Manejo de urgencias por consumo de cocaína en urgencias de atención primaria: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Paloma Durá Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria CS Alagón (Zaragoza).
2. Silvia Bruna Benito. Hospital Clínico Universitario.
3. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
4. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
5. Rocío Escriche Ros. Licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S Alagón (Zaragoza).
6. Natalia Gascon Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

RESUMEN

La cocaína es la segunda droga ilegal más consumida en España. Es una droga con una alta capacidad adictiva y con una considerable toxicidad orgánica desde el primer consumo. Las complicaciones derivadas del consumo e intoxicaciones por cocaína son cada vez más frecuentes pudiendo derivar en complicaciones graves.

Entre las posibles complicaciones se encuentran cardiovasculares incluyendo infarto agudo de miocardio, agitación psicomotriz, accidentes cerebrovasculares o hipertermia maligna.

No es del todo infrecuente que estos pacientes consulten primero en atención primaria, por lo que es imprescindible saber identificar una intoxicación por cocaína, la presencia de sus complicaciones y su manejo con los medios disponibles en el centro de salud y su estabilización de cara a un posible traslado hospitalario.

ABSTRACT

Cocaine is the second most consumed illegal drug in Spain. It is a highly addictive substance with considerable organic toxicity from the first use. Complications arising from cocaine use and intoxication are becoming increasingly common and can lead to serious complications.

Possible complications include cardiovascular problems, including acute myocardial infarction, psychomotor agitation, stroke, or malignant hyperthermia.

It is not uncommon for these patients to initially seek medical attention in primary care, so it is essential to be able to identify cocaine intoxication, recognize the presence of its complications, and manage it using the available resources at the healthcare center, as well as stabilize the patient in preparation for possible hospital transfer.

PALABRAS CLAVE

Cocaína, Urgencias de atención primaria, Manejo agudo de intoxicación

KEY WORDS

Cocaíne, Primary care emergencies, Acute intoxication management

INTRODUCCIÓN

La cocaína es una droga estimulante del sistema nervioso central que ha visto aumentada su consumo en los últimos años. Según la encuesta EDADES 2022¹ un 12% de la población ha consumido cocaína en polvo y/o base alguna vez en su vida, un 2.4% ha consumido en los últimos 12 meses y un 1.4% en el último mes.

Tiene varias formas de consumo siendo las más comunes²:

• Sulfato de cocaína: “pasta base” o “basuko” (fumada).
• Clorhidrato de cocaína o cocaína: “perico”, “coca”, “nieve”, “farlopa” (vía intranasal, esnifada), “tiro” “raya” (o vía endovenosa).
• Crack “cocaína base” (inhalada).

También existen otras formas donde se mezclan con otras drogas, como el “speedball” que mezcla cocaína y heroína.

El consumo es mayor en varones (3.6%) que en mujeres (1.1%) y tiene una prevalencia más alta en la franja de edades entre los 35 a los 44 años, con una prevalencia total del 5.3%¹.

Es la droga ilegal más consumida en España por detrás del cannabis. Esto lo convierte en un importante problema de salud, debido a sus deletéreos efectos para la salud tanto a corto como a largo plazo¹.

En las urgencias relacionadas con la cocaína, la vía predominante fue la vía intranasal o esnifada (78,5%) seguida de la pulmonar o fumada (13,4%). Evolutivamente se ha detectado una disminución considerable de la vía inyectada, que ha pasado de un 23,1% en 2012 a un 2,5% en 2020 ².

Con el aumento del consumo de cocaína también han aumentado las urgencias toxicológicas derivadas de su consumo, aunque en 2020 se registró un descenso que se relaciona con la situación pandémica. De los pacientes atendidos por consumo de cocaína un 15.8% precisaron ingreso hospitalario y un 0.2% de los pacientes fallecieron en urgencias².

Por ello es importante conocer los efectos agudos y a largo plazo del consumo, así como el manejo de una intoxicación aguda por cocaína. En Atención Primaria, es fundamental contar con conocimientos básicos sobre el tratamiento de las urgencias relacionadas con la cocaína para brindar una atención adecuada a los pacientes ya que muchas veces es el primer sitio donde van a consultar.

Este artículo trata de resumir el tratamiento de la intoxicación aguda por cocaína, así como sus complicaciones, desde el punto de vista de las urgencias de Atención Primaria y sus medios disponibles.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude a urgencias del Punto de Atención Continuada de un centro de salud rural por dolor torácico y disnea de unas 24 horas de evolución. Describe opresión centrotorácica y dolor no irradiado acompañado de disnea de mínimos esfuerzos que ha ido empeorando. No había querido consultar antes.

Antecedentes personales: Aneurisma de aorta torácica detectada de forma casual hace un año, en seguimiento desde entonces por cirugía vascular con el último control hace menos de 2 meses, estando estable entonces. Se le indica control estricto de factores de riesgo cardiovascular, en tratamiento con candesartán 16 mg e hidroclorotiazida 12.5mg en desayuno, Rosuvastatina 10mg y zolpidem 10mg en cena. Ha dejado de fumar recientemente.

En la exploración física destaca palidez cutánea, mal estado general y discreta dificultad respiratoria. Auscultación cardíaca: Tonos arrítmicos sin aparentes soplos. Auscultación pulmonar: Crepitantes hasta campos medios pulmonares. Abdomen anodino, no edemas en extremidades.

Tensión arterial (PA) 123/81 mmHg, Frecuencia cardíaca (FC) entre 130 y 145, Saturación de oxígeno (satO₂) 97%

Electrocardiograma (ECG): Destaca una fibrilación auricular no conocida con respuesta ventricular rápida a unos 140 latidos por minuto, sin alteraciones de repolarización aparentes.

Se vuelve a historiar al paciente tras la toma de constantes y exploración física, preguntando específicamente por el consumo de cocaína tras lo cual el paciente admite el consumo de 3 rayas el día anterior a ser atendido.

Se canaliza una vía periférica y se inicia perfusión de Diazepam 10 mg intravenoso. Se contacta con el 061 para traslado a su hospital de referencia donde remite a ritmo sinusal durante su estancia en urgencias.

DISCUSIÓN

La intoxicación aguda por cocaína se caracteriza por un estado de hiperexcitación derivada de su acción simpaticomimética al bloquear la recaptación presináptica de la serotonina y de catecolaminas, por lo que aparecen un exceso de neurotransmisores en la hendidura sináptica^{3, 4}. Se caracteriza clínicamente por:

• Intoxicación leve: Euforia, hiperactividad, hipertensión arterial, taquicardia, náuseas, vómitos, midriasis y disminución de la fatiga Su uso se sigue típicamente de deseo y craving de consumo posterior.
• Intoxicación grave (más frecuente en ingesta oral): Midriasis y depresión del sistema nervioso central, asociado a convulsiones, arritmias ventriculares, ángor, hipertermia. Puede producir la muerte súbita por colapso cardiovascular o fallo respiratorio^3,4,5,6.

El consumo produce toxicidad de órgano diana en todos los órganos^4,7, primariamente por sus efectos hemodinámicos.

Es imprescindible que ante síntomas que nos sugieran una intoxicación o ante un cuadro clínico que se podría haber desencadenado por su consumo, sobre todo en gente joven, insistamos en la anamnesis ya que muchos pacientes no van a reconocer el consumo de entrada y podría suponer una diferencia en el manejo de los mismos.

MANEJO INICIAL:

Lo principal en una intoxicación aguda es reconocer al medio donde se va a atender al paciente y los fármacos disponibles, ya que habitualmente en un centro de salud hay medicaciones que no se suelen tener, no hay acceso a la mayoría de las pruebas diagnósticas y suele haber una limitada capacidad de monitorización de los pacientes. Siempre que se sospeche una intoxicación grave que no se pueda manejar ambulatoriamente o se sospeche una complicación se deberá considerar el remitir al servicio de urgencias hospitalarias de referencia, considerando el traslado en una ambulancia medicalizada si el estado del paciente (tanto por las complicaciones orgánicas como psiquiátricas) lo precisa.

La estabilización del paciente es la prioridad inicial. Se deben tomar medidas para garantizar una vía aérea permeable, la oxigenación adecuada, tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria y temperatura cada 30 minutos. Se recomienda realizar además una exploración física completa que incluya auscultación cardíaca y pulmonar, mirar edemas en extremidades y exploración neurológica.

No tiene un antídoto específico y el tratamiento será sintomático y de soporte. Suelen responder a benzodiacepinas por vía endovenosa, aunque no siempre serán efectivas en el caso de complicaciones cardíacas⁸.

Si la saturación de oxígeno es inferior a 93% se deberá realizar aporte de oxígeno inicialmente con gafas nasales o mascarilla Venturi al 50%⁵ y posteriormente según las necesidades. Se debe canalizar una vía venosa periférica.

Se debe considerar el carbón activado en casos en los que se haya introducido por vía digestiva (transportadores intestinales) y posterior lavado gástrico^5,6.

Es importante recopilar información sobre el consumo de cocaína del paciente, incluyendo la vía de administración y la dosis aproximada, para evaluar el grado de intoxicación y prever posibles complicaciones.

• Complicaciones cardíacas:

El dolor torácico es el motivo de consulta más frecuente de estos pacientes⁵ y se debe considerar siempre la posibilidad de una cardiopatía isquémica, aún en pacientes jóvenes y previamente sanos^3,4,5. La cocaína puede desencadenar eventos cardiovasculares agudos, como infarto de miocardio, arritmias y disección aórtica, aunque esta última es más rara. Se asocia con vasoconstricción arterial y formación de trombos^4,7. Ante la clínica de dolor torácico, opresión o disnea se deberá realizar un ECG para valoración sin demora.

El síndrome coronario agudo se trata con oxígeno a alto flujo, ácido acetilsalicílico en dosis de carga (300 mg vía oral o 100 mg si ya está antiagregado) siempre que no se sospecha disección aórtica, y nitroglicerina sublingual, aunque la nitroglicerina en todos sus formatos se debe usar con precaución ya que puede inducir hipotensiones severas y taquicardia refleja⁸. Se puede administrar diazepam (5 mg endovenoso) para la agitación e hipertensión e ir repitiendo conforme se precise. Se puede usar cloruro mórfico tanto endovenoso como subcutáneo para el tratamiento del dolor y disnea.

Hay que tener en especial consideración que los bloqueadores beta están contraindicados, incluyendo el labetalol^3,4,5,6,7, debido al riesgo de espasmo coronario o de bloqueos auriculo-ventriculares, aunque hay algunos autores que consideran que el metoprolol podría ser seguro^8,9,10 y hay algo de controversia al respecto. En Atención Primaria se debería tener especial cuidado ya que no hay evidencia suficiente para demostrar un uso seguro.

Ante la aparición de dolor torácico o síntomas cardíacos considerar traslado urgente al hospital de referencia más cercano en una ambulancia medicalizada o activar el código infarto si procede.

• Alteraciones de tensión arterial:

En casos de hipertensión leve o moderada sin afectación orgánica detectable se pueden administrar benzodiacepinas como Valium 5 a 10 mg endovenosa.

En el caso de una hipertensión arterial grave están recomendados los bloqueadores alfa puros. Debido a que no se suelen tener estos fármacos en atención primaria, la recomendación es comenzar como en una hipertensión leve o moderada y movilizar los servicios de emergencia para traslado hospitalario en una ambulancia medicalizada. Se debe monitorizar exhaustivamente al paciente durante este proceso.

El labetalol puede empeorar la hipertensión y la taquicardia por lo que, como en el dolor torácico, en la actualidad está contraindicado.

En el caso de hipotensión arterial se debe realizar una resucitación mediante la infusión de solución salina fisiológica y evitar los expansores de plasma debido al riesgo de edema agudo de pulmón. Se deberá trasladar en una ambulancia medicalizada con monitor al servicio de urgencias hospitalarias más cercano.

• Complicaciones psiquiátricas:

La cocaína puede provocar agitación, ansiedad, delirio paranoide, psicosis y convulsiones. El manejo incluye proporcionar un entorno tranquilo y seguro, y en casos de agitación severa o convulsiones, se puede considerar el uso de benzodiacepinas.

Tanto las crisis de ansiedad como la agitación se tratan con benzodiazepinas: Diazepam 5 a 10 mg endovenoso que se puede repetir cada 3-5 minutos hasta controlar la agitación, Midazolam 10 mg tanto intramuscular como endovenoso, Lorazepam en comprimidos de 1 mg vía oral o sublingual o midazolam en dosis de 0.2 mg/kg por vía intramuscular o 0.1 mg/kg por vía endovenosa.

Cuadro psicótico: Puede usarse midazolam con las mismas dosis que en la agitación. Se deben evitar los neurolépticos (haloperidol, clorpromazina) por su efecto anticolinérgico ya que favorecen la hipertermia al evitar la sudoración^5,6. No obstante, se pueden usar los atípicos como olanzapina iniciando dosis de 10mg por vía intramuscular u oral.

• Complicaciones neurológicas:

Está relacionada con múltiples complicaciones del sistema nervioso central. Se puede producir un vasoespasmo intenso o una trombosis que derive en un accidente cerebrovascular, coma, cefalea y convulsiones. En esta situación se deben asegurar las medidas de soporte previas al traslado hospitalario y evitar el uso de fibrinolíticos debido al alto riesgo de sangrado⁵.

Se deberá remitir al hospital de referencia más cercano para estudio y tratamiento.

• Crisis convulsivas:

Es de elección el midazolam por vía endovenosa a dosis de 0.15 mg/kg, pudiendo repetir las dosis hasta un total de 0.4 mg/kg. También se puede usar el diazepam en bolos de 10 o 20 mg. Si no se tiene abordaje endovenoso se puede usar midazolam a dosis de 0.2mg/kg, diazepam rectal o intramuscular.

• Complicaciones respiratorias:

La cocaína puede producir problemas respiratorios, como disnea, edema agudo de pulmón (que es más frecuente en fumadores de crack), neumotórax y hemorragia pulmonar (más frecuente en vía esnifada)

No suele ser preciso el apoyo ventilatorio por la hiperventilación⁶, pero si existe insuficiencia respiratoria con saturación menor al 93% iniciar oxigenoterapia con mascarilla Venturi al 50%. En casos de edema pulmonar, se puede considerar el uso de diuréticos y terapia de soporte respiratorio, según la gravedad del cuadro clínico igual que en otras patologías.

• Hipertermia maligna:

Es una complicación grave, que puede tener un desenlace fatal. Se deben administrar altas dosis de benzodiacepinas, como en el resto de las complicaciones y aplicar medidas físicas para bajar temperatura tanto externas como en el tratamiento de un golpe de calor: desnudar al paciente, colocar bolsas con hielo en zonas sensibles como axilas, ingles y en cuello, pulverizar con agua a temperatura ambiente y acercar ventiladores lo máximo posible¹⁰.

En estos casos los antitérmicos como el paracetamol son ineficaces y podrían agravar la coagulopatía y el fallo hepático.

BIBLIOGRAFÍA

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