Plan de intervención en fisioterapia según la terapia restrictiva modificada en hemiparesia izquierda: a propósito de un caso

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Clara Lorente Rodrigo. Graduada en Fisioterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Laura Alejos Telmo. Diplomada en Fisioterapia. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  3. Vanesa Anglés Gil. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado en Fisioterapia. C.S. Fuentes Norte. Zaragoza.
  5. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Personas Mayores Romareda, Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS). Zaragoza.
  6. María Sandra Ruiz Clavero. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.

 

RESUMEN

La Parálisis Cerebral es un trastorno infantil de afectación principal motora pudiendo acompañarse de otros trastornos secundarios (de comunicación, de sensibilidad, de comportamiento). Afecta a 2.11/1000 niños aproximadamente, siendo una de las principales causas de discapacidad en España.

Puede presentarse de diversas formas según la topografía y el trastorno motor predominante (espástica, discinética, atáxica, hipotónica), además de patologías secundarias derivadas como la displasia de cadera, las contracturas, la disfagia que se tratan de tanto médica como fisioterapéutica. La Terapia Restrictiva busca mejorar la función del miembro superior afectado a través de la restricción del sano, utilizando variados protocolos de dosis muy diversas.

Objetivo: Analizar la efectividad de la Terapia Restrictiva Modificada en un caso de hemiparesia izquierda, buscando mejorar la funcionalidad de la extremidad superior.

Metodología: Se realiza un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, con medición pre y post-intervención empleando los cuestionarios de evaluación SHUEE y CHEQ. La intervención consistió en un programa domiciliario de 8 semanas, con ejercicios de dificultad ascendente y restricción del brazo durante 2 horas y 6 días semanales.

Resultados: Se obtuvieron ligeras mejoras en las variables de los cuestionarios empleados: SHUEE (Análisis Dinámico Posicional y Análisis Funcional Espontáneo) y CHEQ (Uso de la mano, Tiempo empleado y Actitud del niño).

Conclusiones: La Terapia Restrictiva Modificada es eficaz para la mejora de la función del miembro superior en hemiparesia izquierda. Sin embargo, requiere la total motivación y compromiso del paciente y familiares.

 

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, terapia restrictiva, fisioterapia,

 

ABSTRACT

Cerebral Palsy is a childhood disorder that primarily affects motor skills and may be accompanied by other secondary disorders (communication, sensitivity, behavior). It affects approximately 2.11/1000 children, being one of the main causes of disability in Spain.

It can present in various ways depending on the topography and the predominant motor disorder (spastic, dyskinetic, ataxic, hypotonic), in addition to secondary derived pathologies such as hip dysplasia, contractures, dysphagia that are treated both medically and physiotherapeutically. Constraint induced movement therapy seeks to improve the function of the affected upper limb through restriction of the healthy one, using various protocols of very different doses.

The goal is to analyze the effectiveness of Modified Restrictive Therapy in a case of left hemiparesis, seeking to improve the functionality of the upper extremity.

Methodology: A prospective longitudinal descriptive study was carried out, with pre- and post-intervention measurement using the SHUEE and CHEQ evaluation questionnaires. The intervention consisted of an 8-week home program, with exercises of increasing difficulty and arm restriction for 2 hours and 6 days a week.

Results: Slight improvements were obtained in the variables of the questionnaires used: SHUEE (Dynamic Positional Analysis and Spontaneous Functional Analysis) and CHEQ (Use of the hand, Time spent and Attitude of the child).

Conclusions: Modified Restrictive Therapy is effective for improving upper limb function in left hemiparesis. However, it requires the total motivation and commitment of the patient and family.

 

KEY WORDS

Cerebral palsy, constraint-induced movement therapy, physical therapy.

 

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) se describe, según el Comité para la Definición de la Parálisis Cerebral, como el conjunto de alteraciones permanentes en el desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitación de la actividad, atribuibles a trastornos durante el crecimiento del cerebro fetal o infantil1.

Estos trastornos motores principales pueden ir acompañados, en ocasiones, de otros secundarios como son las alteraciones de la percepción (interpretación de la información cognitiva y sensorial), las cognitivas (tanto funciones globales como específicas) y las de la comunicación o del comportamiento.

La prevalencia global de PCI se sitúa en 2,11 por cada 1.000 nacidos vivos, según una revisión sistemática de 2013. La prevalencia resultó mayor entre los recién nacidos que pesaron entre 1.000 y 1.499 gramos y menos en aquellos que pesaron más de 2.500 gramos. También resultó mayor en los prematuros nacidos antes de las 28 semanas de gestación y menor en los nacidos después de las 36 semanas de gestación2. Estos datos pertenecen a una revisión sistemática realizada con datos de 1985 a 2004. Es difícil encontrar datos epidemiológicos más actuales, por lo que sería de interés hacer estudios actuales.

En España, un 11% de los menores de 7 años tiene una discapacidad reconocida por una deficiencia neuromuscular, mayor o igual al 33%, siendo la parálisis cerebral infantil una de las clasificadas en esta tipología. Con este porcentaje, los problemas neuromusculares son la tercera causa de discapacidad, en España y en Aragón, después de los intelectuales y los mentales3.

Los signos y síntomas del daño cerebral se manifiestan habitualmente antes de los 18 meses de edad. Sin haber un límite superior establecido para determinar hasta cuando se incluyen a los pacientes en el concepto de Parálisis Cerebral Infantil, en la práctica el daño causante de la PCI debe ocurrir antes de que la función neuromuscular afectada se haya desarrollado por completo1.

La clasificación de la PCI es muy variable según el criterio que utilicemos para ello. Se puede clasificar según el trastorno motor que predomina y la extensión de la afectación1.

Otra clasificación puede establecerse según el nivel de funcionalidad establecido a través del GMFCS (Gross Motor Function Clasification System). Esta tabla se realiza en función de las habilidades que tiene que alcanzar cada niño para poder clasificarse en el correspondiente nivel y dentro de cada uno de ellos están se establece un por rango de edad: menos de 2 años, de 2 a 4 años, de 4 a 6 años y de 6 a 12 años4,5.

Algunos de los factores de riesgo en relación con la parálisis cerebral según el momento de aparición pueden ser5:

  • Origen prenatal: alteración de la coagulación materna, hipertensión arterial materna, sustancias tóxicas, gestación múltiple, trombosis materna o uterina, infección intrauterina, malformaciones…
  • Origen perinatal: prematuridad, bajo peso, encefalopatía hipóxico-isquémica, fiebre materna durante el parto, infección intraamniotica, hipoglucemia o hiperbilirrubinemia, traumatismos, hipocapnemia.
  • Origen postnatal: encefalitis, meningitis, traumatismo craneal, convulsiones, parada cardiorrespiratoria, intoxicación, deshidratación.

 

Fisiopatología:

La isquemia y la anoxia son los dos principales factores de riesgo a los que se responsabiliza del daño cerebral en diversas localizaciones del sistema nervioso central como, por ejemplo: la corteza cerebral, los ganglios basales, la masa blanca hemisférica, la corteza cerebral o el cerebelo. Otros factores causantes del daño pueden ser la infección, infarto o la hipotensión6.

En el Sistema Nervioso Central (SNC) prematuro, el sistema circulatorio no tiene capacidad ilimitada de dilatación, este hecho favorece la isquemia y lleva a la formación de lesión cerebral difusa, con incluso lesión de necrosis por licuefacción, lo que transforma el tejido en una masa viscosa5.

La localización de esta lesión varía según la etapa gestacional en la que se produce. La afectación de la irrigación de la masa blanca periventricular, en el cerebro a pre-término resulta en una diplejía espástica con patrón de espasticidad dominante en los miembros inferiores.

En torno al parto, el cerebro es más sólido y la vascularización está más estructurada por lo que el daño afectará a las zonas de más actividad metabólica como son los ganglios basales. Esto resulta en un patrón bilateral discinético que puede ser bien distónico o bien coreoatetósico.

Otro tipo de afectación es un trombo venoso circulatorio que habitualmente obstruye la arterial cerebral media, a consecuencia de ello los niños presentan un patrón unilateral de espasticidad-distonía con mayor afectación al miembro superior que al inferior6.

 

Curso clínico:

La hemiparesia espástica es la PCI que sufre la mayor afectación de un hemicuerpo y normalmente suele cursar con mayor afectación de la extremidad superior. Esto viene causado habitualmente por lesiones en la cortical del hemisferio contralateral producidas en periodo prenatal.

La alteración en los patrones del miembro superior depende del grado de espasticidad, de la edad y de los tratamientos previos realizados al paciente. La espasticidad se considera el principal factor que causa la limitación funcional, ya que mantenida en el tiempo da lugar a deformidades permanentes5,7.

La patología muscular derivada de la parálisis cerebral infantil, tanto por los problemas de espasticidad como de la debilidad muscular que ésta conlleva, da lugar a otras afectaciones derivadas como por ejemplo la displasia de cadera, la osteopenia, la disfagia y los problemas respiratorios.

La displasia de cadera es la segunda deformidad más frecuente en los pacientes con PCI y puede evolucionar desde una cadera estable hasta una luxación. Esta afectación se relaciona con la espasticidad de los músculos aductores y flexores de cadera frente a la debilidad de los extensores y abductores de cadera. Estos cambios en las fuerzas musculares dan lugar a deformidades óseas, como el aumento de la anteversión femoral y la displasia acetabular8,9. También se presenta con mayor en frecuencia en aquellos niños y niñas que tienen un GMFCS mayor (grado V > grado III- IV)10.

En los grados más severos, se produce un fenómeno de osteopenia, muchas veces ligado a la falta de carga mecánica junto a la combinación de otros factores como una mala nutrición, el uso de medicación antiepiléptica o la falta de exposición a la luz solar pudiendo llegar a producirse fracturas patológicas6 .

La disfagia aparece en aproximadamente el 85% de los niños y niñas con parálisis cerebral infantil, conllevando problemas a la hora de comer, beber o de tragar saliva, así como aumenta el riesgo de problemas respiratorios por aspiración. La prevalencia de disfagia está entre el 45% y el 65% en población con parálisis cerebral infantil.

Diagnóstico:

Durante un tiempo, el diagnóstico médico de la parálisis cerebral infantil se basó en el cuadro clínico que presentaba el paciente, como pueden ser las alteraciones en el tono, en los reflejos o el retraso en el desarrollo psicomotor. Sin embargo, con los avances tecnológicos actuales este cuadro clínico se debe confirmar con una imagen diagnóstica, según las recomendaciones del Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Americana de Neurología y el Comité Práctico de la Sociedad de Neurología Infantil11.

Un ejemplo de diagnóstico por imagen, sería la resonancia magnética para observar si existen evidencias de lesiones cerebrales.

El Comité Europeo de Vigilancia de la Parálisis Cerebral diseñó un árbol de decisión para el diagnóstico de la parálisis cerebral infantil, a través del cuadro clínico del paciente utilizando los siguientes criterios de inclusión12.

  • Que el paciente presente una alteración del movimiento o de la postura que sea de origen central: este puede ser tanto una alteración de la vía piramidal o de la extrapiramidal, aunque en muchos casos se presenta de forma mixta.
  • Que el paciente presente una alteración de la función motora: El Comité recomienda que se evalúe según la escala GMFCS4, y que esa alteración de la función sea de al menos de un nivel I en esta escala.
  • Que las condiciones indicadas previamente no sean progresivas: la pérdida de función no debe ser de habilidades que hayan sido ya adquiridas.

 

Una vez que el paciente es mayor de 4 años se puede continuar con el resto del árbol de diagnóstico:

  • Que el niño tenga algún tipo de anomalía cerebral o cromosómica.
  • Si el niño tiene hipotonía generalizada.
  • Si existen signos de ataxia, el árbol de diagnóstico lo considera una parálisis cerebral de tipo atáxico.

 

Tratamiento:

A causa de la afectación multisistémica que la parálisis cerebral infantil tiene en los niños y niñas, el tratamiento que debe llevarse a cabo ha de ser un conjunto de intervenciones de carácter multidisciplinar, siendo necesario para ello un consenso, en la medida de lo posible, entre todos los profesionales que asisten al paciente tanto en el ámbito sanitario como educacional. Por lo consiguiente, es necesaria la colaboración entre el neuropediatra, el fisioterapeuta, el ortopeda, el psicólogo, el logopeda, el pediatra de atención primaria y los demás especialistas.

El tratamiento médico para la espasticidad es habitualmente la inyección intramuscular de toxina botulínica de tipo A (BoNT-A), que funciona bloqueando la transmisión de la acetilcolina (Ach), teniendo efecto hasta 3 o 6 meses tras la inyección13. Además, las inyecciones de BoNT-A parecen resultar efectiva para reducir la debilidad muscular y la atrofia, así como la fuerza de torsión que puede ejercer el músculo espástico sobre el hueso13.

Por otra parte, los médicos para el tratamiento de la espasticidad pueden recetar fármacos por vía oral, como son el Baclofeno y el Diazepam ambos utilizados a pesar de producir efectos secundarios.

Finalmente, un último tratamiento para la reducción de la espasticidad es la rizotomía dorsal selectiva. Una intervención neuroquirúrgica en la cual se seccionan pequeñas raíces de los nervios aferentes de aquellos músculos que están afectados por la espasticidad. Esta operación reduce la espasticidad a corto y largo plazo, además de mejorar el GMFCS en edad infantil6.

Tratamiento de fisioterapia:

Actualmente, hay una gran variedad de intervenciones que han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la parálisis cerebral infantil: el entrenamiento de fuerza, la marcha en tapiz con suspensión parcial, la terapia bimanual, las adaptaciones corporales con yeso, el fortalecimiento muscular progresivo…14

Las adaptaciones de yeso se utilizan principalmente para la prevención de las complicaciones asociadas, como pueden ser la displasia de cadera o la formación de contracturas permanentes. En el caso de la displasia de cadera, los programas de bipedestación en abducción total de 60º de 1 hora diaria, parecen ser positivos para la estabilidad de cadera9.

El fortalecimiento muscular progresivo, se rechazaba con anterioridad al creerse que aumentaba la espasticidad, pero actualmente hay estudios que demuestran que tras aplicar este tratamiento se ha visto mejoría en la marcha, en la capacidad motora gruesa, en el equilibrio y en la fuerza del paciente15.

La terapia bimanual es un tipo de terapia intensiva en la cual, a través de la repetición de actividades que requieren el uso de ambos miembros superiores, se busca una mejora en la destreza manual y en la habilidad durante las actividades diarias del paciente16.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción o Terapia Restrictiva, está encaminada a la mejora de la función del miembro superior. Se estudió por primera vez en primates y se utilizó́ en adultos que tenían un miembro hemiparético a causa de un ictus, y posteriormente se comenzó a aplicar en menores. Sin embargo, los protocolos derivados de esta terapia que se aplicaron en adultos eran demasiado exigentes para un niño, por lo que los investigadores han intentado modificarlos para poder adaptarlos, tanto en tiempo de restricción diario como en cantidad de práctica total17.

La Terapia Restrictiva es una intervención orientada a la realización de tareas prácticas con el objetivo de aumentar la actividad de la extremidad superior afectada por una hemiparesia cerebral, buscando revertir el fenómeno de “desuso aprendido” a través de la reorganización cortical. Puede ser de utilidad en niños aprovechando la gran capacidad de plasticidad neuronal que se tiene a edades tempranas.

Los mecanismos de acción de la Terapia Restrictiva podrían ser17:

  • Desuso aprendido (Learned non use): se trata de un fenómeno por el cual, una persona tiene experiencias negativas (dolor o incapacidad) a la hora de utilizar la extremidad afectada por diversas razones, por ejemplo, accidente cerebro vascular, hemiparesia, lesión del plexo braquial. Por ello, deja de utilizarla y no descubre que puede ser una extremidad útil. La restricción de la extremidad sana durante la terapia restrictiva cambiaría este patrón patológico.
  • Reorganización cortical: en este caso, la terapia conlleva un aprendizaje motor que provoca una remodelación de las conexiones neuronales de la corteza motora. Aunque esto en un principio era una teoría, hay estudios de imagen diagnóstica que relacionan un aumento de materia gris en la corteza con el aumento de la función motora tras la aplicación de Terapia Restrictiva.

 

Los métodos utilizados para aplicar la Terapia Restrictiva son muy diversos y pueden aplicarse directamente por un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional o como parte de un programa domiciliario con ayuda de los padres, de forma individual o en grupos.

JUSTIFICACIÓN

De acuerdo a los datos del Instituto de Mayores y Servicios Sociales, en el año 20173, el 10,99% de los menores de 7 años que tenían una discapacidad reconocida mayor o igual al 33%, era por una primera deficiencia de tipo neuromuscular. Dentro de este tipo de deficiencia se incluye a la parálisis cerebral infantil.

Los problemas neuromusculares son la tercera causa de discapacidad en menores de 7 años, tras las deficiencias intelectuales (31,11%) y las mentales (26,58%).

Los síntomas de la PCI aparecen en la infancia y se mantienen durante toda la vida4. Por ello, es necesario, a través del tratamiento de fisioterapia, buscar la funcionalidad global durante la infancia con el objetivo de prevenir problemas musculoesqueléticos derivados y de alcanzar la independencia personal y capacidad funcional que sea posible en el niño.

En la hemiparesia, la mayoría de los afectados son independientes para los desplazamientos y tienen capacidades cognitivas dentro de la media, pero su principal dificultad llega en el momento de las habilidades manuales. La fisioterapia tiene que ir en busca de la integración e independencia del paciente infantil, en entornos en los que se desarrolla física y socialmente como son el colegio, las actividades en el hogar o el tiempo de ocio, en acuerdo con la clasificación ICF18.

En los últimos años, frente al tratamiento convencional ha crecido el interés por nuevas terapias para la hemiparesia. El tratamiento convencional conlleva un elevado gasto para las familias, y sus resultados pueden encontrarse en entredicho ya que se llevan normalmente a la generalización. Sin embargo, con estas nuevas terapias se proponen rutinas para poder trabajar en las actividades de la vida diaria y en el entorno familiar del niño. Esto nos permite que la repetición de las técnicas del tratamiento se realice en el ambiente en el que más tiempo se encuentra y no únicamente en la sesión de terapia.

Las terapias intensivas, como la Terapia Restrictiva, han demostrado ser efectivas para mejorar la función del miembro superior cuando se realizan en un número suficiente de horas19, por lo que su aplicación de forma domiciliaria podría ser de gran interés.

Las revisiones no muestran que la Terapia Restrictiva, como terapia intensiva, sea más eficaz para la mejora de la actividad manual que otras terapias convencionales aplicadas con la misma dosis, por lo que es necesario profundizar en las técnicas que se aplican en la Terapia Restrictiva para demostrar su eficacia.

OBJETIVOS

El objetivo principal del trabajo es analizar la efectividad de la Terapia Restrictiva Modificada en un caso de hemiparesia en Parálisis Cerebral Infantil. Además, como objetivos secundarios se encuentra mejorar la funcionalidad del miembro superior para lo que se busca:

  • Mejorar las puntuaciones del cuestionario SHUEE:
    • Aumentar el uso espontáneo de la extremidad.
    • Mejorar las referentes a posicionamiento anatómico.
  • Obtener una mejor puntuación en el cuestionario CHEQ de participación en la vida diaria.
  • Aumentar rango de movimiento de desviación cubital de muñeca y de supinación de codo.

 

METODOLOGÍA

En este trabajo se desarrolla un estudio descriptivo intrasujeto (n=1) longitudinal y prospectivo de tipo A-B, siendo “A” una primera fase de recogida de datos y “B” la fase de tratamiento y recogida de efectos de la VI sobre las VVDD.

Al tratarse de una paciente menor de edad, son los padres los que firman el consentimiento informado.

VARIABLES:

En busca de alcanzar los objetivos descritos anteriormente, se aplica una terapia restrictiva (variable independiente): consistente en la restricción parcial de la mano de la extremidad superior no afectada, durante 2 horas diarias, 6 días por semana, durante 2 meses.

Las variables dependientes que se evaluarán antes del tratamiento, al mes del tratamiento y al acabar el mismo, son:

  • La funcionalidad del miembro superior.
  • La experiencia manual.
  • El rango de movimiento.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Las características de la paciente objeto de este trabajo, son las siguientes:

  • Niña de 7 años, con PCI (GMFCS grado 1).
  • Embarazo y parto normal (40 semanas).
  • No uso la extremidad superior izquierda a los 7 meses.
  • Discapacidad de 33%.

 

Evolución: la mano izquierda comenzó presentando espasticidad, que se fue perdiendo poco a poco. La extremidad izquierda la usa para una motricidad gruesa principalmente, sin llegar a conseguir una motricidad fina precisa. Tras la aplicación de la anterior terapia restrictiva en el centro educativo, los padres están muy contentos de la evolución que ha tenido la niña en la movilidad de la extremidad afectada.

Diagnóstico médico (2014): hemiparesia izquierda braquiocrural, por infarto crónico en territorio arteriolar profundo derecho por evento anóxico-isquémico desconocido en el periodo perinatal (tras resonancia magnética).

Tratamientos anteriores:

  • Fisioterapia: la niña recibió atención fisioterápica en el centro educativo al que asiste, en el cual ya ha realizado una terapia restrictiva.
  • Terapia Ocupacional: acude de forma particular a sesiones grupales junto a otros niños de TO.
  • Médico: recibe inyecciones periódicas cada 6 meses de toxina botulínica tipo A, la última el 5 de febrero, justo antes de comenzar la intervención de terapia restrictiva.

 

EVALUACIÓN INICIAL:

  • Inspección estática: no se observan alteraciones relevantes en el tronco. En posición estática, la mano izquierda tiende a la desviación cubital. Al pedir movimiento de flexión-extensión de
    muñeca, los dedos tienden a adoptarposiciones de hiperextensión interfalángica.
  • Inspección dinámica: en la inspección dinámica global del hombro, se observa que no está́ afectado. Sin embargo, en la exploración de los movimientos específicos de codo (prono-supinación) y muñeca (flexión-extensión, desviaciones) es cuando se observa los problemas de movilidad.
  • Pruebas y cuestionarios: después de la inspección estática y dinámica se procedió a realizar diferentes pruebas y cuestionarios, con el objetivo de explorar en profundidad la movilidad y funcionalidad del miembro superior.
  • Goniometría: Se realizó́ la medición de los rangos de movimiento articular en la extremidad superior y en las articulaciones que en las inspecciones parecen limitadas (IZQUIERDO/DERECHO)
    • Flexión de codo: 112º/120º
    • Extensión de codo: 4º/0º
    • Pronación: 72º/80º
    • Supinación: 36º/60
    • Flexión palmar: 40º/64º
    • Flexión dorsal: 27º/55º
    • Desviación cubital: 25º/29º
    • Desviación radial: 2º/12º

 

Es importante destacar aquellos rangos de movimiento en los que hay una diferencia superior a 10º entre el miembro superior derecho e izquierdo: supinación, flexión palmar, flexión dorsal y desviación radial de muñeca.

  • SHUEE (Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation, validado en 2006). La aplicación de este test tiene como objetivo valorar el déficit en la estructura y en la funcionalidad de la extremidad superior, así como las limitaciones en las actividades bimanuales. En él se estudian tres variables: ‘Análisis Funcional Espontáneo’ (AFE), el ‘Análisis Dinámico Posicional’ (ADP) y el ‘Análisis del Agarrar y Soltar’ (AAS)20.

 

Para la aplicación de este test, se preparó́ un conjunto de 16 ítems de actividades bimanuales que la niña tuvo que realizar, con el objetivo de visualizar sus limitaciones y la preparación del tratamiento. La realización de las actividades es grabada en vídeo, a través del cual se evalúan las 3 variables SHUEE.

En cada uno de estos ítems de realización está asociado con la evaluación del posicionamiento de un segmento anatómico del miembro superior.

Para la evaluación de las actividades, en el apartado del Análisis Funcional Espontáneo se tiene en cuenta la siguiente escala:

  • 0: no uso: la extremidad no es útil para completar ninguna tarea.
  • 1: asistencia pasiva pobre: la extremidad es empleada como un objeto pesado que estabiliza.
  • 2: asistencia pasiva: es capaz de sostener objetos colocados en la mano y sujetarlos de forma estable, para poder usarlo con la otra mano.
  • 3: asistencia activa pobre: la extremidad es capaz de agarrar objetos de forma activa y sujetarlos débilmente.
  • 4: asistencia activa: el agarre de la extremidad es activo y estable y puede manipularlo con la otra mano.
  • 5: uso espontáneo de parcial a completo: realiza actividades bimanuales fácilmente, usando la mano de forma espontánea o sin la referencia de la otra mano.

 

Una vez realizada la primera evaluación (EV1) de las actividades y tras recoger los datos del cuestionario, se obtiene los siguientes resultados:

  1. Análisis funcional espontáneo: Puntuación 28/45 Porcentaje 62,22%.
  2. Análisis dinámico posicional: Puntuación total 44/72 Porcentaje 61,11%.
  3. Agarrar/soltar: puntuación total 6/6 porcentaje 100%.

 

En esta segunda parte del cuestionario SHUEE, podemos observar que en lo referente a los resultados del Análisis Dinámico Posicional, las menores puntuaciones se han obtenido en los apartados relacionados con la articulación de la muñeca (flexión- extensión, desviaciones) y del antebrazo (pronación-supinación).

En cuanto al Análisis Funcional Espontáneo, las puntuaciones obtenidas se encuentran entre los valores de 2 y 4, por lo que se deduce que la extremidad afectada está integrada en las actividades bimanuales realizadas como un asistente para la extremidad superior no afectada, en ocasiones de forma más pasiva y en otras más activa.

  • CHEQ (Cuestionario de Experiencia Manual en Niños): en él los niños o los padres realizan una valoración subjetiva de la actuación del paciente durante las actividades diarias bimanuales. Se dirige a niños entre 6-18 años afectados por PCI o por parálisis braquial obstétrica. Se registra el ‘Uso de la mano’ (UM), el ‘Tiempo empleado’ (TE) y la ‘Actitud del niño (AÑ), en 27 ítems diferentes que requieren actividad bimanual. Se recomienda que en niños pequeños sean los padres o cuidadores los que lo hagan.

 

Antes del comienzo del tratamiento de la terapia restrictiva, se solicita a los padres que realicen el cuestionario CHEQ, para obtener una primera valoración. Los resultados obtenidos son los siguientes:

  • Uso de la mano: 60/100.
  • Tiempo empleado: 58/100.
  • Actitud del niño: 72/100.

 

En estos primeros resultados, se observa que los padres no ven a la niña muy frustrada por la limitación en la funcionalidad de la extremidad superior. Sin embargo, sí consideran que el tiempo que emplea con respecto al empleado por el resto de sus compañeros es bastante mayor y que el uso actual de la mano es bastante eficaz.

Diagnóstico fisioterápico:

Tras la primera evaluación se pueden extraer los siguientes resultados:

  • Limitación de la movilidad articular:
    • Codo: movimiento de supinación.
    • Muñeca: movimientos de flexión palmar y dorsal, así como desviación radial.
  • Patrones de movimiento modificados:
    • Codo: no consigue supinación, y compensa con aducción de hombro, incluso inclinación de tronco si es necesaria.
    • Muñeca: tiende a patrón de desviación cubital junto con flexión palmar.
  • Disminución de la capacidad de motricidad fina.
  • Falta de eficacia en actividades bimanuales en vida diaria, así como entitud con respecto a sus iguales.

 

PLAN DE INTERVENCIÓN

La intervención que se va a llevar a cabo es un plan de Terapia Restrictiva Modificada, en el cual se aplica una restricción parcial del miembro superior no afecto mediante el uso de papel film y un calcetín

Esta forma de restricción permite el apoyo de la extremidad restringida, en caso de necesidad (desequilibrio, caída, sostén de objetos pesados), pero no permite la manipulación con la misma, obligando a que esta se realice con la extremidad afectada.

El protocolo que se va a seguir se basa en un programa a domicilio, con una duración total de 2 meses. A diario, la niña y los padres tienen que realizar un total 2 horas de actividad con restricción, durante 6 días a la semana. La niña realiza al menos 2 sesiones a la semana con supervisión de la fisioterapeuta de su centro educativo.

Al ser un programa domiciliario, en el cual a los padres se les guía en las actividades que tienen que realizar semana a semana, se les pide que utilicen una hoja de registro en la cual recojan las actividades diarias que hacen durante el tiempo de tratamiento.

Todos los objetivos terapéuticos que se quieran alcanzar con esta intervención de Terapia Restrictiva deben buscarse a través de actividades realizadas de forma específica y ajustada a las necesidades del paciente. Es muy importante variar las actividades semana a semana para evitar la frustración y aburrimiento de la niña.

De acuerdo al objetivo terapéutico buscado, se propone las siguientes actividades:

  • Aumentar el rango de supinación: actividades que incluyan este movimiento de forma repetida. Por ejemplo: comer (tanto con la mano, como usando cubiertos), peinarse, lavarse los dientes, pasar páginas de libros, dar la vuelta a cartas.
  • Mejorar la movilidad de muñeca en flexión-extensión: lanzamiento de pelota, golpear un tambor, bolos de juguete, botar una pelota, ayudar a limpiar, hacer torres de construcciones…
  • Mejorar la motricidad fina: pasar canicas de una caja a otra, pegar y despegar imanes, clavar chinchetas en corcho, jugar con plastilina, ayudar a tender.

 

RESULTADOS

Tras el primer mes de trabajo domiciliario, se realizó una evaluación intermedia (EV2), que incluía el cuestionario SHUEE, como forma de control del tratamiento, y cuyos resultados son los siguientes:

  1. Análisis funcional espontáneo: Puntuación 26/45 Porcentaje 57,77%.
  2. Análisis dinámico posicional: Puntuación total 42/72 Porcentaje 58,33%.
  3. Agarrar/soltar: puntuación total 6/6 porcentaje 100%

 

Los resultados obtenidos en esta evaluación de control, en comparación con los obtenidos en la evaluación inicial (EV1), fueron ligeramente menores en cuanto a la puntuación total de Análisis Funcional Espontáneo y del Análisis Dinámico Posicional. Sin embargo, en cuanto a la puntuación específica del codo, que hace referencia a la pronosupinación, ha aumentado en un punto.

Evaluación final (EV3)

Tras la finalización del tratamiento, a cabo de dos meses, se realizó la evaluación final (EV3), que pretendía incluir la medición de los rangos de movimientos mediante goniometría, el cuestionario SHUEE y el cuestionario CHEQ. Finalmente, la medición de los rangos de movimiento no se ha podido evaluar a causa de la situación derivada del COVID-19.

A pesar de esta situación, los padres han continuado y finalizado las actividades previstas en el plan de intervención de ocho semanas. Además, han participado en esta evaluación final.

Los resultados finales obtenidos en el cuestionario SHUEE, son los siguientes:

  1. Análisis funcional espontáneo: Puntuación 29/45 Porcentaje 64,44%
  2. Análisis dinámico posicional: Puntuación total 46/72 Porcentaje 63,89%
  3. Agarrar/soltar: puntuación total 6/6 porcentaje 100%

 

En lo que respecta a los resultados obtenidos en el cuestionario SHUEE, se observa que en los apartados de Análisis Posicional Dinámico y Análisis Funcional Espontáneo, la puntuación de la EV3 es ligeramente superior a la de EV1.

En el Análisis Dinámico Posicional, concretamente de las articulaciones de la muñeca y el antebrazo, que eran las que en un principio parecían más afectadas, se observa una puntuación ligeramente superior en la EV3 respecto a la de la EV1 (la muñeca ha pasado de 5 a 6 sobre 12 y el antebrazo de una puntuación de 6 a una de 9 sobre 12).

En general, los resultados obtenidos en las dos variables (ADP y AFE) de la EV2 fueron los peores en comparación a las otras dos evaluaciones (EV1 y EV3). Aun siendo la última de las tres evaluaciones la que mejor puntuación obtuvo, en estas dos variables, cabe destacar que en las tres ocasiones se obtuvieron puntuaciones muy parecidas.

Por otro lado, en relación al cuestionario CHEQ, las puntuaciones finales fueron mayores en cuanto al tiempo que tarda en ejecutar las actividades bimanuales y a la actitud de la niña. Esto quiere decir que las actividades se realizan en menos tiempo y que la niña se siente menos molesta con la falta de funcionalidad de la extremidad afectada. Sin embargo, la puntuación con respecto a la eficacia del uso de la mano no aumentó en la evaluación final.

  • Uso de la mano: 59/100.
  • Tiempo empleado: 64/100.
  • Actitud del niño: 82/100.

 

En cuanto al ROM, no hay resultados porque no se ha podido realizar una comparativa al no poder hacerse una medición posterior a causa de la situación derivada de la pandemia causada por el virus COVID-19. DISCUSIÓN

Respecto a la dosis de tratamiento aplicada a los pacientes, otros emplearon dosis similares a los explicados y aplicados en este trabajo (90-112 horas totales), refiriendo finalmente mejoras en la función bimanual de los miembros superiores afectados.

Los datos coinciden con los obtenidos en el caso clínico planteado en el trabajo, recogidos a través del cuestionario SHUEE, en el que se observan mejoras en la integración de la extremidad en el movimiento (“Análisis Funcional Espontáneo”) y en cuanto a la alineación de los segmentos en el espacio durante el movimiento (“Análisis Posicional Dinámico”).

Estas mejoras en la participación también las encontraron Gordon et al.21 Yu et al.22 aplicando protocolos de intervención menos intensos, 18 y 20 horas totales respectivamente. En este trabajo se refieren igualmente mejoras en la participación de las actividades de la vida diaria, a través del cuestionario CHEQ en el cual los padres describieron una mejora en cuanto al tiempo que le ocupaba a la niña en hacer las tareas y la actitud que ella mostraba ante las mismas.

Actualmente es habitual el uso de varias terapias combinadas en niños con parálisis cerebral infantil. Hoare et al.23 combinan el uso de las inyecciones de toxina botulínica con las terapias de tipo intensivo (entre las que se incluyen la Terapia Restrictiva) para la mejora de la actividad bimanual. Estos autores espacian en el tiempo el inicio del tratamiento intensivo de la infiltración de toxina con un mínimo de un mes entre ambos tratamientos.

Sin embargo, en el presente caso esto no sucede, la infiltración y la terapia intensiva no se espacian en el tiempo, sino que tras la inyección de la toxina se comenzó con la Terapia Restrictiva, pudiendo esta circunstancia afectar a los resultados obtenidos.

En este aspecto es importante destacar la coordinación que debe existir con el médico pediatra, ya que él es el único autorizado para realizar este tipo de infiltraciones. Aunque el fisioterapeuta no pueda realizarlas, su valoración es muy importante en cuanto a conocer qué músculos serían de interés inyectar para llevar a cabo los tratamientos intensivos.

 

LIMITACIONES DEL TRABAJO

La principal limitación del trabajo viene marcada por la pandemia de COVID- 19, la cual no permitió que la medición final se realizará de forma completa, faltando los rangos de movimiento. Además, de que en esta evaluación final el cuestionario SHUEE tuvo que ser realizado por los padres de la niña, aunque posteriormente fuese puntuado por el mismo evaluador que en las anteriores ocasiones. A pesar de interrumpir el contacto físico con la niña y las sesiones supervisadas, se llevó a cabo un seguimiento continuo a través de correo electrónico en el cual se trasmitían las indicaciones semanales.

Por otra parte, en cuanto a los resultados, la imposibilidad de medir los rangos de movilidad de forma posterior a la finalización del tratamiento nos limita su valoración. Estos resultados también pueden verse alterados por la fiabilidad intraexaminador de los cuestionarios utilizados, que, a pesar de ser alta, éstos conllevan una valoración subjetiva por parte del examinador.

Por otra parte, al tratarse de un programa domiciliario, y aunque los padres se comprometen a rellenar la hoja de registro de actividades, es más complicado realizar un seguimiento de todas las actividades que hace la niña durante la restricción. Esto busca aliviar con el uso de la tabla de registro de actividades (Anexo IV) valorando y cambiando cada semana el nivel de dificultad de la terapia.

Tras la implementación del plan de intervención de fisioterapia, los resultados obtenidos en los cuestionarios empleados no son lo suficientemente relevantes como para establecer una relación causal entre la ligera mejora en estos y el tratamiento realizado.

Finalmente, se trata de un estudio de un caso clínico que abre la puerta a realizar más estudios sobre el tema. Sin embargo, el tamaño de la muestra y el tipo de estudio no nos permite extrapolar los datos obtenidos en este caso a otras poblaciones u otros individuos de las mismas características, para lo que sería necesario realizar otro tipo de estudios.

CONCLUSIONES

Tras observar los resultados después de la intervención fisioterápica, se puede concluir:

  • Se observa una ligera mejoría en la función del miembro superior a través del cuestionario SHUEE.
  • También ha mejorado la participación de la extremidad superior afectada en las actividades bimanuales de la vida diaria, valorados con el cuestionario CHEQ.
  • Las mejoras son de pequeño grado por lo que no se pueden atribuir de forma exclusiva a la intervención fisioterápica.

 

Teniendo en cuenta estos aspectos, la Terapia Restrictiva podría utilizarse como una opción terapéutica más dentro de las variables que nos ofrece la fisioterapia, pudiendo llegar a ser interesante en ámbitos en los cuales no se puedan establecer intervenciones directas de tipo intensivo.

La posibilidad de realizar todo un trabajo de forma domiciliaria que está guiada por el fisioterapeuta obliga, por otra parte, a que el compromiso tanto del niño como de los familiares sea mayor, pudiendo llegar a niveles altos de frustración.

Al compromiso ya nombrado, es importante añadir la motivación necesaria por parte de la familia para involucrarse en un tratamiento que requiere de tantas horas de dedicación, cambiando sus hábitos de vida diaria, para lo que en ocasiones sería necesario hacer una primera semana de entrenamiento y adaptación a la nueva situación.

Sin embargo, estudios más extensos y de mayor calidad metodológica deberían realizarse con respecto a la Terapia Restrictiva para poder determinar qué dosis y en qué tipo de protocolo debería implantarse.

 

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