Tratamiento de defecto de cúpula astragalina medial con megaoats de astrágalo en fresco: revisión bibliográfica a propósito de un caso.

AUTORES

1. Natalia Barberena Turrau. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
2. María Pilar Muniesa Herrero. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
4. María Royo Agustín. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
5. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Miguel Ranera García. Facultativo especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

RESUMEN

Introducción: Las osteocondritis de astrágalo son un motivo cada vez más frecuente de dolor e impotencia funcional en el tobillo, con un origen aun discutido, su tratamiento supone un reto para el cirujano ortopédico. Presentación del caso clínico: Se presenta el caso clínico de una mujer de 42 años que fue remitida a traumatología desde el servicio de rehabilitación con el diagnóstico de osteocondritis de astrágalo. La paciente refería dolor diario incapacitante que no le permitía realizar actividades básicas, presentando de forma habitual bloqueos con la bipedestación prolongada. En la resonancia magnética, se objetivó una lesión extensa de la cúpula astragalina medial (12 x 7 mm). Se trató mediante un trasplante osteocondral masivo con aloinjerto en fresco de astrágalo de cadáver con posterior osteotomía medial con 2 tornillos canulados. La paciente no presentó complicaciones asociadas en el postoperatorio inmediato, recuperando un rango completo de movilidad a las 6 semanas de la intervención. La paciente refirió una gran mejoría clínica, no precisando toma de medicación analgésica y evolucionando favorablemente con el tratamiento rehabilitador, pudiendo mantener una bipedestación prolongada sin presentar dolor ni bloqueos a los 4 meses de la intervención. Conclusiones: El trasplante osteocondral masivo se perfila como un tratamiento definitivo para los defectos de grandes dimensiones, obteniendo resultados satisfactorios y devolviendo a los pacientes una buena calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Osteocondritis disecante, astrágalo, aloinjertos.

ABSTRACT

Introduction: Osteochondritis of the talus is an increasingly frequent cause of pain and functional impotence in the ankle, its origin is still discussed, therefore its treatment is a challenge for the orthopedic surgeon. Presentation of the clinical case: We report on the outcome of a 42-year-old woman with a diagnosis of osteochondritis of the talus. The patient reported daily disabling pain that did not allow her to perform basic activities, presenting blockages while prolonged standing. The patient’s MRI showed an extensive lesion of the medial talar dome (12 x 7 mm). It was treated by massive osteochondral transplantation with fresh cadaveric astragalus allograft with subsequent medial osteotomy with 2 cannulated screws. The patient had no associated complications in the immediate postoperative period, recovering full range of motion 6 weeks postoperatively. The patient reported a great clinical improvement, not requiring analgesic medication and evolving favorably with the rehabilitation treatment, being able to maintain a prolonged standing position without pain or blockages 4 months after surgery. Conclusions: Massive osteochondral transplantation is emerging as a definitive treatment for large defects, obtaining satisfactory results and giving patients a good quality of life.

KEY WORDS

Osteochondritis dissecans, talus, allografts.

INTRODUCCIÓN

La osteocondritis de astrágalo es un motivo cada vez más frecuente de consulta en traumatología. Es una patología que suele darse con más frecuencia en pacientes jóvenes y activos, y generalmente cursa con sensación de bloqueo y dolor a nivel del tobillo afectado, principalmente con carga articular^1,2. Las lesiones osteocondrales del astrágalo pueden clasificarse radiológicamente en 4 estadios:

• Estadio I: Pequeña zona de compresión.
• Estadio II: Avulsión incompleta de un fragmento.
• Estadio III: Avulsión completa de un fragmento sin desplazamiento.
• Estadio IV: Cuerpo libre.

Posteriormente, se añadió el 5º estadio, en el que se incluye la presencia de una lesión radiolúcida³.

El origen de esta patología es aún discutido, y su tratamiento supone un reto para el cirujano ortopédico, principalmente cuando se trata de defectos masivos. Generalmente, el tratamiento conservador se reserva para los casos en los que no hay un desprendimiento del cartílago articular (sobre todo estadio I, siendo en el estadio II más controvertido). En cuanto al tratamiento quirúrgico, existen diversas opciones, con las que los resultados obtenidos pueden no llegar a ser plenamente satisfactorios y requiriendo los pacientes múltiples intervenciones^4,5,6. Si bien es cierto que globalmente, la literatura defiende que los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico son superiores a los que son tratados de forma conservadora⁴.

El trasplante osteocondral masivo es una técnica quirúrgica que tiene como objetivo obtener un tejido similar al cartílago original del paciente. Parece ser una alternativa con buenos resultados para tratar los defectos de grandes dimensiones⁵.

El objetivo de este trabajo es reportar nuestros resultados a medio plazo en el tratamiento de esta patología mediante trasplante osteocondral masivo de astrágalo y realizar una revisión bibliográfica de la literatura actual.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una mujer de 42 años sin antecedentes médicos de interés que fue remitida a nuestro servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología desde el servicio de rehabilitación con el diagnóstico de osteocondritis disecante de astrágalo. La paciente refería dolor de tobillo que se instauró progresivamente durante varios años sin traumatismo de alta energía previo.

En la anamnesis, la paciente refería empeoramiento clínico gradual, presentando finalmente dolor diario incapacitante refractario a tratamiento analgésico que no le permitía realizar actividades básicas. También presentaba de forma habitual bloqueos con la bipedestación prolongada. Se realizó una resonancia magnética, en la que se objetivó una lesión extensa de la cúpula astragalina medial (12 x 7 mm) (Fig. 1). La paciente fue tratada mediante un trasplante osteocondral masivo con aloinjerto en fresco de astrágalo de cadáver con posterior osteotomía medial con 2 tornillos canulados.

Mediante anestesia raquídea y bajo isquemia de dicha extremidad se ejecutó un abordaje medial a nivel del tobillo, realizando una osteotomía tipo Chevron del maléolo medial para poder acceder a la cúpula medial del astrágalo (Fig. 2). Una vez expuesta la lesión, se procedió a la resección completa de la misma y al tallado del fondo del astrágalo con una fresa cilíndrica. Se colocó en el banco de trabajo (Arthrex ®) una pieza de cadáver de astrágalo en fresco y con el mismo tamaño de broca que dicha fresa, se procedió al tallado (Fig. 3) y extracción de un cilindro de astrágalo de cadáver. Seguidamente, se procedió a la impactación de la pieza extraída en el astrágalo de la paciente (la pieza donante y la zona fresada del receptor son exactamente del mismo tamaño) (Fig. 4). Finalmente, se realizó el cierre de la osteotomía con 2 tornillos canulados.

Se mantuvo una inmovilización con férula de yeso suropédica durante 4 semanas, permitiendo el inicio de la movilidad una vez finalizado el primer mes. La carga articular se demoró hasta la 6ª semana, cuando la paciente inició carga parcial asistida por dos muletas y una ortesis tipo Walker.

La paciente no presentó complicaciones asociadas en el postoperatorio inmediato, recuperando un rango completo de movilidad a las 6 semanas de la intervención. La paciente refirió una gran mejoría clínica, no precisando toma de medicación analgésica y evolucionando favorablemente con el tratamiento rehabilitador, pudiendo mantener una bipedestación prolongada sin presentar dolor ni bloqueos a los 4 meses de la intervención.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El trasplante osteocondral masivo se perfila como un tratamiento definitivo para los defectos de grandes dimensiones, en los que técnicas menos invasivas no son opciones en los que se hayan reportado buenos resultados. Parece que este tratamiento logra obtener unos resultados satisfactorios y devolver a los pacientes una buena calidad de vida^3,4,5,7.

Esta técnica reduce la morbilidad que supone realizar autoinjertos, y logra restaurar de manera satisfactoria la anatomía previa que presentaban los pacientes³. Siempre que sea posible, la literatura defiende que los trasplantes en fresco otorgan ventajas en cuanto a viabilidad celular⁷. Sin embargo, esto supone un elevado coste, así como una dificultad para la obtención de la pieza, por lo que en algunos casos podría realizarse una técnica quirúrgica con aloinjertos osteocondrales congelados como técnica alternativa⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Powers RT, Dowd TC, Giza E. Surgical Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. diciembre de 2021;37(12):3393-6.
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7. Raikin SM. Fresh osteochondral allografts for large-volume cystic osteochondral defects of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-26.

ANEXOS

Figura 1. RM: lesión osteocondral medial de astrágalo (12x7mm).

Figura 2. Imagen clínica: osteotomía de maléolo medial e identificación de la lesión.

Figura 3. Imagen clínica: extracción del cilindro del astrágalo en fresco.

Figura 4. Imagen clínica: trasplante de astrágalo impactado.