Plan de cuidados para un paciente con cáncer de esófago.

AUTORES

1. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Daría Rosa Herranz Cayón. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Natalia González Díaz. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Posgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Irene Casas Pedraja. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El cáncer de esófago es un tipo de neoplasia de alta morbilidad y baja prevalencia que afecta al tramo digestivo. Los más frecuentes son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma con una tasa de supervivencia de 5 años. Los controles preventivos de endoscopias y el diagnóstico precoz mejoran el pronóstico de la enfermedad. Los cuidados enfermeros, atención perioperatoria y un programa de recuperación adaptados a cada persona mejoran el bienestar y la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, cáncer de esófago, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Esophageal cancer is a type of neoplasm of high morbidity and low prevalence that affects the digestive tract. The most frequent are squamous cell carcinoma and adenocarcinoma with a 5-year survival rate. Preventive endoscopic controls and early diagnosis improve the prognosis of the disease. Tailored nursing care, perioperative care and a recovery program improve well-being and quality of life.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, esophageal cancer, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de esófago es una de las neoplasias poco prevalentes más agresivas que afectan al tramo superior del aparato digestivo. Los más comunes son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. Presenta alta morbilidad y su tasa de supervivencia ronda en torno a los 5 años. El pronóstico se relaciona con el estadio tumoral, existencia de metástasis a distancia, afectación ganglionar e invasión parietal. Su frecuencia se da más en hombre que en mujeres y el tratamiento quirúrgico no sigue un criterio uniforme en todos los hospitales. Las técnicas más frecuentes son el tratamiento adyuvante, la esofagectomía subtotal con sustitución esofágica, anastomosis, disección ganglionar, todo en función del estadio del cáncer y de la zona de afectación. Entre las complicaciones más frecuentes tras el tratamiento quirúrgico son: fístula de anastomosis cervical, neumonía e infección de la herida^{1, 2}.

El diagnóstico precoz se basa en medidas preventivas de seguimiento como endoscopias en personas con factores de riesgo y en mayores de 50 años. El cuidado se basa en unas intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente. Por ello, el proceso enfermero centra su atención en el bienestar holístico del paciente. Informar de todos los procedimientos y del tratamiento seleccionado, preparación perioperatoria en la cual la preparación intestinal es el objetivo principal. Mantener en ayunas antes de la operación, control de drenajes y sondas, administración de medicamentos, adaptación de la alimentación, control de signos y síntomas y emprender un programa de recuperación adaptado a cada paciente^{1, 3}.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Don Antonio, de 75 años, con antecedentes de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) y tabaquismo, fue diagnosticado de un carcinoma de tercio medio esofágico en estadio II, con afectación ganglionar mediastínica. Se ha iniciado tratamiento con quimioterapia recibiendo dos ciclos y pendiente de un tratamiento quirúrgico.

Ingresa en el hospital por mareos relacionados con la dificultad de alimentación agravada en las dos últimas semanas y extremadamente comprometida en los dos días anteriores. Refiere beber solo agua y caldos, sentirse débil y marearse frecuentemente. Siente aversión a la comida por la dificultad de deglutir. Se valora en urgencias un estado de desnutrición y deshidratación avanzada. Se propone su ingreso en planta para revaloración del estadio de la enfermedad y para el seguimiento y control de su estado nutricional y metabólico.

En el momento del ingreso se le colocó una sonda nasogástrica para alimentación enteral. Presenta problemas sintomáticos como dolor no controlado. Durante los primeros días de ingreso se complementa la nutrición enteral con la parenteral, por la gravedad del cuadro de desnutrición.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: eupneico, sin alteraciones.

2. Alimentación: desnutrición y deshidratación graves, con trastornos de la conducta alimenticia, pérdida de peso y dificultad en la ingesta.

3. Eliminación: normal.

4. Movilización: camina con ayuda de andador, sin historial de riesgo de caídas, marcha deteriorada, movimientos lentos, mala tolerancia a distancias largas y ligera dificultad para subir escaleras.

5. Reposo y sueño: Tratamiento con Lorazepam.

6. Vestirse y desvestirse: requiere de ayuda completa.

7. Termorregulación: normal.

8. Higiene e integridad de la piel: seca y deshidratada.

9. Seguridad: nivel de consciencia bueno, riesgo alto de caídas. No alergias medicamentosas conocidas.

10. Comunicación: sin obstáculos.

11. Valores/Creencias: no se conocen.

12. Trabajar y realizarse: jubilado.

13. Actividades lúdicas: no se conocen.

14. Aprendizaje: no valorable.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS⁴

NANDA [00002] Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Factores relacionados: dificultad en la deglución, aversión hacia los alimentos, aporte nutricional inadecuado, cáncer de esófago.

Manifestaciones: pérdida de peso, dolor abdominal, IMC bajo, ingesta inferior a las cantidades recomendadas, letargia, palidez de mucosas.

NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

INDICADORES:

[100802] Ingestión alimentaria por sonda.

[100804] Administración de líquidos i.v.

[100805] Administración de líquidos con nutrición parenteral total.

NOC [1008] Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

INDICADORES: extremadamente comprometido.

[100401] Ingesta de nutrientes.

[100402] Ingesta de alimentos.

[100408] Ingesta de líquidos.

NOC [1010] Estado de deglución: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

INDICADORES: extremadamente comprometido.

[101016] Acepta la comida.

[101017] Incomodidad con la deglución.

[101012] Atragantamiento, tos y náuseas.

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional.

[4120] Manejo de líquidos.

[1200] Administración de nutrición parenteral total.

[1056] Alimentación enteral por sonda.

[1874] Cuidados de la sonda gastrointestinal.

[1260] Manejo del peso.

[1120] Terapia nutricional.

ACTIVIDADES:

• Se le instruirá al paciente en cuidado de la sonda gastrointestinal para evitar su movilización. A diario, deberá cambiarse el punto de fijación de la sonda y el apósito, para evitar úlceras por presión.
• Durante la primera etapa del tratamiento se administrará la nutrición parenteral de acuerdo a los protocolos del medio hospitalario en el que se encuentre, siguiendo en todo momento las indicaciones de precaución en su preparación, almacenaje y administración. Su administración i.v. se realizará de manera lenta por medio de una bomba de infusión, y en una vía de administración única, sin mezclar con nada más.
• Para el momento de inicio de alimentación por sonda nasogástrica, deberá de tenerse en cuenta las recomendaciones de las guías de práctica clínica y de los protocolos del centro. Es necesario lavar la sonda antes y después de la administración de nutrición o medicamentos, para evitar su obstrucción. Será necesario también registrar todos los procesos, indicando el día de colocación de la sonda, el tiempo máximo de duración de esta y el día del reemplazo.
• Se realiza un balance hidroelectrolítico estricto, contando todas las entradas y salidas de líquidos, para el seguimiento de la situación clínica del paciente.
• Cuando se indique por tratamiento médico, se retirará la sonda y se comenzará a probar la tolerancia oral del paciente. Comenzaremos con líquidos, espesados de manera preventiva ante las dificultades en la deglución del paciente. Se progresará luego la dieta intentando recuperar la alimentación normal del paciente.
• Se realizará un abordaje extenso de la dieta a seguir por el paciente. La deficiencia nutricional en este caso se ha visto agravado por el estado anímico del paciente, por lo que se debe animar a tomar aquellos alimentos que le produzcan placer. Es común la administración de batidos nutricionales para administrar un aporte fuera de las comidas, y así asegurar que, aunque la ingesta se vea reducida, las necesidades nutricionales se vean cubiertas.
• La situación del paciente requiere una evaluación continuada de su estado cada poco tiempo, ya que su estado puede variar en cualquier momento progresando negativamente de manera rápida y requiriendo una recuperación lenta. Evaluar sus necesidades nutricionales, así como sus conocimientos sobre la alimentación para poder lograr los objetivos deseados es esencial, puesto que en ancianos de elevada fragilidad las adherencias al tratamiento se ven reducidas en dieta estrictas no consensuadas o por falta de conocimiento en la preparación de los alimentos.

NANDA [00257] Síndrome de fragilidad del anciano. Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

Factores relacionados: malnutrición, fatiga, edad avanzada y estilo de vida sedentario.

Manifestaciones: déficits de cuidados en la alimentación, deterioro de la movilidad física, desesperanza.

NOC [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD): Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

INDICADORES: parcialmente comprometido, precisa ayuda puntual.

[30001] Come.

[30002] Se viste.

[30003] Uso del inodoro.

[30006] Higiene.

NOC [0200] Ambular: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

INDICADORES: comprometido.

[20003] Camina a paso lento.

[20006] Sube escaleras.

[20011] Camina distancias moderadas.

NIC:

[221] Terapia de ejercicios: ambulación.

[5612] Manejo ambiental: seguridad.

[6490] Prevención de caídas.

[1800] Ayuda con el autocuidado.

[7040] Apoyo al cuidador principal.

ACTIVIDADES:

• Se instruirá al paciente y a la familia en la adaptación del entorno a las necesidades del paciente. El riesgo de caídas requiere la adaptación del hogar retirando superficies donde se pueda caer o resbalar, como alfombras, muebles bajos, calzado abierto, barreras arquitectónicas como la bañera. En la medida de las posibilidades del paciente, se animará a adaptar el hogar colocando barandillas, luces automáticas y retirando elementos de riesgo.
• Se implementará, de manera consensuada con el paciente, el uso de dispositivos que favorezcan la deambulación, como bastones o muletas. Se instruirá en el uso y se seleccionará el que mejor se adapte a la marcha del paciente.
• Debe realizar educación para la salud acerca de la necesidad de la realización de ejercicio diario moderado para prevenir un deterioro mayor de la movilidad, Se enseñarán también ejercicios concretos para las articulaciones más afectadas.
• Se utilizarán escalas de valoración de actividades de la vida diaria como el índice de Katz, Índice de Barthel o la escala de la Cruz Roja. Se evaluarán en consultas seriadas para valorar la evolución y planificar nuevos tratamientos.
• Por último, debido al estado anímico del paciente que le impide una mayor implicación en los cuidados, y el grado de deterioro de su estado de salud actual, se realizará el apoyo al cuidador principal, enseñándole acerca de los cuidados necesarios, signos de alarma y recomendaciones al alta.

NANDA [00047]: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA MUCOSA ORAL: Susceptible de padecer una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud.

Factores relacionados: inmunosupresión, deshidratación, malnutrición, quimioterapia, dieta inadecuada

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

INDICADORES:

[110105] Pigmentación anormal.

[110121] Eritema.

[110116] Integridad de la mucosa.

NOC [1100] Salud oral: Estado de la boca, dientes, encías y lengua.

INDICADORES:

[110010] Humedad de la mucosa oral y de la lengua.

[110014] Integridad de las encías.

[110018] Sangrado.

NIC: [1720] Fomentar la salud bucal.

[5606] Enseñanza individual.

[1710] Mantenimiento de la salud bucal.

ACTIVIDADES:

• Instruir al paciente y familia acerca de la adecuada higiene oral, con productos no alcohólicos y con pH neutro que no dañe las mucosas. Se le recomendará un cepilla de cerdas blandas que no dañen la mucosa, así como el uso de enjuagues de clorhexidina siempre que se estime oportuno su uso.
• Ante el cuadro de deshidratación, se instruirá al paciente a beber las cantidades de agua que se estimen necesarias, así como a mantener una adecuada hidratación oral. En los casos en los que el paciente debe mantenerse en absoluto, se le instruirá a hidratarse con una gasa mojada en agua o con preparaciones especiales para la aplicación en la mucosa oral y así prevenir sus lesiones.
• Durante su estancia hospitalaria deberemos asegurarnos que el paciente comprende los cuidados que debe realizarse en casa, o en su defecto el cuidador principal del mismo. Se evaluará su higiene oral a diario en el hospital y se le instruirá para que en el hogar pueda hacer una inspección de los signos de alarma más importantes. Hay que tener en cuenta que los pacientes en tratamiento inmunosupresor aumentan el riesgo de lesiones de la cavidad oral, por lo que la detección temprana puede ayudar en el tratamiento de estas.

CONCLUSIONES

La alteración del patrón nutricional es común en los cánceres esofágicos, y un correcto proceso de atención de enfermería se hace esencial para reducir el impacto de la enfermedad cancerosa sobre la calidad de vida del paciente. El proceso de atención individualiza requiere una evaluación continua del paciente para detectar los cambios en su estado de salud, y la educación para la salud acerca de las necesidades alimenticias y nutricionales se hace esencial en casos como el supuesto clínico expuesto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Filomeno Teodoro Jáuregui-Francia, Lissette Jáuregui-Caycho, María del Rosario Figueroa-Bejarano, María del Rosario Jáuregui-Figueroa, Juan Miguel Purilla-Janto. Manejo actualizado en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. Revista de la Facultad de Medicina Humana. 2018;18(4):59–64.
2. Zaninotto G, Markar S. Carcinoma precoz de esófago. Una perspectiva occidental. Cirugía Española. 2017;96(8):463–5.
3. Bruna M, Mingol F, Vaqué FJ. Resultados de una encuesta nacional sobre el manejo terapéutico del cáncer de esófago. Cirugía Española. 2021;99(5):329–38.
4. NNNConsult [Internet]. España: Elsevier. 2021 (citado nov 2021). Disponible en: https://www.nnnconsult.com/