Plan de cuidados sobre la consulta de seguimiento en centro de salud

AUTORES

1. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
4. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
5. Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Mujer de 86 años con Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión Arterial y Osteoporosis, vive en España con su esposo. Su hijo menor la ayuda mucho, mientras que su hija se involucra a distancia. Realiza las tareas domésticas pese a molestias musculares y articulares. Vive en una casa adaptada a sus necesidades y es socialmente activa. Pesa 69 kg, mide 155 cm y tiene un IMC de 28.72 (sobrepeso grado II). Ha sido intervenida de cataratas en 2017 y recientemente consultó al traumatólogo por desgaste vertebral y niveles bajos de calcio. Toma medicación para problemas de sueño y lleva un control rutinario de su tensión arterial y diabetes.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, hipertensión arterial, diabetes.

ABSTRACT

An 86-year-old woman with type II Diabetes Mellitus, Hypertension, and osteoporosis lives in Spain with her husband. Her younger son helps her a lot, while her daughter is involved from a distance. She does household chores despite muscular and joint discomfort. She lives in a house adapted to her needs and is socially active. She weighs 69 kg, is 155 cm tall, and has a BMI of 28.72 (Grade II overweight). She underwent cataract surgery in 2017 and recently consulted a traumatologist for vertebral wear and low calcium levels. She takes medication for sleep issues and routinely monitors her blood pressure and diabetes.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, high blood presure, diabetes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 86 años, vive en España con su esposo y tiene dos hijos adultos. Su hijo menor vive cerca y le ayuda mucho, mientras que su hija, aunque vive en otra ciudad, se involucra a distancia. Su marido, que trabaja en el campo, no colabora en las tareas domésticas, las cuales ella realiza a pesar de molestias musculares y articulares. Vive en una casa bien adaptada a sus necesidades y es activa socialmente, practicando ejercicio y asistiendo a actividades comunitarias. La paciente pesa 69 kg, mide 155 cm y tiene un IMC de 28.72 (sobrepeso grado II). Es aseada y le gusta cuidar su apariencia. Tiene Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensión Arterial, pero no ha tenido ingresos hospitalarios recientes relevantes. Recientemente, consultó al traumatólogo por desgaste vertebral y niveles bajos de calcio, que le causan pérdida de fuerza y problemas de sueño, para los cuales toma medicación cada tres días. Su diagnóstico de diabetes se confirmó tras una analítica rutinaria.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: hipertensión arterial, osteoporosis, diabetes mellitus tipo II. No ha tenido ingresos de interés.

Intervenciones quirúrgicas: intervenida de cataratas en ambos ojos en 2017.

Alergias: no conocidas.

Medicación habitual: Furosemida, Valsartán, metamizol, diazepam y glibenclamida. (El tratamiento farmacológico no posee interacciones negativas de unos fármacos sobre otros.

EXPLORACIÓN GENERAL:

La paciente pesa 69 kg y mide 155cm, con un IMC de 28.72 que corresponde con un sobrepeso de grado 2 (Preobesidad). Sus constantes durante la visita a la consulta de su centro de salud fue una tensión arterial de 130/82 y una FC de 73 lpm. Una saturación basal de 98% y una glucemia basal de 122 mg/dl.

Presenta un abdomen blando y depresible, no presenta dolor. Peristaltismo normal y conservado. En su auscultación cardiorrespiratoria no presenta ruidos cardíacos o respiratorios anormales.

En la escala de glasgow obtiene una máxima puntuación de 15 puntos, con pupilas isocóricas y reactivas. No presenta temblores, dismetrías o ausencia de reflejos.

Con respecto a los parámetros necesarios para valorar el perfil glucémico, el perfil lipídico y los patrones de HTA arterial. Presenta una hemoglobina glicosilada de 6.6%, triglicéridos 86 mg/dl, colesterol total 191 mg/dl, colesterol HDL 62 mg/dl, colesterol LDL 112 mg/dl, filtrado glomerular 59mL/min y excreción urinaria de albúmina 0.30 mg/dL.

EVOLUCIÓN:

Actualmente, la paciente está diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensión arterial (HTA). No ha tenido últimamente ingresos en urgencias de interés, el último fue hace unos 5 años por un corte en la mano. Su último ingreso hospitalario fue por una intervención de cataratas en 2017 en ambos ojos, la cual transcurrió sin problemas.

La última consulta al especialista fue con el traumatólogo por el problema de articulaciones y dolores musculares, pareció ser porque sus vértebras se encuentran desgastadas y, además, posee niveles bajos de calcio lo que le trajo este problema. Refleja que tiene pérdida de fuerza. Igualmente, nuestra paciente presenta algunos problemas de sueño, por lo que toma medicación cada tres días. No le cuesta conciliar el sueño, solo despierta antes de lo que solía hacer antes. Duerme unas 6h y tiene un patrón constante.

La captación de la paciente fue a través del médico de familia, el cual le hizo una analítica rutinaria que demostraba su problema de diabetes. La hipertensión fue diagnosticada a raíz de la primera visita con nosotros en la que de manera habitual se le tomó las constantes y se le derivó al médico. Actualmente, acude a revisión de ambas patologías.

Se toma todos los días la tensión arterial por las mañanas y se realiza un seguimiento en una libreta que es evaluada en la consulta de enfermería todos los meses. A raíz de la cual se le ajusta el tratamiento y las actividades no farmacológicas que mantienen su salud.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON¹

Respirar normalmente: no hay alteración observada.

SatO2: 97%.

FR: 18 rpm.

Vía aérea permeable.

FC: 72 lpm.

TA: 130/89 mmHg.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Dieta hipercalórica.

Ingiere alrededor de 2 L de líquidos.

Hábitos inapropiados de alimentación.

Mantiene el apetito.

IMC: 28,72.

Presenta prótesis dentales removibles.

Eliminar por todas las vías corporales: no hay alteración observada.

Frecuencia de la eliminación fecal: una deposición al día.

Heces formadas.

Independiente para ir al baño.

Frecuencia de la eliminación urinaria normal. Continente.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Presenta problemas en las articulaciones, dolores musculares, niveles bajos de calcio, mialgias cervicales y pérdida de fuerza.

Deambulante a pesar de las limitaciones anteriores.

Nivel funcional para la movilidad: independiente.

Ejercicio físico habitual: practica ejercicio semanalmente.

Dormir y descansar:

Horas de sueño: 6h.

Nivel de energía durante el día: bueno.

Recursos para facilitar el sueño: diazepam.

Concilia bien el sueño, pero se despierta de forma precoz.

Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse: no hay alteración observada: no hay alteración observada.

Independiente.

Mantener la temperatura corporal adecuando ropa y ambiente: no hay alteración observada.

Tª corporal: 36,5ºC.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: no hay alteración observada.

Estado de la piel y de las mucosas: íntegro.

Higiene personal adecuada.

Independiente para realizar su higiene.

Escala de Braden: 20 (no hay riesgo de UPP).

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Presenta HTA y DM II.

Sigue un tratamiento: glibencamida, valsartán/hidroclorotiazida, metamizol, diazepam y furosemida

Escala de riesgo de caídas: paciente en riesgo.

No tiene alergias.

Orientada y consciente.

No mantiene hábitos tóxicos.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores: no hay alteración observada.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no hay alteración observada.

Ocuparse para que su labor tenga un sentido de relación personal: no hay alteración observada.

Jubilada, ama de casa.

Senilidad.

Participar en actividades recreativas: no hay alteración observada.

Practica deporte con sus amigas.

Acude al hogar del pensionista y acude.

Pasatiempos: coser, clases de memoria e ir a la peluquería.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

No tiene estudios primarios, pero sabe leer y escribir.

Falta de información sobre la alimentación.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

Diagnóstico NANDA [00179] Desequilibrio nutricional: más que las necesidades corporales relacionado con la ingesta calórica excesiva, manifestado por un IMC de 28.72 (sobrepeso grado II).

Definición: Ingesta de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Relacionado con:

• Ingesta calórica excesiva.
• Estilo de vida sedentario (a pesar de ser socialmente activa, puede que no esté realizando suficiente ejercicio físico adecuado para su condición).

 

Manifestado por:

• IMC de 28.72 (sobrepeso grado II).

 

Objetivo NOC:

• 1004 Estado nutricional: control del peso: Mantener o alcanzar un peso saludable.
  • Indicadores: Peso corporal, IMC, porcentaje de grasa corporal, ingesta calórica.

 

Intervenciones NIC:

1260 Manejo del peso:

Actividades:

• Colaborar con la paciente y su familia para desarrollar un plan de pérdida de peso realista.
• Fomentar la reducción de la ingesta calórica total.
• Promover la selección de alimentos saludables.
• Educar sobre el control de las porciones.
• Animar a llevar un diario de alimentos y actividades.

 

1160 Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

• Monitorizar regularmente la tensión arterial y la glucemia.
• Evaluar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno durante las actividades físicas.
• Registrar los resultados y ajustar las intervenciones según sea necesario.

 

0221 Terapia de ejercicios:

Actividades:

• Desarrollar un programa de ejercicios personalizado que incluya actividades aeróbicas y de fortalecimiento muscular.
• Fomentar la participación en actividades comunitarias que promuevan la actividad física.
• Educar sobre la importancia del ejercicio regular para la gestión del peso y el control de la diabetes.

 

5246 Asesoramiento nutricional:

Actividades:

• Realizar una evaluación dietética completa.
• Proporcionar educación sobre una dieta equilibrada adecuada para personas con diabetes e hipertensión.
• Fomentar la ingesta adecuada de calcio y otros nutrientes esenciales, especialmente debido a su desgaste vertebral y niveles bajos de calcio.

 

4380 Manejo de la medicación:

Actividades:

• Asegurar la correcta administración de la medicación prescrita para la diabetes y la hipertensión.
• Evaluar la efectividad de la medicación y los posibles efectos secundarios.
• Ajustar la medicación según sea necesario en colaboración con el equipo médico.

 

Resultado Esperado NOC:

Estado nutricional: control del peso:

• La paciente logrará una pérdida de peso gradual y alcanzará un IMC dentro del rango de sobrepeso grado I (25-29.9).
• Mantendrá una tensión arterial y niveles de glucemia dentro de los rangos objetivo.

 

Monitoreo y Evaluación:

• Evaluar el progreso del paciente mediante revisiones mensuales del peso, IMC y diarios de alimentos y actividades.
• Ajustar las intervenciones basadas en el progreso y las necesidades individuales del paciente.
• Promover la participación continua en actividades comunitarias y programas de ejercicio.

 

Diagnóstico NANDA [00311] Riesgo de deterioro de la función cardiovascular, susceptible de alteración en el transporte de sustancias, homeostasis corporal, eliminación de los residuos metabólicos tisulares, y funciones orgánicas, que puede comprometer la salud. Asociado a diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, resistencia a la insulina.

Objetivo NOC:

• [1928] Control de riesgo: hipertensión, acciones personales para entender, prevenir, eliminar o reducir la amenaza de la presión arterial alta.
• Indicadores: Controla los cambios en el estado general de salud, sigue las recomendaciones dietéticas, mantiene el peso corporal recomendado, etc.

 

Intervenciones NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional.

• Actividades:
• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Establecer metas más realistas a corto y a largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.

 

[200] Fomento del ejercicio.

• Actividades:
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio
• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios
• Realizar los ejercicios con la persona, según corresponda
• Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bellido-Vallejo JC, Lendínez-Cobo JF. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. 1ª edición. [Internet]. Jaén: Ilustre colegio Oficial de Enfermería de Jaén; [Consultado el 29/07/2024]. Disponible en: CUADERNO OK:Maquetación 1.qxd (index-f.com)
2. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions and Classification [Internet]. 2024 [citado 2024 Jul 28]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/nec
3. NNNConsult. NOC. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1902/206/
4. NNNConsult. NIC. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/4030/206/1902/