Planificación de cuidados en duelo complicado desde atención primaria.

6 agosto 2023

AUTORES

María Ángeles Navarro Peiró. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Especialidades Ramón y Cajal, Zaragoza.
Gema Montón Blasco. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Cristina Pablos Mur. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Oeste Amparo Poch. Zaragoza.
Isabel Domínguez Lozano. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Ejea Zaragoza.

RESUMEN

La muerte de un ser querido no solo implica la pérdida del fallecido, a menudo se producen cambios en la vida familiar, social, laboral y de roles y se cuestionan antiguos valores y creencias. La superación y adaptación a los cambios que surgen en la vida personal y/o familiar a veces lleva meses o incluso años. Cuando una persona presenta dificultades serias para superar este proceso se corre el riesgo de llevar esta situación hacía un duelo patológico, manteniendo en el tiempo conductas desadaptativas que impiden la resolución del duelo.

Como profesionales de la salud tenemos la obligación moral de ayudar a nuestros pacientes, durante su vida y también durante su muerte; y después de ésta a establecer una adecuada relación de ayuda enfermera con el fin de que el doliente recupere su salud emocional de lo más saludable posible.

PALABRAS CLAVE

Duelo, duelo complicado, proceso de atención de enfermería, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The death of a loved one not only implies the loss of the deceased, but there are also often changes in family, social, work and role life, and old values and beliefs are questioned. Overcoming and adapting to the changes that arise in personal and/or family life sometimes takes months or even years. When a person presents serious difficulties to overcome this process, there is a risk of taking this situation into a pathological duel, maintaining maladaptive behaviors over time that prevent the resolution of the duel.

As health professionals we have a moral obligation to help our patients, during their lives and also during their death; and after this to establish an adequate relationship of nursing help in order for the mourner to recover their emotional health in the healthiest way possible.

KEY WORDS

Grief, complicated grief, nursing care process, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

El duelo se define, según el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales DSM-5¹, como un “estado que surge con la pérdida, por causa de muerte, de alguien con quien uno ha tenido una estrecha relación”. Y se señala además que el duelo incluye una sucesión de respuestas de luto y de tristeza. Por otra parte, Bowlby²hizo una aproximación al duelo definiéndolo como los “procesos psicológicos conscientes o inconscientes” que se desencadenan tras la pérdida de un ser querido.

En cambio, Gil-Juliá, Bellver y Ballester³, han establecido que las pérdidas no solamente se refieren a el fallecimiento de un allegado, sino que pueden ser “cualquier daño en los recursos personales, materiales o simbólicos con los que se ha establecido un vínculo emocional” y, por lo tanto, el duelo puede desencadenarse por cualquiera de esta pérdida.

No existe una manera universal de reaccionar ante una pérdida o de afrontar el dolor ya que no va a haber un duelo igual en dos personas e, incluso, en una misma persona esa reacción puede variar en función del vínculo con el fallecido, las causas del fallecimiento y otros factores. De este modo, cada proceso de duelo será único y debemos evaluar correctamente cada caso para poder individualizar la intervención posteriormente.

El duelo es en sí mismo un proceso psicológico normal y, como afirman Echeburúa y Boix⁴, la mayoría de los casos no van a requerir de una intervención psicoterapéutica ya que las estrategias de afrontamiento, la resiliencia, el apoyo social, la vuelta a la actividad cotidiana normal o el simple paso del tiempo van a desempeñar su función protectora. León y Huarcaya⁵ señalan, además, que en el duelo normal la persona no presenta ninguna disfuncionalidad en su vida diaria.

El proceso de duelo normal⁶ se complica cuando la persona experimenta un dolor desproporcionado y prolongado en el tiempo, o cuando no se disponen de las estrategias de afrontamiento apropiadas para hacer frente a la pérdida y adaptarse a la nueva realidad. Es muy frecuente que las personas con duelo patológico pidan ayuda por otro problema médico o psiquiátrico (por ejemplo, somatizaciones) y ahí se haga la derivación, ya que no muchos pacientes acuden a buscar ayuda psicológica por el duelo directamente.

La intensidad del duelo, en cada caso concreto, dependerá básicamente de los siguientes factores:

1.- CIRCUNSTANCIAS DEL FACTOR ESTRESANTE: Se ha intentado valorar el estrés que producen

determinadas situaciones e incluso se han adjudicado puntuaciones de intensidad a cada suceso, como se hizo en la Escala de Holmes y Rahe⁷, la más famosa respecto a la medición del estrés. En esta escala, la pérdida de seres queridos constituía el suceso más estresante con gran diferencia

2.- CIRCUNSTANCIAS DEL INDIVIDUO: En este caso también hay que tener en cuenta varios factores: Vulnerabilidad del individuo, Apoyo social, Significado simbólico del suceso Y Responsabilidad respecto al suceso.

Tradicionalmente se ha hablado de fases del período de duelo, pero en la actualidad, se prefiere hablar de componentes. La razón es que no siguen una sucesión temporal estricta y que pueden solaparse varios de estos acontecimientos simultáneamente. Estos componentes son los siguientes⁸:

COMPONENTES DEL PROCESO DE DUELO.

1. SHOCK: Aparece en los momentos iniciales, y su duración es mayor cuando el suceso es imprevisto.

Se asocia a apatía y sensación de estar fuera de la realidad.

2. DESORGANIZACIÓN: Ocurre también al principio. Se acompaña de desesperación y absoluta

desestructuración del funcionamiento del individuo en cualquiera de los ámbitos vitales.

3. NEGACIÓN: Es una forma frecuente de reacción ante sucesos inesperados. El individuo espera la llegada o la llamada de la persona desaparecida y actúa como si nada ocurriese.

4. DEPRESIÓN: Representa la progresión a una fase adaptativa más realista. Confirma que el proceso del duelo se está llevando a cabo de forma adecuada.

5. CULPA: Consiste en pensamientos recurrentes, casi obsesivos, en relación a lo que se podría haber hecho para evitar el suceso. También son más frecuentes si no se ha podido despedir del fallecido y si las relaciones con él no eran buenas

6. ANSIEDAD: Surge ante el miedo, generalmente realista, de los cambios que ocurrirán en la vida del paciente después del suceso (ej. soledad, dificultades económicas, etc.). Es el miedo a tener que sobrevivir sin la persona fallecida porque satisfacía una serie de necesidades.

7. IRA: Puede ir dirigida hacia familiares o amigos que no han “ayudado” durante el suceso o hacia personas que todavía disfrutan de lo que el paciente ha perdido (ej.: otras personas que conservan sus cónyuges o sus hijos). También es habitual que la ira se dirija hacia el personal sanitario (reacción frecuente en plantas oncológicas y en urgencias) o incluso hacia el fallecido por haber abandonado a los supervivientes.

8. RESOLUCIÓN Y ACEPTACIÓN: Ocurre cuando el paciente ha podido adaptarse a la pérdida de la persona y asumir las modificaciones que producirá este suceso en su vida.

Otro diagnóstico diferencial es el existente entre duelo normal y patológico. En nuestra experiencia, esta distinción es más difícil.

Diagnóstico diferencial entre duelo normal y patológico (véase en anexos tabla 1)⁹.

La prevalencia del Trastorno de Duelo Complejo Persistente oscila entre un 2.4 y un 4.8%, y suele ser más frecuente en las mujeres que en los hombres (DSM-5)1. Las estadísticas indican que el 10- 20% de las personas que atraviesan por un duelo necesitan ayuda profesional para lidiar con la sintomatología y el malestar que genera.

Las muertes traumáticas se pueden producir por múltiples circunstancias: asesinatos, homicidios, ajustes de cuentas, accidentes de tráfico o laborales, y en cualquier otra circunstancia en la que haya violencia o intención de matar a las personas¹⁰.

Las muertes súbitas son mucho más difíciles de elaborar que otras muertes en las que hay algún aviso previo de inminencia de la muerte.

Teniendo en cuenta que el duelo por fallecimiento de un ser querido es algo con lo que todas las personas hemos tenido que lidiar (o lidiaremos) en algún momento de nuestra vida, la necesidad de seguir estudiando su evaluación y tratamiento se hace imprescindible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ana, mujer de 35 años embarazada de 7 meses de gestación y con una hija de 2 años, pierde a su marido de 38 años en un accidente de moto. Hace un año, su madre falleció por cáncer de ovario y su padre tuvo hace 3 meses un ICTUS hemorrágico que le han dejado una serie de secuelas. Por todo ello, le han dejado una situación de duelo complicado.

Realizamos en colaboración con la paciente un PAE personalizado para ella de acuerdo a las necesidades básicas de Virginia Henderson10 y los lenguajes estandarizados de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)¹¹, la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC). Se plantearon como objetivos principales la mejora en el nivel de depresión y la mejora en la resolución de la aflicción. Las intervenciones sugeridas fueron facilitar el duelo y la derivación a una unidad de salud mental. Se realizó un seguimiento de la paciente en consulta de enfermería de Atención Primaria a intervalos semanales, al inicio, y mensuales, posteriormente. La atención de enfermería ante un caso de duelo complicado resulta compleja. No obstante, la realización adecuada de ciertas intervenciones orientadas a facilitar el duelo, con un seguimiento en consulta, muestra su eficacia. La dificultad en el abordaje de los problemas psicosociales se ve incrementada a la hora de precisar los diagnósticos enfermeros adecuados para cada caso individual. El trabajo en grupo entre enfermeras mejora el consenso.

VALORACIÓN ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES SEGÚN HENDERSON

1- OXIGENACIÓN.

TA:170/99 mmhg FC 100x’ Sat 02 99% BEG, Embarazada de 7 meses.

2- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.

Refiere tener poco apetito, ha adelgazado 1kg desde hace una semana que se produjo el accidente. Bebe líquidos y caldo embotellado para darle algo de alimento al hijo que espera.

3- ELIMINACIÓN.

No se acuerda cuando hizo deposiciones y no valora ni en exceso ni en defecto la diuresis.

4- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Camina poco, apenas quiere salir de casa, refiere que, a su hija de dos años, son las vecinas quienes la sacan a la calle.

5- DESCANSO Y SUEÑO.

Debido a su estado de gestación puede tomar ansiolíticos en baja dosis que hacen que pueda descansar.

6- VESTIDO Y ACONDICIONAMIENTO.

Solo quiere ir con camisetas de su marido fallecido.

7- TERMORREGULACIÓN.

Sin incidencias.

8- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Normohidratado, inflamación en extremidades inferiores.

9- EVITAR PELIGROS.

Acude acompañada a nuestra consulta con una prima que ha venido a estar unos días con ella. No tiene familiares cercanos que la puedan ayudar. Se habla con las vecinas que son un punto principal “refiere ella”.

10- COMUNICARSE.

Está en fase de shock y está enfadada con el mundo.

11- CREENCIAS Y VALORES.

Católica.

12- OCUPARSE Y REALIZARSE.

En estos momentos estaba de baja por embarazo. Es funcionaria.

13- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES CREATIVAS.

Forma parte de los miembros de la parroquia. Pero ahora dice estar enfadada con Dios.

14- APRENDIZAJE.

Sin incidencias.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Véase en la tabla 2 de anexos.

CONCLUSIÓN

Una vez producida la pérdida, da comienzo el proceso de duelo, el cual se caracteriza por una serie de manifestaciones cognitivas, emocionales, comportamentales y físicas, que normalmente están limitadas en el tiempo, aunque la duración es variable en función de multitud de factores. Las muertes inesperadas o en circunstancias complicadas (traumáticas, suicidas, en personas desaparecidas), suelen originar más dificultades en la elaboración del duelo.

Resulta de suma importancia por parte del personal de Enfermería la identificación de los factores de riesgo y de la población vulnerable al duelo complicado con objeto de establecer una adecuada y efectiva relación de ayuda. Hemos de ser conscientes de que el duelo es una parte de la vida por la que probablemente todos pasaremos y que un acompañamiento eficaz requiere que se respeten dos condiciones fundamentales: cada persona recorre diversos caminos para llegar a la aceptación y cada uno de nosotros marcha a diferentes velocidades por el camino¹³.

En nuestra experiencia profesional nos ha enseñado la importancia de la empatía, del saber escuchar cuando ni se espera ni se puede hacer otra cosa. El proporcionar una “buena muerte” influirá de forma muy positiva en la posterior elaboración del proceso de duelo de familiares y allegados.

Esta relación de ayuda acaba cuando el paciente es capaz de reactivar los recuerdos de la pérdida del fallecido sin sentirse abrumado o excesivamente nostálgico. Así, se da por terminado el duelo en el momento que la vida del doliente recupera un sentido y es capaz de disfrutar de nuevo de las pequeñas cosas de la vida; de sus relaciones íntimas con otras personas, su trabajo, sus actividades de ocio y el sentido del humor⁶. La asistencia al doliente, igualmente que la asistencia al moribundo, debe constituir una necesidad fundamental para el equipo asistencial y para los familiares⁷.

La sociedad occidental sigue viviendo de espaldas a la muerte. Somos conscientes de que todos algún día habremos de morir, sin embargo, el concepto “muerte” sigue constituyendo un tabú. Toda muerte conlleva un duelo, el ser humano a lo largo de su vida, va a enfrentarse a diversas pérdidas, a la ruptura de aquellos vínculos que se han ido tejiendo a lo largo de su existencia.

Cada persona desarrolla un proceso de duelo individual, no reaccionan del mismo modo ante las diferentes pérdidas de su vida. Sin embargo, resulta de vital importancia, por parte del profesional de Enfermería, normalizar el duelo, pues se trata de un proceso por el que todo ser humano va a pasar. La Enfermería ha de ayudar al doliente a encontrar las herramientas necesarias para superarlo de forma satisfactoria, como participante activo en su propio proceso.

Resulta obvio decir, que tenemos un papel fundamental en el duelo de nuestros pacientes. Cuando hablamos de duelo complicado hemos de ser capaces de identificar aquellos factores predisponentes o facilitadores al desarrollo del mismo. En ocasiones, dedicar unos minutos a realizar una adecuada anamnesis del doliente puede evitar complicaciones futuras.

BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association, APA (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5. (5ª ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Bowlby J. (1983). La pérdida afectiva: tristeza y depresión. Barcelona: Paidós.
Gil-Juliá, B., Bellver, A. y Ballester, R. (2008). Duelo: evaluación, diagnóstico y tratamiento. Psicooncología, 5(1), 103-116.
Echeburúa, E. y Boix, A. H. (2007). ¿Cuándo es el duelo patológico y cómo hay que tratarlo? Análisis y modificación de conducta, 33(147), 31-50.
León-Amenero, D. y Huarcaya-Victoria, J. (2019). El duelo y cómo dar malas noticias en medicina. Anales de la Facultad de Medicina (Perú), 80(1), 86-91.
Grinberg L. Culpa y depresión. Madrid. Alianza, 1988.
Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosom Res 1967; 11: 213-218.
Parkes CM. Bereavement. Hammondsworth: Penguin, 1972.
Gamo Medina E. Teoría y clínica del duelo. Ciudad Real: Angama, 1999.
Acinas, P. (2012). Duelo en situaciones especiales: suicidio, desaparecidos, muerte traumática. Rev Dig Med Psicosomát, 2, 1-17.
Necesidades básicas de Virginia Henderson- Enfermería actual. https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/ MANIFESTACIONES DEL DUELO – SEOM. https://seom.org › manuales › duelo › duelo08
Diagnósticos NANDA, Diagnósticos de Enfermería NIC NOC 2021-2023. https:// www.diagnosticosnanda.com/
Moreno R, García GR, Morales Romero A. Proceso de un duelo atascado. Arch Memoria [Internet] 2009 [acceso 30 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/memoria/6/ar30819.php

ANEXOS

TABLA 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DUELO NORMAL Y PATOLÓGICO⁹.

DUELO NORMAL

DUELO PATOLÓGICO

Momento de aparición.

A los pocos días del fallecimiento.

Semanas o meses después (duelo retrasado).

No aparición del duelo

(negación del duelo).

Intensidad

Incapacitante durante días

Incapacitante durante semanas

Características.

Negar aspectos de la muerte: Circunstancias, negar la muerte del fallecido, creer que vive, idealización.

Identificarse con el fallecido (imitando rasgos, atesorando pertenencias).

Oír la voz, ver u oler al fallecido de forma efímera y momentánea.

Padecer síntomas similares.

Alucinaciones complejas y estructuradas

efímera y momentánea.

Creer que se va a morir.

Acudir al médico varias veces por la misma causa.

Establecer conductas anormales, conservar cenizas, poner altares, visitar constantemente el cementerio.

TABLA 2: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC¹².

NANDA	NOC	NIC
00060 Interrupción de los procesos familiares.	2600 Afrontamiento de los problemas de la familia. 260009 Utiliza estrategias para reducir el estrés centradas en la familia. 260012 Establece programas para la rutina y actividades familiares. 260022 Expresa la necesidad de asistencia familiar.	7140 Apoyo a la familia. 5370 Potenciación de roles. 7100 Estimulación de la integridad familiar. 7130 Mantenimiento de procesos familiares.
00060 Interrupción de los procesos familiares.	2604 Normalización de la familia 260407 Satisface las necesidades psicosociales de los miembros de la familia.
2211 Desempeño del rol de padres.	221123 Proporciona un entorno estructurado a los hijos. 221106 Estimula el crecimiento emocional.
00251 Control emocional inestable.	1409 Autocontrol de la depresión. 1403 Autocontrol del pensamiento distorsionado. 1204 Equilibrio emocional.	4370 Entrenamiento para controlar los impulsos. 5330 Control del humor. 5440 Aumentar los sistemas de apoyo.
00177 Estrés por sobrecarga.	1205 Autoestima. 1302 Afrontamiento de problemas. 0906 Toma de decisiones. 1862 Conocimiento: manejo del estrés.	5400 Potenciación de la autoestima. 5230 Aumentar el afrontamiento. 4360 Modificación de la conducta. 4920 Escucha activa. 6040 Terapia de relajación.
00301 Duelo inadaptado.	1305 Adaptación psicosocial. Cambio de vida. 1304 Resolución de la aflicción. 1206 Deseo de vivir. 1503 Implicación social.	5290 Facilitar el duelo. 5450 Terapia de grupo. 5100 Potenciación de la socialización. 4310 Terapia de actividad. 5270 Apoyo emocional.
00148 Temor.	1404 Autocontrol del miedo. 1402 Autocontrol de la ansiedad.	7140 Apoyo familiar. 5240 Asesoramiento. 5510 Educación sanitaria. 5270 Apoyo emocional.
00084 Riesgo de soledad.	1203 Severidad de la soledad. 1504 Soporte social.	4920 Escucha activa. 5270 Apoyo emocional. 7140 Apoyo a la familia.
00098 Deterioro del mantenimiento del hogar.	0906 Toma de decisiones.	7140 Apoyo a la familia.
00175 Sufrimiento moral.	1206 Deseo de vivir.	4920 Escucha activa. 6040 Terapia de relajación.