AUTORES
- Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.
- Andrés Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
- Evelyn Daniela Oto Mullotaipez. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
- Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
- Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Una ostomía es una comunicación artificial entre dos órganos o entre una víscera y la pared abdominal, resultado de una intervención quirúrgica. La causa más frecuente de realización es el cáncer colorrectal y vesical, seguido de las enfermedades inflamatorias intestinales.
La enfermera tiene un papel fundamental en la atención a estos pacientes, debiendo proporcionar cuidados individualizados, integrales y de calidad. Tanto en hospitalización, como en centros residenciales o en domicilios, los pacientes ostomizados precisan una atención y un tratamiento especializados para fomentar su independencia y calidad de vida, así como la de sus familiares y cuidadores.
PALABRAS CLAVE
Ostomía, estoma quirúrgico, atención de enfermería, cuidados.
ABSTRACT
An ostomy is an artificial communication between two organs or between a viscera and the abdominal wall, resulting from a surgical intervention. The most frequent cause of that is colorectal and bladder cancer, followed by inflammatory bowel diseases.
The nurse has a fundamental role in the care of these patients, and must provide individualized, comprehensive and quality care. Whether in acute or chronic care hospitals, residential centers or at home, ostomized patients require specialized care and treatment to promote their independence and quality of life, as well as that of their families and caregivers.
KEY WORDS
Ostomy, surgical stoma, nursing care, care.
DESARROLLO DEL TEMA
Una ostomía es una comunicación artificial entre dos órganos o entre una víscera y la pared abdominal, resultado de una intervención quirúrgica. Puede tener un carácter temporal o definitivo1.
Pueden clasificarse atendiendo a diversos aspectos:
- Según el órgano al que afectan, se clasifican en ostomías, digestivas, urinarias y respiratorias o traqueales.
- Según la función de la ostomía, ésta puede ser: de ventilación, de nutrición, de drenaje o de eliminación.
- Así mismo, las ostomías pueden clasificarse en permanentes o temporale2.
Las principales ostomías digestivas bajas son la colostomía y la ileostomía, dependiendo de si se exterioriza el colon o el íleon respectivamente.
Hay múltiples indicaciones para la realización de una colostomía, a continuación se nombran las principales clasificándolas según la colostomía sea temporal o definitiva.
INDICACIONES DE COLOSTOMÍA DEFINITIVA:
Neoplasia de recto:
Es un tumor (fundamentalmente adenocarcinoma) con alta incidencia en la sociedad occidental, que suele afectar por igual a hombres y mujeres, y que suele aparecer con mayor incidencia en torno a la séptima década de la vida. Su sintomatología es variable, aunque predomina la rectorragia, cierto tenesmo rectal y en ocasiones dolor perianal.
El diagnóstico debe efectuarse en base a la rectoscopia, biopsia y estudio de extensión de dicha tumoración (ecografía endoanal, resonancia magnética y TC abdominal).
El tratamiento con intención curativa pasa necesariamente por la cirugía. Esta puede llevarse a cabo, en función del estadio de la enfermedad, de inicio o en régimen de neoadyuvancia. Cuando el tumor asienta sobre el ano o a menos de 2-3 cm del margen anal o infiltra el paquete esfinteriano, es inviable la realización de anastomosis termino-terminal por la ausencia de remanente intestinal tras la resección con márgenes oncologicos, en estos casos, es necesario realización una resección en bloque del recto, sigma y mesorrecto implicación la necesidad de derivar el constenido colonico al exterior mediante una colostomía definitiva y terminal en fosa ilíaca izquierda.
En otras ocasiones, los tumores están localmente muy avanzados, son imposibles de extirpar y obligan a hacer normalmente una colostomía de descarga en asa de forma definitiva para evitar la obstrucción intestinal.
Neoplasia de ano:
Es una tumoración mucho menos frecuente que la de recto (en este caso fundamentalmente epidermoide) cuyo tratamiento, y por las mismas razones que las explicadas anteriormente, obliga a la realización de una amputación abdominoperineal. En la actualidad, y para evitar la mutilación que supone esta cirugía, en muchas ocasiones se recurre a la radioterapia y la quimioterapia como únicos tratamientos de dicha enfermedad.
Enfermedad perianal:
Es una afección que puede afectar al 50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y que en escasas ocasiones, fundamentalmente en caso de fístulas perianales complejas, son rebeldes a cualquier forma de tratamiento, produciendo cuadros de sepsis perianal intratable que obliga a la realización, muchas veces de manera temporal pero en otros casos de manera definitiva, de una colostomía terminal para evitar el paso constante de las heces a través de las diversas fístulas perianales, consiguiendo así tratar de forma adecuada el cuadro de sepsis perianal3,4.
INDICACIONES DE COLOSTOMÍA TEMPORAL
Este tipo de ostomía se lleva a cabo con mayor frecuencia que las definitivas. Las indicaciones para su realización son muy variadas, pero se pueden englobar en cuadros de urgencia en los que está involucrado el colon y problemas anales complejos que precisan una colostomía hasta la resolución total de los mismos.
Los cuadros de urgencia del colon se pueden dividir en:
- Traumatismos de colon. Se pueden originar por traumatismos abdominales cerrados, en los que por compresión pueden desgarrar el mismo, o bien por traumatismos abdominales abiertos, por arma blanca, de fuego, etc.
- Tumores. En ocasiones la primera manifestación de los tumores de colon es una obstrucción o una perforación. En ambos casos, se trata de pacientes graves con un colon sin preparar y por ello lo mejor para sacarlos de su estado de gravedad es la realización de la exéresis del tumor y la realización de una colostomía temporal.
- Inflamación.
- Isquemia.
- Problemas anales complejos5.
COMPLICACIONES:
Complicaciones inmediatas:
Edema:
Los primeros cambios que se observan en la mucosa por edema son modificaciones del tamaño y el color.
En el posoperatorio inmediato es normal que aparezca cierto edema de la mucosa del estoma debido a trauma quirúrgico, si no desaparece puede deberse a que el orificio realizado para la salida de la mucosa tenga un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar.
Se debe evitar que el edema persista, puesto que originaría cierta obstrucción intestinal.
La actuación enfermera consiste en utilizar dispositivos transparentes para poder visualizar el estoma permanentemente y seguir su evolución. Se aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar a presionarlo en la base (3 mm mayor que el estoma), de esa forma se evitará el roce sobre la mucosa del estoma y la producción de ulceraciones en la misma.
La actuación irá encaminada a conseguir la disminución del edema: se pueden colocar compresas de suero salino hipertónico frío (no helado) sobre el estoma o aplicar sobre la mucosa azúcar granulado (para realizar una terapia osmótica), entre otras medidas6.
Hemorragia:
Complicación poco frecuente (2-3%), debida generalmente a la lesión de algún vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del intestino a la pared o úlcera en la mucosa.
Suele remitir de manera espontánea, si bien en algunos casos requiere la hemostasia del vaso sangrante con anestesia local. Si el sangrado tiene lugar alrededor del estoma la causa puede ser una lesión de los vasos epigástricos, lo que puede provocar isquemia por compresión e, incluso, hemoperitoneo.
En lo que respecta a la actuación enfermera, es importante registrar el momento de la aparición, así como la intensidad del sangrado y el volumen, a fin de ajustar el tratamiento.
El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplemente al realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hay que recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupación. Se colocarán dispositivos transparentes para observar la evolución del sangrado.
Isquemia y necrosis:
Suele manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio.
Complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica como una desvascularización del intestino durante la disección o una mayor compresión del orificio de la aponeurosis o una tracción importante pueden provocar isquemia y la necrosis de la mucosa del estoma.
Se produce un cambio de color de la mucosa del estoma, de rojizo a grisáceo negruzco.
La actuación enfermera se basa en la observación directa del estoma en el sentido de las agujas del reloj durante las primeras horas para detectar cualquier cambio en la coloración de la mucosa. Hay que identificar hasta qué nivel llega la isquemia: si es total, el tratamiento es la resección y reconstrucción del estoma.
Es conveniente la colocación de un dispositivo transparente para poder observar con facilidad la evolución de la necrosis.
Infección y sepsis:
Complicación frecuente derivada de una asepsia y antisepsia insuficientes, suele manifestarse por dolor en la zona periestomal, inflamación, supuración, en ocasiones acompañada de fiebre.
La actuación enfermera consiste en observar, controlar y registrar la zona afectada, así como el estado de la sutura mucocutánea en el sentido de las agujas del reloj para poder describirlo con mayor exactitud.
Hay que colocar dispositivos transparentes que permitan seguir la evolución. En este caso, la utilización de un dispositivo de dos piezas puede facilitar los cuidados, ya que permite realizar una limpieza de la zona con la frecuencia necesaria sin tener que retirar el dispositivo de la piel circundante.
Retracción del estoma:
Es el hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel. Puede deberse a una excesiva tensión del intestino, generalmente por pobre movilización, o al aumento de peso del paciente que puede favorecerla de la misma manera que una hiperpresión abdominal, el íleo postoperatorio y las complicaciones sépticas periestomales.
Si el grado de retracción es importante, puede acompañarse de estenosis de la boca ostomótica, dando lugar a dificultad de paso de las heces que justifica una reconstrucción quirúrgica de la misma.
La estanqueidad del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultada cuando el estoma se ha retraído. Por este motivo, en la actuación enfermera será aconsejable emplear dispositivos lo más flexibles posible, de manera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menor dificultad y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas por contacto.
Dehiscencia:
La infección y separación del asa intestinal suele aparecer en la primera semana del postoperatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia del estoma será preciso volver a suturarlo para evitar la estenosis posterior.
Si la dehiscencia es parcial, la actuación enfermera será aislar el estoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infecciones, procurando la cicatrización por segunda intención. Si por el contrario la dehiscencia es total, la mayoría de las situaciones requieren volver a suturar.
Evisceración:
Es una complicación con una baja incidencia. Cuando el orificio de la pared abdominal es excesivamente grande con relación al diámetro del estoma, ya sea por una hiperpresión intraabdominal o porque la pared abdominal sea hipoplásica, parte del contenido abdominal protruye alrededor del orificio.
En el momento en que se produce la evisceración la actuación enfermera tiene que aislar la zona de la forma más estéril posible hasta la reintervención quirúrgica5-8.
DISPOSITIVOS Y ACCESORIOS PARA EL CUIDADO DEL ESTOMA:
La elección de un dispositivo adecuado juega un papel muy importante en la reincorporación del paciente a su vida cotidiana. Se debe tener en cuenta: el tipo de estoma, las características de éste, del contenido eliminado y la piel periestomal. Es importante que su manejo sea sencillo, que resulte discreto físicamente y que proporcione un buen control del olor9. La variabilidad del tipo de dispositivos y de accesorios en el cuidado del estoma hacen necesaria la atención individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente.
El personal de enfermería debe estar familiarizado con los sistemas y dispositivos disponibles, para poder ayudar a los pacientes ostomizados a escoger el que mejor se adapte a sus características. Un buen cuidado del estoma y la piel periestomal empieza por utilizar un colector o dispositivo adecuado, facilitando el autocuidado y con ello la calidad de vida del paciente10.
APOYO EMOCIONAL:
El apoyo psicológico y la educación e información sobre el manejo de la ostomía ofrecidos por enfermería pueden ayudar en gran medida a mitigar los sentimientos negativos que sufre el paciente, así como a una mejor adaptación a esta nueva situación .
La enfermería debe proporcionar al paciente estrategias para afrontar los cambios físicos sufridos, así como enseñarle elementos o recursos que pueden hacer que se sienta más seguro para retomar su vida social en un entorno familiar y comunitario. También es importante animar al paciente a que vuelva a incorporar a su vida diaria aquellas actividades que antes le resultaban interesantes, así como si es posible, retome su vida laboral.
La falta de apoyo profesional, social y familiar a los pacientes ostomizados puede llevarlos fácilmente a estados depresivos, que podrían derivar en los peores casos a ideas suicidas11.
CONCLUSIONES
La realización de una ostomía afecta a la persona en todas sus dimensiones: física, psicológica y social.
Existen gran cantidad de complicaciones potenciales en el paciente ostomizado, por lo que los cuidados al mismo deben ser aportados por profesionales formados.
Es importante fomentar el autocuidado durante la estancia hospitalaria, para que el paciente adquiera autonomía de cara al alta hospitalaria. El personal de enfermería debe estar familiarizado con los sistemas y dispositivos disponibles.
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