que estas situaciones evolucionen hacia condiciones más graves.

La vigilancia constante, el manejo adecuado de las heridas y la educación al paciente son pilares esenciales en la prevención de complicaciones quirúrgicas. Al enfocarse en la prevención, los profesionales de la salud pueden mejorar significativamente los resultados clínicos, reducir la necesidad de intervenciones más invasivas y garantizar que los pacientes tengan una recuperación más rápida y con menos complicaciones. En última instancia, prevenir las complicaciones no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que también optimiza el uso de los recursos sanitarios, reduciendo costos y mejorando la eficiencia en la atención médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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