Plan de cuidados enfermeros en paciente que presenta oclusión intestinal y patología neoplásica en las pruebas diagnósticas. Caso clínico

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Verónica Albarañez Moya. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Máster en Urgencias y Críticos.
  2. Ana Laura Abad Olmos. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Patricia Miranda Vázquez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Valentina Stefanoiu. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. María del Pino Sanz Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. María Esther García García. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería basado en un paciente de 74 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal que no remite, cambio en el patrón de eliminación y ausencia de meteorismo. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA-NIC-NOC, específicamente los diagnósticos estreñimiento, dolor crónico, deprivación de sueño y disposición para mejorar los procesos familiares. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Estreñimiento, dolor crónico, terminología normalizada de enfermería, dolor agudo, planes de atención en enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care plan based on a 74-year-old patient who attends the emergency department for abdominal pain which does not improve, a change in bowel movements and the absence of meteorism. During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA-NIC-NOC taxonomy, specifically the diagnoses constipation, chronic pain, sleep deprivation and willingness to improve family processes. Objectives and interventions to be followed during their stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Constipation, chronic pain, standardized nursing terminology, acute pain, nursing care plans, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 74 años que describe dolor abdominal de gran intensidad, localizado en hipocondrio derecho (HCD), refractario a analgesia administrada oral e intravenosa. Refiere historia de meses de evolución de detección de anemia en analítica por su Médico de Atención Primaria (MAP) en septiembre, siendo pautado hierro oral.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este paciente presenta cambios en el hábito deposicional de meses de evolución. Actualmente afebril, niega sensación distérmica no termometrada. No náuseas ni vómitos pero ausencia de emisión de gases y heces de 4-5 días de evolución. No hay otra clínica acompañante.

Antecedentes personales:

  • Diabetes Mellitus de tipo II.
  • Hipotiroidismo.
  • Dislipemia.
  • Sangre Oculta en Heces (SOH) positivo; pendiente colonoscopia.

 

Tratamiento actual en domicilio:

  • Spiraxin 200 mg 4 cada 1 día.
  • Ezetrol 10mg 1.0 cada 24 horas.
  • Eutirox 125mcg 1 cada 1 día.
  • Metamizol magnésico 575 mg 3 cada 1 día.
  • Paracetamol 1.000mg efervescente 2 cada 1 día.
  • Hierro proteinsuccinilato 40 mg 20 viales bebibles 2 cada 1 día.
  • Ibuprofeno 600mg 3 cada 1 día.
  • Esomeprazol 20 mg 1 cada 1 día.
  • Artedil 10 mg 1.0 cada 24 horas.
  • Eutirox 200 mcg 1 cada 1 día.
  • Metformina 1000mg(780mg) 2 cada 1 día.
  • Hidroferol 0,266mg 1.0 cada 30 días.
  • Movicol solución oral 2 cada 1 día.

 

Exploración física a su llegada:

Abdomen distendido, doloroso a la palpación generalizada, aunque de mayor intensidad en flanco derecho. Con defensa a dicho nivel.

Pruebas complementarias:

Laboratorio:

  • AS en Urgencias: PCR 14.67, Creatinina 1.08, BT 0.36, Na 131, K 4.4, FGe 50, Lipasa 12, GGT 16, GOT 13, GPT 11, Leucocitos: 8.300 (71%N) Hb:9.1 VCM:72 Plaquetas:279.000, INR:1.14 Sin alteraciones.

 

Imagen:

  • Rx Abdominal: Dilatación de asas intestinales.
  • Ecografía Abdominal: Hígado de tamaño y contornos dentro de la normalidad con aumento difuso de la ecogenicidad en relación con esteatosis. Quiste simple de 7mm en LHD. Sin evidencia de otras lesiones focales. Vena porta permeable de calibre normal con flujo hepatóptero. Colelitiasis sin signos inflamatorios parietales. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Bazo y porción abordada de páncreas (parte del cuerpo) sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre normal. Riñones de tamaño normal con buena diferenciación corticomedular, sin ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada sin lesiones parietales ni crecimientos endoluminales. Mínima cuantía de líquido libre perihepático. Conclusión: Mínima cuantía de líquido libre perihepático. –Esteatosis hepática.
  • TC addomino-pelvico:
    • TÓRAX: Aisladas ganglios infraclaviculares, paratraqueales derechos y epicárdicos derechas, de hasta 7-8 mm eje corto y aspecto inespecífico. Cardiomegalia. Dilatación del tronco de la arteria pulmonar (33 mm) en contexto de HTP postcapilar. Granuloma calcificado en LSD. Atelectasias subsegmentarias bibasales. Lámina derrame pleural bilateral. Lámina de derrame pericárdico, no significativo. Pequeña hernia de hiato por deslizamiento.
    • ABDOMEN Y PELVIS: Hígado de tamaño y morfología normales, con parénquima esteatósico. Lesiones focales de escasos mm y de apariencia quística en segmentos II subcapsular y VI. Se observa imagen hipodensa en segmentos VI/ VII, lobulada de baja densidad (18 HU) que no modifica su comportamiento en las fases realizadas, que por sus características sugiere posible hemangioma, no pudiendo descartar naturaleza metastásica en este estudio. Colelitiasis. Vías biliares, páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin alteraciones. Riñones de tamaño normal con buena función bilateral y simétrica. Pequeños quistes corticales bilaterales, sin ectasia del sistema excretor. Se observa un engrosamiento parietal circunferencial de aspecto neoplásico en segmento ascendente del colon hasta el ángulo hepático, con una longitud aproximada de 86 mm, no estenosante. Adyacente al segmento tumoral del ángulo esplénico se observan pequeñas estriaciones de la grasa mesentérica, así como pequeños nódulos y ganglios satélites, engrosamiento de la fascia lateroconal derecha y presencia de líquido libre con trabeculación de la grasa peritoneal en gotiera parietocólica derecha que sugiere signos de sobreinfección. Escasa cantidad de líquido libre en fosa ilíaca derecha, Douglas y en raíz del mesenterio.
    • MARCO ÓSEO: Incipiente cambios degenerativos osteoarticulares. No se delimitan alteraciones en la densidad ósea sospechosas de metástasis.

 

Conclusión:

  • Neoplasia de colon ascendente no estenosante, con una longitud aproximada de 86 mm hasta el ángulo hepático del colon, con afectación locorregional de la grasa mesentérica (hallazgos de sobreinfección).
  • Imagen hipodensa bilobulada en segmentos hepáticos VI/VII, que por sus características sugiere posible hemangioma como primera posibilidad, no pudiendo descartar naturaleza metastásica.
  • No se observan otras lesiones que sugieran metástasis a distancia.

 

Juicio clínico:

Tras el análisis de todas las pruebas diagnósticas se llegan a los diagnósticos de peritonitis purulenta, neoplasia de colon ascendente locorregionalmente avanzada y oclusión intestinal.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON1-3

  1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:
    1. Independiente.
  2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
    1. Independiente.
  3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
    1. Dolor abdominal intenso (HCD) de mal control analgésico.
    2. Los cambios en el hábito deposicional: estreñimiento (últimos meses).
    3. Ausencia de meteorismo.
    4. Presenta oclusión intestinal.
  4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:
    1. Independiente.
  5. NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:
    1. Sensación de descanso no reconfortante debido a la sensación de plenitud constante y el dolor asociado.
  6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
    1. Bien vestida.
    2. No precisa ayuda, independiente.
  7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:
    1. Afebril.
  8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
    1. Piel intacta, buena higiene.
  9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:
    1. Acude acompañada de 2 familiares, buen soporte familiar.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
    1. No valorable.
  11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:
    1. No valorable
  12. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:
    1. No valorable.
  13. NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    1. No valorable.
  14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE
    1. No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FOCALIZADO EN EL PROBLEMA:

Estreñimiento (00011) relacionado con confusión mental y factores mecánicos, manifestado por masa palpable, sensación de plenitud, disminución de los sonidos intestinales.

NOC:

  • Eliminación intestinal (0501).
  • Función gastrointestinal (1015).

 

NIC:

  • Control intestinal (0430).
  • Manejo de la impactación fecal (0450).

 

Dolor crónico (00113) relacionado con oclusión intestinal, manifestado por irritación, conducta de defensa e informes verbales de dolor.

NOC:

  • Control del dolor 1606.

 

NIC:

  • Manejo del dolor: crónico 1415.
  • Administración de analgésicos 2210.
  • Enseñanza: proceso de enfermedad 5602

 

Deprivación de sueño (00096) relacionado con malestar físico prolongado, manifestado por malestar, irritabilidad y molestias.

NOC:

  • Descanso (0003).

 

NIC:

  • Manejo ambiental: confort (6482).
  • Mejorar el sueño (1850).

 

Disposición para mejorar los procesos familiares (00159) manifestado por un adecuado funcionamiento familiar.

NOC:

  • Apoyo familiar durante el tratamiento (2609).

 

NIC:

  • Mantenimiento de procesos familiares (7130).
  • Fomentar la implicación familiar (7110).

 

EVOLUCIÓN

Se interviene quirúrgicamente bajo anestesia general, de forma urgente, el 13/01/2024. Se accede mediante laparotomía media supra-infraumbilical a caballo del ombligo evidenciándose Peritonitis purulenta difusa. Oclusión intestinal secundaria a neoplasia de colon ascendente locorregionalmente avanzada hacia retroperitoneo. Lesión subcentimétricas sólidas en superficie hepática bilobar, no identificadas en TC. Se realiza: HEMICOLECTOMÍA DERECHA Y ANASTOMOSIS ILEO-CÓLICA

  • Laparotomía media supra-infraumbilical a caballo del ombligo.
  • Identificación de hallazgos descritos. Se envía muestra de líquido peritoneal a Microbiología.
  • Se realiza hemicolectomía derecha respetando vasos cólicos medios incluyendo 15 cm de íleon terminal con laboriosa disección de parietocólico derecho y retroperitoneal por infiltración locorregional así como importante componente inflamatorio y edematización a nivel duodenal por lo que tras liberación minuciosa se decide dejar pastilla de tejido fibroso en rodilla duodenal con el objetivo de apertura yatrogénica del mismo, sin poderse descartar afectación inflamatoria vs tumoral (se envía tejido más próximo accesible con seguridad a Anatomía Patológica).
  • Anastomosis ileo-cólica L-L isoperistáltica mecánica con cierre de ojal con monocryl 4/0. Brecha mesentérica con vicryl 2/0.
  • Lavados abundantes. Revisión, hemostasia correcta. Blake 19 en parietocólico derecho perianastomótico.
  • Cierre: Laparotomía media PDS loop (x2). Piel agrafes. Sin complicaciones postoperatorias inmediatas.

 

Evolución postoperatoria satisfactoria, encontrándose en el momento del alta estable hemodinámicamente, afebril, dolor controlado con analgesia habitual, con buen aspecto de la herida

quirúrgica, adecuada tolerancia por vía oral, ritmo intestinal y diuresis dentro de la normalidad postoperatoria.

Retomará las medicaciones previas al ingreso a las dosis habituales, siendo el responsable de estas, así como de sus patologías habituales, su MAP y resto de especialistas que le tratan.

  • Analgesia, si precisa por dolor: Paracetamol (1 comprimido v.o) cada 8 horas alternando cada 4 horas, con Nolotil (1 comprimido v.o), mientras persistan las molestias.
  • Enoxaparina Clexane 40 UI sc cada 24 horas durante 24 días, y suspender

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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