Úlceras de etiología venosa y la terapia compresiva en su abordaje

AUTORES

1. María José Gil Mosteo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza.
2. Natalia Vaquero Calleja. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza.
3. Natalia Lázaro Gimeno. Enfermera Especialista en Pediatría. Centro de Salud Romareda-Seminario. Zaragoza.
4. Marina Lázaro Gimeno. Enfermera. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza. Técnico Superior de Higiene Bucodental. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
5. María Belén Torres Trasobares. Enfermera. Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza.
6. Arturo Miravet Gómez. Enfermero. Centro de Salud Valderrobres. Valderrobres.

RESUMEN

El concepto de úlcera venosa como manifestación clínica se considera el estadio más avanzado de la insuficiencia venosa crónica.

Se estima que entre un 0,6 y un 2% de la población mundial está afectada por úlceras venosas, convergiendo diferentes estudios realizados en países occidentales en la cifra aproximada del 70% de ulceraciones de miembro inferior derivadas de la etiología venosa.

Aunque las úlceras venosas son el tipo más común de úlceras crónicas de las extremidades inferiores, el diagnóstico diferencial debe incluir enfermedad arterial oclusiva, ulceración debida a neuropatía diabética, malignidad, pioderma gangrenoso y otras úlceras inflamatorias.

Las opciones de tratamiento incluyen manejo conservador, modalidades mecánicas, medicación, terapia avanzada de heridas y opciones quirúrgicas.

La terapia compresiva es la pieza angular del tratamiento de este tipo de lesiones, sus objetivos son reducir el edema y el dolor, mejorar el reflujo venoso y la cicatrización.

Resulta fundamental explicar al paciente y la familia la importancia de la adherencia a este tratamiento, ya que será fundamental para el cierre más rápido de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, terapia compresiva, abordaje de heridas crónicas.

ABSTRACT

The concept of venous ulcer as a clinical manifestation is considered the most advanced stage of chronic venous insufficiency.

It is estimated that between 0.6 and 2% of the world population is affected by venous ulcers, with different studies carried out in Western countries converging in the figure of approximately 70% of lower limb ulcerations derived from venous etiology.

Although venous ulcers are the most common type of chronic ulcers of the lower extremities, the differential diagnosis should include arterial occlusive disease, ulceration due to diabetic neuropathy, malignancy, pyoderma gangrenosum and other inflammatory ulcers.

Treatment options include conservative management, mechanical modalities, medication, advanced wound therapy, and surgical options.

Compressive therapy is the cornerstone of treatment for these types of injuries, with the goals of reducing edema and pain, improving venous reflux and healing.

It is essential to explain to the patient and family the importance of adherence to this treatment, as it will be essential for the faster closure of the lesion.

KEY WORDS

Venous ulcer, compressive therapy, chronic wound approach.

INTRODUCCIÓN

El concepto de Úlcera Venosa (UV), como manifestación clínica, se considera el estadio más avanzado de la insuficiencia venosa crónica (IVC)¹ y engloba a todas las lesiones cutáneas resultantes de la hipertensión venosa (HTV), debidas tanto a factores funcionales como estructurales².

Se define la HTV como el aumento de la presión venosa ambulatoria derivada del reflujo o de la obstrucción venosa, explicando ambos conceptos la fisiopatología de la UV, siendo destacable la mayor prevalencia de reflujo en pacientes con UHV, en comparación con una mayor tasa de desarrollo y progresión más rápida de la enfermedad en los pacientes con etiología obstructiva^3,4.

Entre los factores estructurales destacan las venas varicosas, que son venas periféricas que se encuentran congestionadas debido al daño o insuficiencia de las válvulas de estas, con el resultado de reflujo en las venas profundas tales como la vena safena mayor o interna y la vena safena menor o externa, conduciendo esta circunstancia a la insuficiencia venosa, llamada así esta condición por la falta de eficacia o suficiencia para retornar la sangre desde los miembros inferiores al corazón⁵.

La UV se localiza en cualquier parte del tercio distal del miembro inferior, la llamada área de polaina, encontrándose 9 de cada 10 veces en la cara lateral interna, la zona supramaleolar y en las zonas marginales interna y externa del pie, siendo muy infrecuente su aparición en zona lateral externa⁶.

La localización en zona interna implica afectación de la vena safena mayor y la menos frecuente en zona lateral externa está relacionada con afectación de la vena safena menor⁷.

El proceso patológico que une la alteración hemodinámica inicial con la consecuencia final expresada en la ulceración es complejo, e incluye cambios en la circulación venosa, con el resultado de extravasación de células y moléculas inflamatorias al espacio intersticial, con involucración de leucocitos (en especial macrófagos y monocitos), linfocitos T, moduladores inflamatorios (tales como las quimiocinas y las citoquinas), factores de crecimiento, metaloproteinasas y otras vías reguladoras perpetuadoras de la inflamación^3,4,8. El edema resultante, a su vez, disminuye el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos, favoreciendo el infarto cutáneo y aumentando la dificultad para sanar las úlceras⁹.

Dimensión e impacto del problema:

Se estima que entre un 0,6 y un 2% de la población mundial está afectada por úlceras venosas, convergiendo diferentes estudios realizados en países occidentales en la cifra aproximada del 70% de ulceraciones de miembro inferior derivadas de la etiología venosa⁹. En España, el estudio DETECT-IVC 2006 halló que un 2% de participantes con UV durante la exploración de estos¹⁰, cifra similar a la que muestran los datos en otros países. Es previsible que el progresivo envejecimiento de los países desarrollados aumente la magnitud de estas cifras; diversos estudios en Reino Unido notifican un doble de prevalencia para úlceras de pierna en mayores de 80 años ^11,12 , un estudio español señala que la prevalencia e incidencia de las UV aumentó con el transcurso de los años, duplicándose en mayores de 65 años¹³, mientras que otro estudio brasileño señala una prevalencia 6,22 veces mayor en individuos mayores de 60 años para úlceras de pierna¹⁴.

Otros estudios en los Estados Unidos de Norteamérica sitúan en un 4% la prevalencia de úlceras venosas en mayores de 65 años y en un 2,2% en usuarios de Medicare^15,16. Estos datos no deben conducirnos a pensar que la UV es un problema asociado a la senilidad, al menos exclusivamente, ya que un 22% de pacientes con este tipo de heridas presenta su primera lesión antes de cumplir 40 años y un 13% antes de cumplir los 30 años^17,18 , teniendo este tipo de úlceras una tasa de recurrencia del 37% para 3 años y del 48% para 5 años¹⁹.

Desde un punto de vista económico, el coste anual asociado al abordaje y cuidado de las UV es elevado, y se prevé un aumento exponencial de este debido al envejecimiento de la población mundial²⁰. Para los países occidentales, la estimación de diferentes estudios sobre los costes asociados al tratamiento de la úlcera venosa varía, pero está situado entre el 1 y el 5% del presupuesto total de salud^15,21.

Como factores más importantes asociados a estos costes, encontramos la hospitalización, los materiales de curas y los tiempos de enfermería, representando este último la mayor parte del gasto con un 78% del total en atención primaria, frente al 14% total que suponen los apósitos y los sistemas de compresión^21,23.

Importante también, hay que destacar el impacto psicosocial relacionado con el padecimiento de este tipo de lesión, como son dolor, alteración del sueño, altos niveles de ansiedad, aislamiento social, depresión e impotencia entre otros^15,20,25.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Aunque las úlceras venosas son el tipo más común de úlceras crónicas de las extremidades inferiores, el diagnóstico diferencial debe incluir enfermedad arterial oclusiva, ulceración debida a neuropatía diabética, malignidad, pioderma gangrenoso y otras úlceras inflamatorias.

Para ello, se recomiendan imágenes no invasivas iniciales; medición índice tobillo-brazo (ITB), palpación de pulsos; si ITB es anormal, estaría indicada una evaluación ecográfica adicional para evaluar el flujo sanguíneo arterial y presencia de comorbilidades como la diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica u otras condiciones que conducen a calcificación de las arterias.

En caso de estancamiento de la herida, se realizaría una biopsia para confirmación diagnóstica o en caso de que la herida presente una apariencia atípica.

Tratamiento:

Las opciones de tratamiento incluyen manejo conservador, modalidades mecánicas, medicación, terapia avanzada de heridas y opciones quirúrgicas. Aunque el principal objetivo del tratamiento es la cicatrización, como objetivos secundarios se incluyen: reducir el edema y prevenir la recurrencia.

Terapia de compresión:

Se considera el ¨gold estándar¨del tratamiento; sus objetivos son reducir el edema y el dolor, mejorar el reflujo venoso y la cicatrización.

Es útil tanto para la cicatrización de úlceras activas como para prevenir las recurrencias.

Los sistemas de compresión de varios componentes compuestos por varias capas son los más efectivos frente a los sistemas de un solo componente, y los elásticos más efectivos que los no elásticos.

Las barreras que dificultan su uso, incluyen el drenaje de la herida, el dolor y la dificultad de colocación, el deterioro físico (debilidad, obesidad, disminución del rango del movimiento) y la deformidad de la pierna (que hace que el material de compresión se deslice por la extremidad o se arrugue).

Las contraindicaciones de la terapia de compresión son la insuficiencia arterial significativa y la insuficiencia cardiaca congestiva no compensada.

Elástico:

Los vendajes elásticos de compresión se ajustan al tamaño y forma de la pierna, se adaptan a los cambios en la circunferencia de la misma, proporcionan compresión mantenida durante el descanso y la marcha, tienen capacidad de absorción y requieren cambios poco frecuentes.

Existe una fuerte evidencia a favor del uso de múltiples capas elásticas frente a capas únicas, ya que aumentan la velocidad de cicatrización.

Inelástico:

Las vendas de compresión inelásticas, más comúnmente las botas de Unna impregnadas con óxido de zinc, brindan alta compresión sólo durante la deambulación y la contracción muscular.

No deben usarse en pacientes no ambulatorios o en aquellos con compromiso arterial. Las botas de Unna tienen una capacidad limitada para la absorción de líquidos en pacientes con úlceras muy exudativas y se usan mejor para úlceras secas, pequeñas y tempranas y para dermatitis venosa debido a los efectos calmantes de la piel del óxido de zinc.

Medias:

Las medias de compresión se pueden usar para curar úlceras y prevenir la recurrencia.

Se recomienda al menos una resistencia de 20 a 30 mm Hg, pero se prefiere de 30 a 40.

Cuando la úlcera se ha cerrado, debería usarse de forma continua las medias de compresión²⁶.

La terapia compresiva en el tratamiento de estas lesiones tiene en las guías de práctica clínica un nivel de evidencia 1 y un grado de recomendación A. Sin embargo, en España, no está generalizado el uso de la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas, a pesar de su demostrada eficacia.

Las dos contraindicaciones absolutas a la terapia compresiva son:

Enfermedad arterial oclusiva con isquemia crítica con un ITB < 0,5 y la insuficiencia cardiaca descompensada²⁷.

CONCLUSIONES

Debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de úlceras venosas y edema crónico aumenta cada día.

El abordaje de estas lesiones y su padecimiento, es muy costoso en términos humanos y de recursos.

Identificar a las personas en riesgo y recomendar cambios en el estilo de vida para prevenir que progresen estas afecciones, va a ayudar a reducir costes y la morbilidad asociada.

El vendaje compresivo es la pieza clave en el manejo de estas lesiones y debe iniciarse lo antes posible;

aunque a muchos pacientes les cuesta tolerarlo ya que refieren dolor, picor e imposibilidad de usar zapatos.

Resulta fundamental explicar al paciente y la familia la importancia de la adherencia a este tratamiento, ya que será fundamental para el cierre más rápido de la lesión.

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