Plan de cuidados estandarizado para cuidadores informales de pacientes con la enfermedad de Alzheimer desde atención primaria.

AUTORES

1. Sara Castells Escartí. Enfermera de Atención Primaria.
2. Silvia Gascón Martín. Enfermera del Centro de Salud Casetas.
3. Andrea Pomar Clavel. Enfermera del Centro de Salud de Santa Isabel.
4. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera del Centro de Salud de Casetas.
5. María Agreda Fortuño. Enfermera del Centro de Salud de Casetas.
6. Laura Alquézar Serrano. Enfermera de Atención Primaria.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Debido al carácter crónico de la enfermedad de Alzheimer y al deterioro cognitivo y conductual que esta produce, aparece la imposibilidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, aumentando la demanda de atención y cuidados. Esta tarea recae habitualmente sobre un familiar, convirtiéndose en el cuidador principal, haciendo que puedan sufrir consecuencias negativas que condicionan su salud y calidad de vida.

OBJETIVOS: Prevenir la aparición de sobrecarga de los cuidadores principales de pacientes con Enfermedad de Alzheimer, y actuar en su caso desde Atención Primaria.

METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión bibliográfica y se ha diseñado un Plan de Cuidados Estandarizado dirigido al cuidador principal del paciente con Alzheimer siguiendo el Proceso Enfermero e incorporando los lenguajes NANDA, NIC, NOC.

DESARROLLO: Se han identificado los principales problemas de salud en cuidadores informales de personas con enfermedad de Alzheimer y las actuaciones recomendables desde Enfermería de Atención Primaria. Para la realización del Plan de Cuidados Estandarizados se siguen las etapas del Proceso Enfermero. Para la valoración sistemática se recurre a escalas de valoración y al modelo de Virginia Henderson y para los diagnósticos, criterios de resultados e intervenciones se utiliza la taxonomía estandarizada.

CONCLUSIONES: Es posible la creación de un Plan de Cuidados Estandarizado para prevenir o mejorar la sobrecarga en los cuidadores, mejorando así su calidad de vida. Esta herramienta permite optimizar la práctica asistencial de la enfermería desde Atención Primaria.

PALABRAS CLAVE

Cuidados, enfermería, proceso enfermero, cuidador principal, sobrecarga, Alzheimer, atención primaria.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Due to Alzheimer’s chronic character and to the cognitive and behavioral deterioration that it produces, it seems impossible to carry on everyday life activities, increasing the demand of attention and care. This job usually falls on a family member, who becomes the main caregiver, and it possibly ends up having negative consequences that condition his/her health and quality of life.

OBJECTIVES: To prevent creating an overload for the main Alzheimer’s patient’s caregivers and to act, if needed, from Primary Care. METHODOLOGY: A bibliographic revision has been done and a Standardized Care Plan has been designed for Alzheimer’s patient’s main caregivers, following the Nurse Process and incorporating NANDA, NIC, NOC languages.

DEVELOPMENT: The main health problems in the informal caregivers to people with Alzheimer have been identified and the recommended actions from the Primary Nursing Care. For the performance of the Standardized Care Plan we follow the steps of the Nurse Process. For the systematic evaluation we follow the tier evaluation and Virginia Henderson’s model and for the diagnosis, result criteria and intervention we use standardized taxonomy.

CONCLUSIONS: It is possible the creation of a Standardized Care Plan to prevent or improve the overload of the caregivers, improving their quality of life. This tool allows us to optimize the nursing’s assisting practice from Primary Care.

KEY WORDS

Care, nursing, nursing process, main caregiver, overload, Alzheimer, primary care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad degenerativa cerebral de etiología desconocida, en la que se produce: pérdida de neuronas, acumulación de una proteína anormal (mieloide) y aparición de lesiones características (placas seniles y ovillos neurofibrilares)¹. Su inicio, generalmente, es insidioso, y presenta una evolución progresiva, permanente e irreversible. El síntoma principal es la pérdida paulatina de memoria, deterioro del lenguaje y el aprendizaje junto con alteraciones conductuales². A estos trastornos se suman otras manifestaciones como alteraciones psicopatológicas y trastornos del sueño y tiene como consecuencia un desproporcionado impacto en la capacidad de vivir independientemente³.

Suele iniciarse entre los 60 y 70 años de edad, los afectados en España se estiman alrededor de 400.000 personas (una de cada 8 familias) y más de 18 millones en el mundo, sin tener en cuenta que más del 60% de los pacientes no están diagnosticados. Se estima que para el año 2050 entre 22 y 23 millones de personas padecerán esta enfermedad^4,5. En nuestro país, la demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y aumenta la demanda de atención debido al deterioro cognitivo y funcional de sus portadores ⁶. Esta tarea de atención recae habitualmente sobre uno de los miembros de la familia (mayoritariamente hijas/os 60%; o cónyuges 31%, siendo el 73% mujeres) y hace que deban responsabilizarse de su cuidado y atención diarios durante todo el proceso de la enfermedad^7,8. Es aquí donde aparece la figura del cuidador principal, que se define como aquella persona procedente del sistema de apoyo informal del enfermo, bien sea familiar o amigo y que comprende las siguientes características: asumir la responsabilidad de las tareas de cuidado integro; ayudar a desenvolverse en las actividades de la vida diaria; resolver situaciones conflictivas como episodios de agitación, caídas y problemas derivados de alteraciones conductuales, sin recibir remuneración económica^4,9.

Estas acciones conllevan a que los cuidadores puedan desarrollar en un futuro alteraciones que influyen en su calidad de vida, produciéndoles problemas físicos, psíquicos, sociales y financieros, tales como estrés, ansiedad, irritabilidad, frustración, tristeza, soledad, depresión, cansancio, cefaleas, repercusiones laborales, (absentismo y menos rendimiento en el trabajo,) crisis personales debidas a la larga evolución de la patología en el paciente, una reducción de la vida social y un sentimiento de carga que da lugar a lo que se denomina sobrecarga del cuidador^10-13. El conjunto de consecuencias negativas que genera el cuidar se etiqueta bajo el nombre “síndrome del cuidador” y puede tener consecuencias nefastas, como el abandono del paciente, de su propio cuidado, el uso y abuso de psicofármacos, el consumo de drogas o la recurrencia en hábitos que se habían abandonado (tabaco, alcohol…), la aparición de síndrome depresivo e incluso problemas físicos y psíquicos que pueden inducir al suicidio^4,9.

Sin embargo, a pesar de todo lo citado anteriormente, algunos cuidadores reportan esta experiencia como positiva. Disfrutar del rol, satisfacción al cuidar, bienestar y sentimientos de amor y cariño son algunos de los aspectos positivos expresados por algunos cuidadores. Esta percepción puede estar influenciada por la cultura ^{2, 14}. Numerosos artículos evidencian que los cuidadores principales que no reciben apoyo tienen más probabilidades de experimentar el “síndrome del cuidador” que aquellos que sí lo reciben^15,16, ya que las orientaciones de los profesionales de la salud ayudan a encaminar estrategias para la mejora y el mantenimiento del equilibrio biopsicosocial tanto del enfermo como de su cuidador mejorando así su calidad de vida^17-19. Por lo tanto, podemos decir que debido a la labor que realiza el cuidador (siendo la persona que carga con los efectos negativos de los cuidados del enfermo de Alzheimer) y teniendo en cuenta que la EA es un problema que actualmente va en aumento, tenemos razones suficientes para indicar que enfermería tiene un papel muy importante en la mejora del bienestar físico, psíquico, social y espiritual del cuidador informal, no solo desde la práctica clínica y comunitaria, sino desde los roles en educación investigación y política pública. Siendo el objeto de enfermería proporcionar a las personas los cuidados para la salud según sus necesidades, se puede lograr que el cuidador se sienta bien, y por lo tanto, también lo estará el paciente con EA a su cuidado^13,20,21.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Prevenir la aparición de sobrecarga del cuidador principal de pacientes con la enfermedad de Alzheimer (EA) y actuar en caso de que ésta se presente, desde Atención Primaria.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Realizar una actualización sobre el tema de la sobrecarga de los cuidadores de pacientes con EA y de los principales problemas de salud que suelen aparecer en estas personas y que condicionan su calidad de vida, así como las actuaciones recomendables desde Enfermería de Atención Primaria.
• Elaborar un Plan de Cuidados Estandarizado dirigido a los cuidadores principales de pacientes con la enfermedad de Alzheimer (EA) para su realización desde enfermería de Atención Primaria, como herramienta actualizada para las y los profesionales de Enfermería, aplicable en la práctica asistencial.

METODOLOGÍA

Se ha realizado un Plan de Cuidados estandarizado dirigido al cuidador principal del paciente con Alzheimer, siguiendo la metodología enfermera. Para ello, se ha formalizado la búsqueda de las necesidades más importantes en este tipo de cuidadores basándonos en el modelo de Virginia Henderson y como instrumento diagnóstico se ha utilizado la taxonomía de diagnósticos enfermeros NANDA²² junto con la clasificación y resultados de Enfermería NOC²³ y la clasificación de intervenciones de Enfermería NIC²⁴. En primer lugar, se ha realizado una valoración de los principales problemas que aparecen en la población diana, para después seleccionar los diagnósticos de enfermería que más se asemejan en estos cuidadores. Posteriormente se han elegido los resultados que esperamos conseguir junto con las consiguientes intervenciones de enfermería para que éstos se cumplan. Finalmente se han desarrollado una serie de actividades que llevará a cabo el profesional de enfermería junto con el cuidador para poner en práctica el Plan de Cuidados. En la última etapa del PAE, la evaluación, se ofrecen unas recomendaciones sobre aspectos a tener en cuenta para evaluar el progreso del paciente hacia la consecución de los objetivos, donde la enfermera puede valorar la efectividad de las actuaciones de enfermería, estimando además el uso de las redes de apoyo del cuidador, identificando situaciones que requieran derivación a otros profesionales y la necesidad o no de mantener, modificar o finalizar el Plan de Cuidados.

DESARROLLO

A la hora de elaborar el Plan de cuidados estandarizado seguiremos la metodología del proceso enfermero (PE): “método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logo de resultados esperados y consta de las siguientes etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación”²⁵.

VALORACIÓN:

Al realizar un Plan de Cuidados Estandarizado, se consideran de forma generalizada los problemas más frecuentes que se encuentran en los cuidadores principales de estos pacientes, según la bibliografía consultada. Hay que destacar no obstante la importancia de personalizar cada caso en concreto, mediante la comunicación y el estudio de la situación personal del cuidador. Para realizar la valoración seguiremos el modelo de Virginia Henderson, determinando el grado de dependencia-independencia en la satisfacción de las 14 necesidades básicas y utilizaremos tres escalas de valoración: escala de sobrecarga de ZARIT; escala de ansiedad y depresión de GOLDBERT e Índice de sobreesfuerzo del cuidador, para que nos ayuden a la hora de valorar las necesidades que pueden presentar los cuidadores.

DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

A continuación se presentan los diagnósticos de enfermería más comunes para los cuidadores de EA, adquiridos de la taxonomía NANDA, cada uno relacionado con los resultados esperados NOC y las intervenciones NIC junto con las actividades correspondientes. Sobre ellos se planificará y ejecutará la actuación de enfermería, individualizándolos en cada cuidador según sus necesidades.

En la bibliografía consultada^3,4,17,26 se observa que existen casos en los que el cuidador manifiesta dificultades para afrontar las nuevas necesidades de la persona cuidada, cuando la pérdida de autonomía es exigente en aquellas situaciones como el alta reciente o cuando estos cuidados son complejos o se prevé una larga duración de los mismos en el domicilio o existe una falta de descanso del cuidador. Por este motivo, se propone el Diagnóstico de: Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062).

Resultado NOC: Factores estresantes del cuidador familiar (2208).

Indicadores: Para identificar los factores estresantes se valorarán los referidos por el cuidador, la pérdida de tiempo personal y el deterioro de las relaciones familiares Intervenciones.

NIC: Proporcionar apoyo al cuidador principal (7040).

Actividades:

• Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
• Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador.
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
• Promover una red social de cuidadores.
• Actuar en el lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo. Animar al cuidador durante los momentos difíciles del paciente.
• Apoyar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismos.

Continuando con la revisión bibliográfica, existen artículos^4,12,26,27 donde se analiza que los cuidadores refieren una excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción continuada, en situaciones como enfermedad crónica o recursos inadecuados y lo describen expresando sentimientos crecientes de impaciencia o informa sobre el impacto negativo del estrés. Por lo que se plantea incluir el Diagnóstico Estrés por sobrecarga (00177).

Resultado NOC: Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores: Para valorar el afrontamiento de problemas se observan si verbaliza sensación de control, y si refiere disminución del estrés y de los sentimientos negativos.

Intervención NIC: Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

• Determinar esquema sueño/vigilia del paciente.
• Explicar la importancia de un sueño adecuado durante las situaciones de estrés psicosocial.
• Observar/registrar el esquema y número de horas del sueño del paciente.
• Enseñar a controlar pautas de sueño.
• Animar a establecer una rutina a la hora de irse a la cama. Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Disponer siestecitas durante el día, para cumplir con las necesidades de sueño.

En diferentes artículos^12,13,17,26 aparece con frecuencia el hecho de que se produzcan patrones de conducta en el cuidador informal que no concuerdan con las normas, expectativas y contexto en el que se encuentran los cuidadores debido a un modelo del rol inadecuado o preparación inadecuada para el desempeño del rol, manifestándose con ansiedad o motivación inadecuada o conocimientos deficientes o incertidumbre. Es conveniente por tanto, introducir el Diagnóstico de: Desempeño ineficaz del rol (00055).

Resultado NOC: Alteración del estilo de vida del cuidador principal (2203).

Indicadores: Para identificar la alteración del estilo de vida, se valorará las responsabilidades del rol, las interacciones sociales y los trastornos de la dinámica familiar.

Intervenciones NIC: Mediante una escucha activa (4920) conseguir aumentar el afrontamiento (5230) además de potenciar los roles (5370).

Actividades:

• Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
• Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones, utilizando el silencio/escucha.
• Mostrar interés por el cuidador. Ayudar al paciente a identificar la información que más le interesa obtener.
• Presentar al cuidador personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito. Animar a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
• Animar la implicación familiar.
• Ayudar a resolver los problemas de manera constructiva.
• Ayudar a identificar las conductas necesarias para el desarrollo de roles. Ayudar a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles.
• Servir como modelo de rol con nuevas conductas.

Existen referencias^3,11,26 donde se considera que puede existir una amenaza para la persona que proporciona los cuidados el experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de aumentar el contacto con los demás al sentir aislamiento social o falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes. Razón por la que se propone el Diagnóstico: Riesgo de soledad (00054).

Resultado NOC: Modificación psicosocial: Cambio de vida (1305).

Indicadores: Para identificar la modificación Psicosocial se valorarán expresiones de optimismo sobre el futuro, uso de estrategias de superación efectivas, expresiones de apoyo social adecuado y participación en aficiones recreativas.

Intervenciones NIC: Proporcionar apoyo emocional (5270) y terapia de entrenamiento (5360).

Actividades:

• Ayudar a reconocer y expresar sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si procede.
• Incluir al cuidador en la planificación de actividades recreativas.
• Ayudar a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
• Ayudar a obtener los recursos necesarios para la actividad recreativa.
• Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.

Se ha comprobado en numerosos artículos^{10, 26, 28, 29} que con la continuidad de los cuidados y según avanza la enfermedad, los cuidadores pueden adquirir una sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica, junto con un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de peligro. Esto es debido a cambios en el entorno, la situación económica o crisis situacionales que se pueden manifestar mediante expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, insomnio o sentimientos de inadecuación. Por lo que es importante incluir el Diagnóstico de: Ansiedad (00146).

Resultado NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402) así como la obtención de un nivel de ansiedad (1211) adecuado.

Indicadores: Para el autocontrol de la ansiedad, se valorará el mantenimiento de la concentración, refiere ausencia de distorsiones de la percepción sensitiva, de manifestaciones físicas de ansiedad y de conductas de ansiedad y mantiene el desempeño del rol. Respecto a la obtención de un nivel de ansiedad adecuado los indicadores son: inquietud, tensión muscular, y la ansiedad verbalizada.

Intervenciones NIC: Disminución de la ansiedad (5820) y administración de medicación (2300) si es necesario.

Actividades:

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
• Ayudar a identificar las situaciones que precipitan ansiedad, así como realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Ayudar a tomar la medicación, si es necesario.
• Instruir al paciente acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente, así como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones.

EVALUACIÓN

La evaluación dentro del proceso enfermero debe resultar constante para garantizar la prestación de unos cuidados de calidad. Hay que tener en cuenta que la evaluación es un concepto dinámico, por lo que, aunque esta etapa aparece en último lugar, en todo momento se irá valorando la necesidad de cambios relacionados con las necesidades específicas y los resultados esperados en cada caso. Por esa razón, se seguirán una serie de pautas para asegurar que los objetivos se están cumpliendo adecuadamente. Algunas de las pautas llevadas a cabo por enfermería son:

• Identificar los cambios que se han producido mediante las escalas utilizadas en la valoración. Se espera que en aquellas escalas en las que las puntuaciones hayan sido bajas, tras la ejecución del PE se observen aumentadas según los objetivos fijados para cada persona, en el tiempo esperado.
• Valorar la consecución de los resultados esperados según los NOC utilizados, así como la eliminación de aquellos factores relacionados con los diagnósticos elegidos para cada caso, en caso de que puedan ser eliminados o modificados.
• Valorar la pertinencia de incluir nuevas actividades o nuevas etiquetas diagnósticas en función de las actividades del Plan de Cuidados, con el fin de conseguir cada vez mayores niveles de bienestar y calidad de vida para la persona cuidadora. Así tendrá en cuenta situaciones como la recomendación de actividades de ocio, tiempo libre, respiro o contactos con grupos y asociaciones, tal y como la persona cuidadora adquiera mayores niveles de confianza y tenga resueltas las necesidades fundamentales.

CONCLUSIONES

• Es posible la prevención de la aparición de sobrecarga del cuidador principal de pacientes con EA o la mejora de ésta, si se presenta, desde Atención Primaria.
• Se han identificado los principales problemas de salud que suelen aparecer en los cuidadores informales, entre los que destaca la sobrecarga del cuidador, y las actuaciones más recomendables desde Atención Primaria junto con los beneficios que éstas pueden aportar.
• Realizar un Plan de Cuidados Estandarizado dirigido hacia estos cuidadores garantiza la eficacia de los cuidados por ser considerada una herramienta fundamental, integral y personal, tanto en la prevención como en la resolución de problemas.
• La función de enfermería es un elemento indispensable para la realización de esta tarea, tanto a nivel asistencial como preventivo, identificando y controlando la aparición de síntomas de sobrecarga, que dan lugar al “Síndrome del cuidador”.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreno Fraile R, Lucha López A. Intervención de enfermería con familiares de enfermos de Alzheimer: Prevención en la “sobrecarga del cuidador” [TFG]. Zaragoza: Universidad de Zaragoza (Facultad de Ciencias de la Salud); 2012.
2. Molinuevo J.L, Hernández B. Perfil del cuidador informal asociado al manejo clínico del paciente con enfermedad de Alzheimer no respondedor al tratamiento sintomático de la enfermedad. Neurología. 2011; 26(9): 518-527.
3. Corazza D, Pedroso R, Andreato C, Scarpari L, Garuffi M, Costa J, et al. Los predictores psiconeuroinmunológicos de la sobrecarga de cuidado en ancianos cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014; 49(4): 173-178.
4. Esteban Gimeno A.B, Mesa Lampré M.P. Grado de tolerancia de los cuidadores ante los problemas de sus familiares con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(3): 146-53.
5. Diestre Alvarado P, Pérez Soler P. Trabajo de campo: detección de necesidades del cuidador de pacientes con enfermedad de Alzheimer [TFG]. Huesca: Universidad de Zaragoza (Escuela de Enfermería de Huesca); 2012.
6. Infomed-Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas [Sede Web] Cuba: Alzheimer; c1999-2015 [actualizado 18 de marzo de 2015; acceso 22 de marzo de 2015]. Informe mundial sobre la enfermedad de Alzheimer revela que esta epidemia global origina un déficit de cuidadores y una falta de apoyo para los familiares de estos pacientes. Disponible en: http://www.alzheimer.sld.cu/reportemundial-2013.
7. Pelayo Bando S, Alcaide Amorós R, Bueno Ferrán M, Gaspar Navarro O, González Jiménez A, López Rodríguez L. Cuidando a pacientes de Alzheimer: la visión de las cuidadoras. Biblioteca Lascasas. 2011; 7(1).
8. Olazarán Rodríguez J, Sastre Paz M, Martín Sánchez S. Asistencia sanitaria en las demencias: satisfacción y necesidades del cuidador. Neurología. 2012; 27(4): 189-196.
9. Domínguez Urcola P, López Antón R. Estudio de la calidad de vida de Cuidadores Familiares de enfermos de Alzheimer [TFG]. Teruel: Universidad de Zaragoza (Campus de Teruel); 2013.
10. Orueta Sánchez R, Gómez Calcerrada R.M, Gómez Caro S, Sánchez Oropesa A, López Gil MJ, Toledano Sierra P. Impacto sobre el cuidador principal de una intervención realizada a personas mayores dependientes. Aten Primaria. 2011; 43(9): 490-496.
11. Serrano Carmona J.L, Parra Moreno M.D. Prevención del “síndrome del cuidador principal: un caso”. Paraninfo Digital. 2014; (20). [acceso 10 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.indexf.com/para/n20/090.php.
12. Feldberg C, Florencia Tartaglini M, Clemente M.A, Petracca G, Cáceres F, Stefani D. Vulnerabilidad psicosocial del cuidador familiar. Creencias acerca del estado de salud del paciente neurológico y el sentimiento de sobrecarga. Neurol Arg. 2011; 3(1): 11-16.
13. Sebastian Valenzuela R, Muro Baquero C. Plan de cuidados individualizado a un cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer: Cuidando al cuidador [TFG]. Zaragoza: Universidad de Zaragoza (Facultad de Ciencias de la Salud); 2014.
14. Villareal Reyna M.A, Dimmitt Champion J, Salazar González B. Experiencias cotidianas de cuidadoras de personas con la enfermedad de Alzheimer. Desarrollo Cientif Enferm. 2006; 14(9): 342-347.
15. Pérez Perdomo M, Cartaya Poey M, Olano Montes de Oca B. Variables asociadas con la depresión y la sobrecarga que experimentan los cuidadores principales de los ancianos con Alzheimer. Revista Cubana de Enfermería. 2012; 28(4): 509-520.
16. Sarille Gómez M.F. Los programas psicoeducativos en personas con demencia reducen el estrés del cuidador. Evidentia. 2008; 5(19). [acceso el 3 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.indexf.com.roble.unizar.es:9090/evidentia/n19/415articulo.php.
17. Costa dos Santos da Silva P, Souza Terra F, Imacula Coelho J, Reis T.C, Novais Martins V.M. Main dificulties found by caregivers of patients with Alzheimer´s disease. Journal of Nursing. 2010; 9(12).
18. Pérez Peñaranda A, García Ortiz L, Rodríguez Sánchez E, Losada Baltar A, Porras Santos N, Gómez Marcos M.A. Función familiar y salud mental del cuidador de familiares con dependencia. Aten Primaria. 2009; 41(11): 621-628.
19. Alonso Barrado A, Garrido Barral A, Martín Martínez M.A, Francisco Morejón N. Evaluación de una intervención en cuidadores de pacientes con demencia (programa ALOIS) mediante una escala de calidad de vida. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005, 40(3): 40-45.
20. Vargas Escobar L.M. Aporte de enfermería a la calidad de vida del cuidador familiar del paciente con Alzheimer. Aquichan. 2012; 12(1): 62-76.
21. Duarte Valim M, Derly Damasceno D, Abi-aci L.C, García F, Coelho Leite Faba S.M. La enfermedad de Alzheimer en la visión del cuidador: un estudio de caso. Rev Eletr Enf. 2010; 12(3): 528-34.
22. Herman T.H.NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier España; 2012.
23. Moorhead S, Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en Salud. 5ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2013.
24. Bulechek G.L., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2013.
25. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Masson España; 2005.
26. Saiz Ladera G, Bordallo Huidobro J.R, García Pascual J.N. El cuidador como paciente. FMC. 2008; 15(7): 418-426.
27. Badia Llach X, Lara Suriñach N, Roset Gamisans M. Calidad de vida, tiempo de dedicación y carga percibida por el cuidador principal informal del enfermo con Alzheimer. Aten Primaria. 2005; 34(4): 170-177.
28. Ferré Grau C, Sevilla Casado M, Boqué Cavallé M, Aparicio Casals M.R, Valdivieso Lopez A, Lleixá Fortuño M. Efectividad de la técnica de resolución de problemas aplicada por enfermeras: Disminución de la ansiedad y la depresión en cuidadoras familiares. Aten Primaria. 2012; 44(12): 695-702. 22
29. Delgado Parada E, Suárez Alvarez O, de Dios del Valle R, Valdespino Páez I, Sousa Ávila Y, Braña Fernandez G. Características y factores relacionados con sobrecarga en una muestra de cuidadores pricipales de paciente ancianos con demencia. Semergen. 2014; 40(2): 57-54.