Politraumatismo con afectación de huesos de pequeño tamaño: la necesidad de estar siempre alerta.

4 enero 2023

AUTORES

  1. Jorge García Fuentes. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  2. Alberto Planas Gil. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  3. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  4. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  5. Teresa Espallargas Doñate. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  6. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

Introducción: El politrauma representa una enfermedad compleja y sigue siendo un problema de salud sostenido, particularmente en los grupos de edad más jóvenes. La exploración física en pacientes con un nivel reducido de conciencia o lesiones graves resulta compleja, por lo que precisa del uso de pruebas de imagen para un correcto diagnóstico. Presentación del caso: Presentamos el caso de un paciente que sufre politraumatismo tras accidente de tráfico y es traído al servicio de Urgencias de nuestro hospital para su tratamiento tanto urgente como definitivo, presentando diferentes lesiones tanto a nivel musculoesquelético como abdominal que fueron resueltas satisfactoriamente. Discusión y conclusiones: El manejo de pacientes politraumatizados requiere una atención múltiple, dirigida por protocolos estandarizados, brindada por un equipo multidisciplinar. La fractura-luxación de la articulación carpo-metacarpiana es una lesión rara que necesita un examen clínico y una evaluación radiológica detallados, así como un tratamiento aplicado óptimo y correcto. Las lesiones abdominales son potencialmente mortales y ocurren en el 20-25% de los pacientes politraumatizados, siendo el trauma cerrado el mecanismo principal e hígado o bazo los órganos más comúnmente lesionados. La colaboración es esencial en el desarrollo de planes de tratamiento para pacientes con politraumatismo.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo múltiple, hueso trapezoide, perforación intestinal, fijación interna de fracturas, articulaciones del carpo.

 

ABSTRACT

Introduction: Polytrauma represents a complex condition and remains a sustained health problem, particularly in younger age groups. Physical examination in patients with a reduced level of consciousness or severe injuries is complex, requiring the use of imaging tests for a correct diagnosis. Presentation of the case: We present the case of a patient suffering polytraumatism after a traffic accident and brought to the Emergency Department of our hospital for both urgent and definitive treatment, presenting different injuries both at musculoskeletal and abdominal level that were satisfactorily resolved. Discussion and conclusions: The management of polytraumatized patients requires multiple care, directed by standardized protocols, provided by a multidisciplinary team. Carpo-metacarpal joint fracture-dislocation is a rare injury that requires detailed clinical examination and radiological evaluation, as well as optimal and correct treatment. Abdominal injuries are life-threatening and occur in 20-25% of polytraumatized patients, with blunt trauma being the primary mechanism and liver or spleen the most commonly injured organs. Collaboration is essential in the development of treatment plans for polytrauma patients.

 

KEY WORDS

Multiple trauma, trapezoid bone, intestinal perforation, fracture fixation, internal, carpal joints.

 

INTRODUCCIÓN

El politrauma representa una enfermedad compleja y sigue siendo un problema de salud sostenido, particularmente en los grupos de edad más jóvenes. Durante bastante tiempo, se seleccionó un punto de corte de puntuación de gravedad de la lesión (ISS) de ≥16 puntos para describir a los heridos graves, ya que implicaba una tasa de mortalidad esperada de más del 20%. Este y otros factores conducen al desarrollo de una nueva definición de politrauma basada en la evidencia que se centra en múltiples factores que determinan las tasas de mortalidad1. En particular, la exploración física en pacientes con un nivel reducido de conciencia o lesiones graves resulta compleja, lo que requiere el diagnóstico por imagen como opción más útil. El TAC es mucho más sensible para la detección de lesiones en la cabeza, la columna vertebral y el torso que la radiografía, y la dramática disminución de las tasas de mortalidad del politrauma en las últimas décadas es probablemente, en parte, debido al mayor uso de TC en el diagnóstico temprano2.

Las luxaciones de la articulación escafo-trapecio-trapezoidal son una entidad rara y de difícil diagnóstico mediante radiografía convencional. Se desconoce el mecanismo de la lesión, pero normalmente incluye una fuerza aplicada directamente a la articulación3. Las luxaciones dorsales del trapezoide son las más habituales, si bien se han descrito casos de luxación volar4. La infrecuencia de estas lesiones puede deberse a la durabilidad de las estructuras ligamentosas en esta área o puede ser el resultado de la forma en que agarramos los objetos, que con frecuencia impide la fuerza directa a esta área3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Exposición de un caso de paciente varón de 20 años que sufre politraumatismo tras accidente de tráfico y es traído al servicio de Urgencias de nuestro hospital por la asistencia extrahospitalaria, presentando múltiples lesiones, a destacar a nivel músculo-esquelético, una fractura-luxación dorsal del hueso trapezoide del carpo y tercer metacarpiano a nivel de muñeca derecha (fig. 1), así como una fractura transversa abierta grado II de la clasificación de Gustilo presente en rótula izquierda (fig.2).

Además, a nivel abdominal, presentó perforación intestinal con isquemia focal hemorrágica, acompañada de focos de peritonitis aguda, así como presencia de periapendicitis aguda a nivel de apéndice cecal.

Se procedió a intervención quirúrgica de urgencia para realizar el tratamiento de las lesiones presentes. A nivel de la fractura-luxación dorsal del hueso trapezoide del carpo, se realizó reducción abierta y fijación interna mediante osteosíntesis con agujas de Kirschner (fig. 3). En cuanto a la fractura de rótula, se realizó reducción abierta y fijación interna con osteosíntesis mediante cerclaje con alambre y agujas de Kirschner (fig. 4).

En relación a la patología abdominal, se realizó aspirado de hemoperitoneo y revisión por cuadrantes de la cavidad abdominal sin evidenciar sangrado activo. Posteriormente se procedió a la resección de un segmento de 8 cm de intestino delgado debido a la perforación y desgarro presentes, así como a la apendicectomía correspondiente.

El paciente no presentó complicaciones durante el postoperatorio inmediato, evolucionando correctamente en la rehabilitación posterior. Se realizó al mes de evolución la retirada del material presente a nivel del carpo derecho, procediendo igualmente a los 6 meses de evolución a la retirada del material de osteosíntesis presente a nivel de rótula izquierda.

Fue dado de alta a los dos años de la cirugía pudiendo reincorporarse al medio laboral sin complicaciones que dificulten de modo importante sus actividades cotidianas.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El manejo de pacientes politraumatizados requiere una atención heterogénea, dirigida por protocolos estandarizados, brindada por un equipo multidisciplinar. La evidencia actual está en constante evolución y están diseñados para tratar al paciente lo más rápidamente posible mientras que atenúa en la medida en que sea posible la respuesta inflamatoria sistémica al trauma mediante el uso de parámetros para determinar el momento de las intervenciones5.

Las lesiones abdominales son potencialmente mortales y ocurren en el 20-25% de todos los pacientes politraumatizados. El trauma cerrado es el mecanismo principal. El hígado y el bazo son los órganos más comúnmente lesionados y con una frecuencia muy inferior, los intestinos, tanto delgado como grueso. La evaluación clínica resulta ambigua en muchos casos; por lo tanto, el estándar de oro es la tomografía computarizada (TC), que se ha utilizado cada vez más incluso en pacientes hemodinámicamente débilmente estables o, a veces, incluso inestables, porque proporciona de modo veloz hallazgos diagnósticos precisos, que presentan la base para un tratamiento adecuado6.

Las series de casos presentes en la literatura han presentado tratamiento de la luxación articular aislada carpo-metacarpiana, pero hay poca literatura disponible sobre la fractura-luxación articular carpo-metacarpiana múltiple. La fractura-luxación de la articulación carpo-metacarpiana es una lesión rara que necesita un examen clínico exhaustivo y una evaluación radiológica detallada. La reducción emergente y la fijación combinadas con un período de inmovilización seguido de fisioterapia manual dan como resultado un excelente resultado funcional7. En comparación con lo expuesto, vemos que nuestro caso presenta el patrón habitual de desplazamiento dorsal del trapezoide, y se realizó el tratamiento propuesto de forma satisfactoria.

La colaboración es esencial en el desarrollo de planes de tratamiento para pacientes con politraumatismo8. La variedad de presentaciones clínicas en pacientes con traumatismos múltiples dificulta la formulación de algoritmos de tratamiento adecuados para cada caso. El tratamiento de cualquier paciente individual debe adaptarse de acuerdo con muchas variables, como condiciones médicas generales, patrones de fractura y lesiones asociadas9.

 

BIBLIOGRAFÍA

Pape HC, Moore EE, McKinley T, Sauaia A. Pathophysiology in patients with polytrauma. Injury. julio de 2022;53(7):2400-12.

Gunn ML, Kool DR, Lehnert BE. Improving Outcomes in the Patient with Polytrauma: A Review of the Role of Whole-Body Computed Tomography. Radiol Clin North Am. julio de 2015;53(4):639-56, vii.

Keith J, Wollstein R. Combined dislocation of the trapezoid and finger carpometacarpal joints-the steering wheel injury: case report. J Hand Surg. Septiembre de 2010;35(9):1454-6.

Ricciardi BF, Malliaris S, Weiland AJ. Dorsal dislocation of the trapezoid at the scaphotrapeziotrapezoidal joint. J Wrist Surg. mayo de 2015;4(2):139-42.

Berwin JT, Pearce O, Harries L, Kelly M. Managing polytrauma patients. Injury. octubre de 2020;51(10):2091-6.

Pothmann CEM, Sprengel K, Alkadhi H, Osterhoff G, Allemann F, Jentzsch T, et al. [Abdominal injuries in polytraumatized adults : Systematic review]. Unfallchirurg. febrero de 2018;121(2):159-73.

Deshpande M, Doomra T, Nadkarni S. Multiple Carpometacarpal Dislocations of the Hand – An Uncommon Variant: A Rare Case. J Hand Surg Asian-Pac Vol. septiembre de 2017;22(3):371-5.

Moore TA, Simske NM, Vallier HA. Fracture fixation in the polytrauma patient: Markers that matter. Injury. mayo de 2020;51 Suppl 2:S10-4.

Nicola R. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients. ISRN Orthop. 21 de marzo de 2013;2013:329452.

 

ANEXOS

Fig. 1: Fractura-luxación dorsal del trapezoide y 3º MTC.

 

Fig. 2: Fractura abierta de rótula grado II de Gustilo.

 

Fig. 3: Reducción y osteosíntesis con agujas de Kirschner y tornillo tipo Herbert en el carpo.

 

Fig. 4: Osteosíntesis con cerclaje y alambres de fractura de rótula izquierda.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos