Plan de cuidados paciente portador de membrana extracorpórea veno-venosa: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Lydia Manero Hernando. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Patricia Gallego Collado. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
3. Sofía Ibáñez Miranda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Lorena Martínez Gracia. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
5. Ruth Milagros Agüero Cárdenas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Victoria Subías Urbano. Centro de Salud San José Norte, Zaragoza.

 

RESUMEN

La terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa, en casos de insuficiencia respiratoria, consigue mantener una oxigenación óptima del paciente; permitiendo a los pulmones recuperarse. Este dispositivo supone una alta complejidad en su manejo, y la posible aparición de complicaciones.

El personal de enfermería entrenado, dentro de un equipo interdisciplinar, es un componente clave en el manejo y cuidado de estos pacientes. La elaboración de planes de cuidados individualizados permite obtener los mejores resultados en el cuidado, y la prevención de complicaciones del paciente portador del dispositivo ECMO.

 

PALABRAS CLAVE

Oxigenación por membrana extracorpórea, atención de enfermería, paciente crítico, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy, in cases of respiratory failure, manages to maintain optimal oxygenation of the patient; allowing the lungs to recover. This device assumes a high complexity in its handling, and the possible appearance of complications.

Trained nursing staff, within an interdisciplinary team, is a key component in the management and care of these patients. The development of individualized care plans, allows to obtain the best results in the care, and the prevention of complications of the patient carrier of the ECMO device.

 

KEY WORDS

Extracorporeal membrane oxygenation, nursing care, critical patient, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una modalidad terapéutica que permite el apoyo en la insuficiencia pulmonar y/o cardiaca, cuando no se responde al tratamiento clínico convencional; pero no es una solución permanente para el problema subyacente¹. Se utiliza como medida temporal, permitiendo que los pulmones y el corazón, así como otros órganos, se recuperen².

Existen dos tipos principales de ECMO:

1. Veno-venosa (VV-ECMO): modalidad de elección en casos de insuficiencia respiratoria con función cardíaca conservada.
2. Veno-arterial (VA-ECMO): modalidad indicada para proporcionar soporte cardíaco en casos con función pulmonar conservada o no¹.

El ECMO es uno de los principales dispositivos de soporte vital extracorpóreo utilizados en la actualidad debido a la crisis producida por la Covid-19, siendo eficaz en una población seleccionada de pacientes con resultados prometedores en la hipoxemia. Sin embargo, requiere de personal de enfermería entrenado y con los conocimientos necesarios para proporcionar a los pacientes portadores del ECMO, los cuidados más adecuados y de mayor calidad posible³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 49 años que acude al servicio de Urgencias del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por síndrome febril con tos y disnea de esfuerzos, de 4 días de evolución. Fumador y alérgico a Diclofenaco; sin otros antecedentes de interés.

Tras la realización de la anamnesis y la exploración física; se realizan una serie de pruebas complementarias para poder definir la patología: analítica de sangre, radiografía de tórax (compatible con infección por SARS-Cov-2), gasometría arterial y prueba PCR para la detección de SARS-Cov-2 (positiva).

Con diagnóstico de neumonía bilateral por SARS-Cov-2 y ante el estado respiratorio inestable del paciente, se decide su ingreso en la planta de neumología con tratamiento antibiótico, corticoterapia y oxigenoterapia (gafas nasales 4 L/minuto). A las 72 horas del ingreso, el paciente presenta un rápido y progresivo empeoramiento de su estado respiratorio y oxigenación (a pesar del uso de dispositivos de oxigenoterapia de alta concentración), con un aumento del trabajo respiratorio. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

En la UCI se realiza un tratamiento en escalada en las medidas de apoyo respiratorio: oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva (BiPAP) y finalmente ventilación mecánica invasiva; debido a la mala evolución del paciente.

A los 3 días, a pesar de todas las medidas llevadas a cabo y de colocar al paciente en decúbito prono, se produce un empeoramiento de la oxigenación. Entonces, se decide la implantación del dispositivo ECMO veno-venoso (oxigenación por membrana extracorpórea) por canulación femoro-yugular.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería, siguiendo el modelo de Virginia Henderson, durante el uso del dispositivo ECMO veno-venoso.

• Respiración:

Paciente dependiente de ventilación mecánica invasiva y dispositivo ECMO.

Fumador.

Secreciones abundantes y espesas.

Control de saturación de oxígeno (pulsioximetría) y frecuencia respiratoria.

• Alimentación/ Hidratación:

Paciente portador de sonda nasogástrica con nutrición enteral, buena tolerancia.

Fluidoterapia por vía parenteral.

• Eliminación:

Paciente portador de sonda vesical, control de diuresis horaria.

Deposiciones cada 2 días.

• Movilidad:

Paciente inmovilizada y encamada debido a la sedo analgesia. Movilización pasiva en bloque realizada por el personal de la unidad.

• Dormir/ Descansar:

Sedoanalgesiado.

• Vestir/ Desvestir:

Dependiente total debido a la sedo-analgesia.

• Temperatura corporal:

Controlada mediante el intercambiador de calor del dispositivo ECMO, evitando la hipotermia.

• Higiene/ Integridad de piel y mucosas:

Dependiente total. La higiene se realizará cada 24 horas.

Paciente encamado con riesgo de alteración de la integridad cutánea en zonas de contacto con las cánulas y zonas edematosas.

Riesgo de aparición de lesiones por presión.

• Evitar peligros:

Dependiente total, debido a sedo analgesia: higiene bucal, aspiración secreciones…

Paciente encamado con barandillas elevadas y cama con freno puesto.

Alto riesgo de infecciones: medidas de asepsia.

• Comunicación/ Relaciones sociales:

No valorable.

• Valores y creencias:

No valorables.

• Autorrealización:

No valorable.

• Entretenimiento:

No valorable.

• Aprendizaje:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ^4,5,6

NANDA:

[00004] Riesgo de infección r/c procedimiento terapéutico invasivo (ECMO).

• DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección.
• DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
• INDICADORES: [110113] Integridad de la piel: 3 moderadamente comprometida.

NIC:

[6550] Protección contra las infecciones.

• DEFINICIÓN: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.

 

NANDA:

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de ventilación mecánica invasiva m/p cantidad excesiva de esputo.

• DIAGNÓSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
• DEFINICIÓN: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

NOC:

[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

• DEFINICIÓN: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.
• INDICADORES: [41132] Secreciones respiratorias: 2 sustancial.

NIC:

[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

• DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.

Actividades:

• Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).

 

NANDA:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física.

• DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

NOC:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

• DEFINICIÓN: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
• INDICADORES: [20401] Úlceras por presión: 2 sustancial.

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado.

• DEFINICIÓN: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:

• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Vigilar el estado de la piel.
• Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.

 

CONCLUSIÓN

En los últimos años, sobre todo durante la crisis sanitaria causada por la Covid-19, se ha extendido el uso del dispositivo ECMO en las unidades de cuidados intensivos; con el objetivo de mantener estable la situación hemodinámica de los pacientes.

Con el caso clínico expuesto anteriormente, se muestra la gran importancia que tiene el personal de enfermería a la hora de proporcionar los cuidados más adecuados y de mayor calidad mientras el paciente sea portador de este dispositivo. La elaboración de un plan de cuidados personalizado permite adaptar estos cuidados a las necesidades del paciente, previniendo posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Chaves RC de F, Rabello Filho R, Timenetsky KT, Moreira FT, Vilanova LC da S, Bravim B de A, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea: revisión de la literatura. Rev Bras Ter intensiva. 2019;31(3):410-24.
2. Calhoun A. Nursing care of adult patients on ECMO. Crit Care Nurs Q. 2018;41(4):394-8.
3. Puslecki M, Dabrowski M, Baumgart K, Ligowski M, Dabrowska A, Ziemak P, et al. Managing patients on extracorporeal membrane oxygenation support during the COVID-19 pandemic – a proposal for a nursing standard operating procedure. BMC Nurs. 2021;20(1):1-12.
4. Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). [4ª ed. en español, traducción de la 5ª ed. en inglés]. Barcelona: Elsevier; 2013.
6. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). [6ª ed. en español, traducción de la 7ª en inglés]. Barcelona: Elsevier; 2018.