Plan de mejora para la continuidad de cuidados del paciente en atención primaria: informe de alta de enfermería

AUTORES

1. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción:

Debido al envejecimiento poblacional la demanda sanitaria ha aumentado, significando un mayor coste y una menor calidad asistencial. Esto hace necesario que se creen canales de comunicación entre los distintos circuitos asistenciales: atención especializada y atención primaria.

Objetivos:

Mantener la trazabilidad del cuidado con la realización de un adecuado registro por parte de los profesionales enfermeros en el ámbito hospitalario.

Metodología:

Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería y la comunicación existente entre los distintos niveles de salud.

En la población diana se incluyen a los profesionales de enfermería con contrato eventual o fijo.

Conclusiones:

El Informe de Continuidad de Cuidados demuestra ser una herramienta de comunicación eficaz que evita la fragmentación de los cuidados, asegurando una continuidad asistencial entre los profesionales enfermeros/as de atención especializada y atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Informe continuidad de cuidados de enfermería, continuidad atención, informe alta enfermería, registro enfermero cuidados.

ABSTRACT

Introduction:

Due to population aging the healthcare demand has increased, meaning higher cost and lower quality of care. This makes it necessary to create communication channels between the different care circuits: specialized care and primary care.

Objectives:

To maintain the traceability of care with the performance of adequate record keeping by nursing professionals in the hospital setting.

Methodology:

A literature review was conducted on the Nursing Continuity of Care Report and the existing communication between the different health levels.

The target population included nursing professionals with temporary or permanent contracts.

Conclusions:

The Continuity of Care Report proves to be an effective communication tool that avoids fragmentation of care, ensuring continuity of care between specialized care and primary care nursing professionals.

KEY WORDS

Nursing continuity of care report, continuity of care, nursing discharge report, nursing care record.

INTRODUCCIÓN

“La cronicidad y el paciente crónico necesitan un abordaje holístico y colaborador, por ello es un elemento principal de nuestra agenda desde hace más de 60 años. La salud y el bienestar de los pacientes es nuestra prioridad”, explica Guillem Bruch, director de Medicina en I+D en Boehringer Ingelheim, España¹.

En la actualidad, los programas de atención a los pacientes crónicos y pluripatológicos son la creciente demanda sanitaria de nuestro sistema de salud. Lo que obliga al Sistema Nacional de Salud (SNS) a cambiar sus enfoques, dando protagonismo a los cuidados y ubicando al usuario como eje central del desarrollo de la atención².

Esta modificación significa progreso y garantía en la prestación de una atención integral cuyo centro es alcanzar la satisfacción de cada una de las necesidades de la población. No significa solo atender al paciente en un momento puntual y curarlo, es dar respuesta a las necesidades de la población, es el seguimiento de los cuidados, es acompañar a la persona en todo su proceso de vida. Por ello, el SNS ha evolucionado³.

La ley 14/1986, General de Sanidad, establece en España el SNS, que organiza los diferentes servicios sanitarios para dar lugar a un sistema integrado y coordinado entre dos circuitos asistenciales: la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada (AE). ⁽⁴⁾ La actividad sobre la que más se aprecia la necesidad de continuidad de cuidados es cuando los usuarios se mueven entre ambos niveles asistenciales³.

Esta dualidad asistencial implica la necesidad de comunicación entre ambos circuitos. Una estrategia de interconexión surge en el 2006 con el proyecto “Historia Clínica Digital” dentro SNS, el cual inició la digitalización de informes clínicos. Además, permite asegurar el acceso a toda información clínica relevante para la atención sanitaria tanto a ciudadanos como a profesionales de la salud desde cualquier lugar de la Comunidad Autónoma⁵.

En el caso del sistema de Salud de Aragón se crea la Historia Clínica Electrónica de Aragón (HCE) siendo una plataforma que recopila toda la información clínica adjunta a los diferentes sistemas informáticos ⁽⁶⁾.

En líneas generales, de no ser por estas herramientas, la complejidad del sistema sanitario supone un desafío para la transmisión de la información de los pacientes entre los profesionales de la salud y una debilidad para el seguimiento de los cuidados de manera eficiente⁷.

En este contexto de comunicación entre niveles asistenciales y seguimiento del paciente, surge el concepto denominado “continuidad de cuidados”. El significado según la Joint Comission on Accredation oh Healthcare Organizations (JCAHCO, 1991) es “el grado en el que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación en el tiempo”. Este término posibilita la organización y coordinación de las actividades asistenciales para cubrir las necesidades del usuario y, por tanto, conecta los servicios y recursos^8,9.

La continuidad de cuidados se inicia desde el ingreso del paciente y se extiende con la planificación del alta, elaborando un informe que garantice que en caso de que sean necesarios otros cuidados tras la salida del hospital, se conozcan y atiendan en Atención Primaria^9,8.

Todo este proceso incluye a múltiples profesionales, pero el papel de enfermería constituye un elemento fundamental para asegurar esa continuidad asistencial.

Para ello, los profesionales de enfermería utilizan el Informe de Continuidad de Cuidados. Dicho informe tiene por objetivo el favorecer el bienestar del paciente y la atención sanitaria que se provee a través de la coordinación de los servicios sanitarios^10,11.

Desde el punto de vista legislativo, se respalda con el Real Decreto 1093/2010 del 3 de septiembre, donde se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en SNS y la cartera de servicios de enfermería de Aragón^12,13.

Numerosas intervenciones avaladas por diversos informes, como la del presidente de la Asociación de Enfermería Comunitaria que vela por la coordinación de la atención tanto en un hospital como en el ámbito sociosanitario y ratifica la necesidad de, no solo entregar un informe de alta médica, sino también un informe de enfermería al ingreso y al alta que garantice una continuidad de cuidados¹⁴.

Este sería el modo de solucionar la comunicación insuficiente y deficitaria al alta, que produce efectos negativos tanto en el paciente como en los profesionales ⁽⁹⁾. En el caso del paciente, se traduce en duplicidad de consultas, derivaciones inadecuadas, reducción de la calidad de atención proporcionada, reingresos hospitalarios y la fragmentación de los cuidados, lo que deriva sobre todo en un incremento de costes y una gestión ineficiente de los recursos, además provoca una mayor saturación del sistema sanitario lo que redunda en un peor tratamiento recibido por el paciente^9,15,16.

Las causas principales de este problema son la no existencia de sistemas de información compartidos entre los niveles asistenciales, el solapamiento y repetición de datos, el registro erróneo, la no realización de este y, por lo tanto, la pérdida de información relevante^7,8.

Por ello, desde este trabajo, se quiere realizar un plan de mejora cuyo objetivo principal sea la modificación del actual modelo de Informe de Continuidad de Cuidados y la puesta en marcha de un programa que conecte la Atención Especializada y Atención Primaria.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Mantener la trazabilidad del cuidado con la realización de un adecuado registro por parte de los profesionales enfermeros en el ámbito hospitalario.

Objetivos específicos:

• Determinar aquellos aspectos que perjudiquen la cumplimentación del Informe de Continuidad de Cuidados.
• Clarificar qué factores incrementan el grado de registro del Informe de Continuidad de cuidados.
• Identificar las percepciones del personal de enfermería de acuerdo con la continuidad de cuidados de los pacientes al alta.
• Evaluar si existe un canal de información funcional entre atención especializada y atención primaria.

 

METODOLOGÍA

Se basa en una revisión bibliográfica sobre el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería y la comunicación existente entre los distintos niveles de salud. Se recoge información acorde al conocimiento de los profesionales de enfermería y eficacia del Informe de Continuidad de Cuidados.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realiza una búsqueda bibliográfica incidiendo en la utilidad de los Informes de Continuidad de Cuidados formulados desde el hospital, tanto para el personal sanitario de este como para el de Atención Primaria; la coordinación existente entre los niveles asistenciales de AE y AP; la percepción del propio profesional de enfermería sobre el informe; y por último estudiar cuáles son las limitaciones en recursos y tiempo para el personal de enfermería en cuanto al registro de información pertinente en la comunidad aragonesa.

Respecto a las palabras clave, se han utilizado los siguientes términos como: “informe alta enfermería”; “continuidad de cuidados”; “continuidad atención paciente”; “enfermería” “alta hospitalaria”; “atención primaria”; “coordinación intersectorial”; “registro enfermero cuidados”; “comunicación salud”; “atención paciente; “atención enfermería”.

Preferiblemente, se han escogido los artículos publicados con una antigüedad inferior a 10 años, con texto completo y en español. Salvo dos artículos que por su importancia se incluyen a pesar de tener más de 10 años de antigüedad.

Los criterios de exclusión optan por artículos en diferente idioma al castellano y localización fuera de España.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA¹⁷

• NANDA: [00215] Salud deficiente de la comunidad.
  • NOC: [2801] Control del riesgo social: enfermedad crónica.
    • Disponibilidad de servicios sanitarios para tratar enfermedades crónicas.
    • Provisión de servicios sanitarios para adaptarse a la población diana.
    • Monitorización de la incidencia de enfermedades crónicas.
    • Monitorización de la morbilidad por enfermedad crónica.
    • Políticas públicas que fomentan la salud.
    • Políticas públicas que previenen la enfermedad.
  • NIC: [7320] Gestión de casos.
  • NIC: [7920] Documentación.
  • NIC: [6652] Vigilancia: comunidad.
• NANDA: [00292] Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud.
  • NOC: vínculos en desarrollo.
  • NIC: vínculos en desarrollo.

 

DISEÑO DEL ESTUDIO

Para una búsqueda de datos más actualizada y completa se contacta con los centros de salud (Actur oeste, Arrabal y La Jota) así como con el hospital de referencia del sector 1, de Zaragoza.

El estudio es de tipo mixto, en el que se utiliza una metodología cuantitativa y cualitativa.

La primera parte se corresponde con un estudio descriptivo, a través de un cuestionario en el que se realizan las mismas preguntas, de igual manera y orden, para que la información recogida sea consistente.

Dicho cuestionario recoge datos exclusivamente de atención primaria, en los que se incluyen ocho preguntas acerca de la llegada de los informes de continuidad a atención primaria, su utilidad en este servicio, aspectos sobre la metodología enfermera, qué se puede mejorar y comprobar si es necesario una figura intermedia entre Atención Especializada y Atención Primaria ^{(anexo 1)}.

Por último, se realiza un estudio cualitativo mediante una entrevista abierta con la directora de enfermería del hospital de referencia del Sector 1, de Zaragoza. Se evalúan datos sobre el Informe de Continuidad de Cuidados, la percepción enfermera, los factores que pudiesen afectar al correcto registro por parte de los profesionales y la búsqueda de estrategias de mejora para la comunicación entre los dos niveles asistenciales.

 

Ámbito de aplicación:

El plan de mejora se realiza en el hospital Royo Villanova y los centros de salud del sector 1.

 

Población diana:

En la población de estudio fueron incluidos profesionales de enfermería graduados, que cuentan con un contrato de personal fijo o eventual en los centros de salud del sector 1 (Actur Oeste, La Jota, Arrabal) y el Hospital Royo Villanova.

De manera extraordinaria y debido a los diferentes contratos actuales que existen dentro del hospital se incluye al personal enfermero que durante su turno tiene diferentes localizaciones (“correturnos”).

Se excluirá aquella población dentro del hospital que esté dentro de los servicios especiales como por ejemplo la Unidad de Cuidados Intensivos, área quirúrgica, etc.

ANÁLISIS DAFO:

Para dar un enfoque global sobre el Informe de Continuidad de Cuidados de enfermería en el ámbito de aplicación se realiza un análisis DAFO, lo que permite evaluar las diversas características internas (debilidades y fortalezas) y las externas (amenazas y oportunidades).

DEBILIDADES:

• No estandarización del Informe de Continuidad de Cuidados.
• Mayor coste para el Gobierno de Aragón.
• Mayor implicación del personal.
• Cobertura exclusiva de atención especializada y atención primaria.

 

FORTALEZAS:

• Mejora de la comunicación entre los dos circuitos asistenciales.
• Atención holística y continuada del paciente.
• Mejora de la trazabilidad de la información.

 

AMENAZAS:

• Negativa del personal a admitir un nuevo trámite burocrático dentro de su ámbito profesional.
• Duplicación de información.
• Falta de jerarquización de la información.

 

OPORTUNIDADES

• Creación de un informe de acuerdo al Real Decreto 1093/2010 del 3 de septiembre.
• Reducción de costes mediante la disminución de reingresos en el hospital.
• Optimización de los recursos.
• Valor añadido al sistema público sanitario.

 

CONFLICTO DE INTERÉS

La autora declara no tener ningún conflicto de interés en la realización de este trabajo.

DESARROLLO

El diseño de este plan se realiza continuando el sistema del ciclo de mejora de calidad de Deming. Para su inicio, se analiza y se valora el problema en la primera fase (“PLAN”); en la segunda fase (“DO”) se identifican estrategias para cumplir los objetivos; en la tercera fase (“CHECK”) se observan los resultados de estos cambios; y por último (“ACT”) se resuelven aquellos aspectos no satisfactorios de la fase anterior.

 

PLANIFICAR “PLAN”

¿Cuál es el problema?

No realización del informe de continuidad de cuidados por parte del profesional de enfermería tras el alta del paciente en atención especializada y la no llegada a atención primaria.

¿Cuáles son los beneficios esperados con este plan?

• Para el usuario/paciente:
  • Garantiza la continuidad de los cuidados al transcribir la información de todo el proceso enfermero en el informe.
  • Favorece la comunicación entre los distintos servicios de salud para atestiguar una asistencia de calidad.
  • Mejora de la comunicación entre los profesionales y el paciente, incrementando la confianza y satisfacción en el sistema sanitario.
  • Optimiza la seguridad del paciente.
• Para enfermería:
  • Evita la pérdida de información relevante para la continuidad de los cuidados en Atención Primaria.
  • Incrementa la vinculación interprofesional por aumento de la comunicación.
  • Aumenta el tiempo reservado a ejecutar tareas prácticas.
  • Colabora en la existencia de un mayor flujo de información entre atención especializada y atención primaria.
• Beneficios para el sistema sanitario:
  • Evita reingresos en atención especializada y, por tanto, la reducción de los costes.
  • Rompe las barreras organizativas de los distintos circuitos asistenciales.
  • Optimiza la utilización de recursos con intervenciones eficientes y con evidencia de su impacto en la salud.
  • Facilita el abordaje de cuidados en la población, concretamente en los grupos de pacientes vulnerables y que son objetivo prioritario.

 

¿Qué vamos a hacer?

Implantar una nueva documentación clínica para el informe de continuidad de cuidados y un sistema que dé acceso a ambos niveles de asistencia que sean exclusivos del área de enfermería.

¿Por qué lo vamos a hacer?

Durante la revisión, varios estudios han demostrado que dicho informe favorece la continuidad de cuidados y promueve una comunicación entre los profesionales de enfermería de los diferentes niveles asistenciales ^(18,19). Además de que es necesario un registro menos denso por la sobrecarga de trabajo durante los turnos, la falta de recursos tecnológicos del hospital y la pérdida de información relevante por un registro ineficaz entre ambas partes.

¿Cómo lo queremos lograr?

Mediante la puesta en marcha de un nuevo informe de continuidad de cuidados que permita condensar la información de manera más rápida, al mismo tiempo que provea de una comunicación inmediata entre ambos niveles.

 

HACER “DO”

Para llevar a cabo este plan se hará un nuevo informe de continuidad de cuidados, junto con la creación de una nueva pestaña de acceso exclusivo a enfermería y vinculado a atención especializada y primaria.

Es un nuevo documento que tiene como objetivo cohesionar los aspectos más importantes de todos los cuidados y procesos enfermeros que se han llevado a cabo que son de relevancia para la continuidad de estos.

Se trata de crear un informe que suponga la menor pérdida de tiempo dedicado a tareas administrativas, y que a su vez facilita ver la información de la manera más visual posible para los demás profesionales. Se basa en el Real Decreto 1093/2010 del 3 de septiembre y el actual informe de continuidad de cuidados de enfermería de nuestra comunidad autónoma.

En cuanto al acceso de este informe se encontrará en ambas plataformas electrónicas, el HCE y el OMI, creando una carpeta independiente para los profesionales de enfermería garantizando un canal de información bidireccional.

Como añadido, dicho programa tendrá una campana de alerta que se activará cuando existan nuevos informes creados. De esta manera en el hospital ayudará a saber qué cuidados previos ha tenido el paciente o si ha sido seguido por atención primaria, y por el contrario en el centro de salud se informará de qué persona ha sido dada de alta y los cuidados posteriores que necesita a esta. Se tiene por objetivo global asegurar una atención integral y continuada.

Su elección se debe a las solicitudes que se han hecho a través de los profesionales de enfermería del hospital y de los centros de salud en los que se ha recogido información.

Para conseguirlo, el Servicio Aragonés de Salud se encargará de la creación de este nuevo sistema junto con la adhesión de los nuevos informes de continuidad de cuidados.

Para dar a conocer dicho cambio, se procederá de la siguiente manera:

1. Se realizará una sesión informativa para aquellas personas que cumplan los criterios de inclusión; y el supervisor de cada una de las plantas, junto la coordinadora y directora de enfermería del hospital promoverán este plan de mejora y explicarán los motivos de su implementación. En la misma reunión, el servicio de informática expondrá el funcionamiento del nuevo programa.
2. En otra de las sesiones se realizará una simulación de un caso clínico para el registro de un informe de continuidad de cuidados, donde surgirán dudas previas a la implementación definitiva.
3. Como sesión adicional y de manera voluntaria, se realizará una sesión formativa acerca de la metodología enfermería (NANDA, NOC, NIC).
4. Las mismas sesiones se realizarán en los centros de salud adjuntos al sector 1 (Actur Oeste, La Jota, Arrabal).
5. CHECK “REVISAR”

 

Se presentan a continuación indicadores que sirven como referencia para evaluar la efectividad del plan de mejora ^{tabla 1, tabla 2, tabla 3)}

 

ACTUAR “ACT”

Tras alcanzar los resultados de los indicadores presentados anteriormente, se continúa analizando los aspectos de mejora mediante una encuesta tras los seis meses, después de haber finalizado el período de adaptación.

Si se obtienen resultados positivos, se continuará utilizando dicho programa con su nuevo informe de continuidad de cuidados con la esperanza de que se extrapole a otros hospitales y centros de salud de la ciudad de Zaragoza.

En cambio, si el resultado es negativo, el plan se volverá a evaluar, identificando aquellos aspectos que fallan para posteriormente modificarlos y conseguir un progreso óptimo.

Superado los seis meses, se realizará nuevamente a los dos meses una evaluación progresiva. Para facilitar ese análisis se enviará a través de correo electrónico una nueva encuesta de manera anónima para todos aquellos profesionales incluidos en el plan de mejora.

 

DISCUSIÓN

Como se ha mencionado anteriormente, la comunicación entre profesionales sanitarios de los distintos circuitos asistenciales y la transferencia de información relevante, son pilares fundamentales para el trabajo multidisciplinar y el cuidado de las personas de manera continuada^{tabla 4}.

 

CONCLUSIONES

El Informe de Continuidad de Cuidados demuestra ser una herramienta útil para asegurar la continuidad asistencial, además de facilitar el reconocimiento social y profesional del personal de enfermería.

El registro de los cuidados por parte de enfermería con una metodología propia favorece su autonomía profesional y la diferencia de otras disciplinas.

La necesidad de coordinación y continuidad asistencial cada vez es más importante debido a hechos determinantes como: incremento de la esperanza de vida, envejecimiento progresivo y aumento de enfermedades crónicas. Por lo que es primordial la comunicación entre interniveles para confrontar las necesidades de los enfermos agudos, crónicos y al final de la vida; y solventar las propias barreras organizativas de los distintos niveles asistenciales.

De acuerdo a la información recogida por parte de los centros de salud, sí ven necesario una figura intermediaria que sirva como soporte asistencial entre los distintos servicios sanitarios, denominada enfermera/o de enlace. Tras una búsqueda de información, el colegio de enfermería aprobó una nueva resolución sobre este profesional²³.

Se confía en que este plan de mejora sirva de motivación para que otros hospitales y centros de salud lo adopten, así como que surjan nuevas estrategias que enlacen los servicios asistenciales.

BIBLIOGRAFÍA

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14. González Arias, R. “No tiene sentido que se exija el alta médica y no haya un informe de alta enfermera”. Diario Enfermero [Internet]. 2021 [18/02/2022]. Disponible en: https://diarioenfermero.es/no-tiene-sentido-que-se-exija-el-alta-medica-y-no-haya-un-informe-de-alta-enfermera/
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ANEXOS

Anexo 1. Fuente: elaboración propia.

 

Anexo 2. Fuente^{12, 24} + elaboración propia.

 

Tabla 1. Fuente: elaboración propia.

PARÁMETROS	INDICADOR DE ESTRUCTURA
INDICADOR	Disponibilidad de recursos informáticos.
DIMENSIÓN	Disponibilidad.
DESCRIPCIÓN	Numerador: ordenadores disponibles para enfermería por cada servicio del hospital Royo Villanova. Denominador: ordenadores totales en el Hospital Royo Villanova. Período de tiempo: durante la puesta en marcha y la totalidad del plan de mejora.
ACLARACIÓN DE TÉRMINOS	Correcto funcionamiento del nuevo programa. Comprobar que todos los dispositivos muestran el programa de manera adecuada.
JUSTIFICACIÓN	Es necesario saber antes de implementar, que funciona de manera correcta el programa para así extrapolarlo a los dispositivos del hospital Royo Villanova y poder realizar un correcto registro de los datos, garantizando la comunicación bidireccional.
RESPONSABLE DE RECOGIDA	Enfermera responsable del plan de mejora.
FRECUENCIA DE RECOGIDA	En el inicio de la preparación del plan de mejora.
TIPO DE INDICADOR	Estructura.
FUENTE	Enfermera responsable del plan de mejora y el profesional del servicio de informática.
ESTÁNDAR	Funcionamiento del programa en un 90% de los ordenadores.

 

Tabla 2. Fuente: elaboración propia.

PARÁMETROS	INDICADOR DE PROCESO
INDICADOR	Cuantificar o determinar el número de registros realizados tanto del hospital como del centro de salud.
DIMENSIÓN	Cuantificar.
DESCRIPCIÓN	Numerador: nº de registros que se dan en el programa. Denominador: nº de veces que se utiliza el dispositivo. Período de tiempo: cada dos meses.
ACLARACIÓN DE TÉRMINOS	Se llevará a cabo dentro de la plataforma.
JUSTIFICACIÓN	Es importante la obtención de información derivados del uso, como del acceso y su registro. Estos datos serán repasados cada dos meses desde la implementación del plan, teniendo en cuenta la relación de veces que se ha accedido al programa, el número de enfermeras que lo utilizan y los registros realizados.
RESPONSABLE DE RECOGIDA	Enfermera encargada de realizar la charla.
FRECUENCIA DE RECOGIDA	Cada dos meses, durante la totalidad del plan de mejora.
TIPO DE INDICADOR	Proceso.
FUENTE	La enfermera responsable del plan de mejora y el profesional del servicio de informática.
ESTÁNDAR	Se espera que se haya generado un 60% de registros enfermeros.

 

Tabla 3. Fuente: elaboración propia.

PARÁMETROS	INDICADOR DE RESULTADO
INDICADOR	Grado de satisfacción del personal implicado en el uso del programa y del informe de continuidad de cuidados.
DIMENSIÓN	Satisfacción.
DESCRIPCIÓN	Numerador: nº de profesionales enfermeros satisfechos con el plan de mejora. Denominador: nº total de profesionales enfermeros incluidos en el plan. Período de tiempo: durante el transcurso del plan de mejora.
ACLARACIÓN DE TÉRMINOS	Transcurrido un período de seis meses desde la puesta en marcha del plan, se pasará una encuesta que evalúe el grado de satisfacción del personal incluido en el plan de mejora.
JUSTIFICACIÓN	Es necesario saber la opinión que el personal tiene sobre la puesta en marcha del plan de mejora; si se consigue con ello un mayor número de registros sobre la continuidad de cuidados y por lo tanto hay comunicación entre ambos niveles; o si consideran necesario algún cambio en el desarrollo del proceso.
RESPONSABLE DE RECOGIDA	Enfermera encargada de realizar la charla.
FRECUENCIA DE RECOGIDA	Pasados seis meses desde la puesta en marcha del plan de mejora.
TIPO DE INDICADOR	Resultado.
FUENTE	Enfermera responsable del plan de mejora.
ESTÁNDAR	Un grado de satisfacción superior al 80% por parte de los profesionales.

 

Tabla 4. Fuente: elaboración propia.

AUTORES	INFORME CONTINUIDAD DE CUIDADOS	COMUNICACIÓN INTERNIVELES
Correa Casado, M.	Útil para los profesionales de Atención Primaria. Asegura la continuidad de los cuidados.	Mejora de la comunicación a través del informe.
Tizón Bouza, E; Camiña Martínez, MD; López Rodríguez, MJ et al.	El 70% reivindica el recibir un informe de cuidados de enfermería al igual que el informe médico.	Solo el 18% de la muestra del estudio cree que hay buena coordinación entre los niveles asistenciales.
Navarro JM; Haro- Marín S; Orgiler PE21.	El personal enfermero refiere que son instrumentos útiles para garantizar la continuidad y la coordinación entre los interniveles.
Pérez Cabezas, F; F.J; García Villanego, L; et al.22.	Confirma que la comunicación enfermera entre los distintos niveles asistenciales disminuye las complicaciones y reingresos de los pacientes intervenidos.	Mejora de la comunicación a través del informe.
Rivera Bugallo A, Pesado Cartelle JA, Tizón-Bouza E (19)	Un 88,4% de los usuarios requiere la entrega del ICC. Pero se añade que no han recibido nunca un ICC en el 80,4% de la muestra.	Un 43% de los encuestados/as reseña que su enfermero/a de AP no estaba informado de su alta. El 62,5% opina que la coordinación entre los niveles es escasa.
Villanueva, P.	Las enfermeras de AP afirman la utilidad del Informe de Continuidad de Cuidados sí está bien cumplimentado.	Necesidad de una figura intermediaria entre ambos niveles. Comunicación deficitaria, apenas llegan los informes desde el hospital.