AUTORES
- Andrea Jordán Mena. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marta Hortal Briz. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Alejandra Mercedes Fuentes Vidal. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Rebeca Lanuza Arcos. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Carmen Segura Rosillo. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Elena Castilla Torre. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más común en lactantes menores de un año. Las proteínas de leche de vaca (PLV) son las primeras proteínas exógenas introducidas en la dieta infantil y pueden inducir reacciones inmunológicas mediadas o no por inmunoglobulina E (IgE). Los síntomas suelen manifestarse durante el primer año de vida, habitualmente tras la introducción de lactancia de fórmula.
Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan por la aparición de síntomas inmediatos, destacando las manifestaciones cutáneas como la urticaria y el angioedema como las más frecuentes.
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y en la realización de pruebas complementarias como pruebas cutáneas y cuantificación sérica de IgE específica.
El tratamiento de elección consiste en la exclusión total de PLV de la dieta, sustituyendo dichas fórmulas por extensamente hidrolizadas, y manteniendo preferiblemente la lactancia materna. La inmunoterapia oral con leche es una estrategia emergente para inducir tolerancia en pacientes seleccionados.
Se presenta un caso clínico de un neonato de 20 días de vida con exantema eritemato-violáceo y edema asociado, predominantemente en cara y zonas acrales, tras la introducción reciente de lactancia artificial. Como antecedente previo a la aparición de la clínica, había estado en tratamiento con ibuprofeno por lo que inicialmente el diagnóstico se orientó a toxicodermia relacionada con ibuprofeno. Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE sérica específica permitieron establecer el diagnóstico de APLV mediada por IgE, que se confirmó por la resolución de la clínica tras la exclusión de las PLV de la dieta.
Este caso resalta la importancia de considerar la APLV en el diagnóstico diferencial de exantemas en lactantes, incluso en presentaciones atípicas. Asimismo, destaca la necesidad de una adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica para evitar retrasos en el diagnóstico y complicaciones potenciales.
PALABRAS CLAVE
Alergia alimentaria, alergia a proteínas de leche de vaca, alergia IgE mediada, lactante, exantema.
ABSTRACT
C ow’s milk protein allergy (CMPA) is the most common food allergy in infants under one year of age. Cow’s milk proteins (CMP) are the first exogenous proteins introduced into the infant diet and can trigger immune reactions that are either IgE-mediated or non-IgE-mediated. Symptoms typically present during the first year of life, often after the introduction of formula feeding.
IgE-mediated reactions are characterized by the rapid onset of symptoms, with cutaneous manifestations such as urticaria and angioedema being the most common.
Diagnosis is primarily based on a thorough clinical history, supported by complementary tests such as skin prick testing and serum-specific IgE quantification.
The treatment of choice is the complete elimination of CMP from the diet, replacing standard formulas with extensively hydrolyzed formulas, while preferably maintaining breastfeeding. Oral immunotherapy with milk is an emerging strategy to induce tolerance in selected patients.
We present the case of a 20-day-old neonate who developed a violaceous erythematous rash with associated edema, predominantly affecting the face and acral areas, shortly after the introduction of formula feeding. A relevant antecedent was recent treatment with ibuprofen, which initially led to a presumptive diagnosis of ibuprofen-related toxicoderma. However, skin testing and specific serum IgE measurement confirmed the diagnosis of IgE-mediated CMPA, supported by the complete resolution of symptoms following the elimination of CMP from the diet.
This case highlights the importance of considering CMPA in the differential diagnosis of exanthems in infants, even in atypical presentations. It also underscores the need for an appropriate diagnostic and therapeutic approach to prevent diagnostic delays and potential complications.
KEY WORDS
Food allergy, cow’s milk protein allergy, IgE-mediated allergy, infant, skin disease.
INTRODUCCIÓN
La alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en lactantes y niños pequeños, particularmente en menores de un año. Ocupa el tercer lugar en frecuencia como causa de alergias alimentarias, por detrás del huevo y el pescado1,2.
Las proteínas de leche de vaca (PLV) son las primeras proteínas alimentarias exógenas que se introducen en la dieta del lactante, representando la principal fuente de proteínas, calorías y calcio durante los dos primeros años de vida3.
La APLV se produce por una respuesta inmunológica anómala frente a las proteínas de leche de vaca, que puede estar mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no mediadas por IgE1,2.
La clínica suele comenzar durante el primer año de vida, coincidiendo con la introducción de la lactancia artificial en la alimentación, habitualmente tras un período variable de lactancia materna. En el 60% de los casos, los síntomas aparecen tras la primera toma, siendo poco frecuente su aparición después de la primera semana de introducir la fórmula adaptada. Excepcionalmente, la sintomatología puede iniciarse durante el período de lactancia materna exclusiva, en relación con una ingesta elevada de leche de vaca en la dieta de la madre. Los principales alérgenos implicados son la beta-lactoglobulina, la caseína, la alfa-lactoalbúmina y la seroalbúmina1,4.
Desde el punto de vista clínico, las reacciones mediadas por IgE se caracterizan por una aparición inmediata de los síntomas dentro de las dos primeras horas tras la ingesta de PLV, correspondientes a reacciones de hipersensibilidad tipo I 1,2. En cambio, los síntomas de aparición tardía (entre las 6 y las 48 horas posteriores a la ingesta) son mucho menos frecuentes, siendo más propias de las reacciones no IgE mediadas3.
Las manifestaciones clínicas son variables, pudiendo producir desde reacciones leves a otras potencialmente graves. Predominan las manifestaciones cutáneas (70-75%), siendo la urticaria y el angioedema las formas de presentación más frecuentes. Se han descrito otros síntomas cutáneos, como eritema perioral, síndrome de alergia oral (edema de labios o lengua, prurito oral), dermatitis atópica y exantema morbiliforme. Con menor frecuencia pueden presentar síntomas gastrointestinales (13-34%) -vómitos, diarrea, dolor abdominal- y respiratorios (1-8%) -rinoconjuntivitis, broncoespasmo, disfonía-. En lactantes, es posible que se presenten síntomas inespecíficos como irritabilidad, llanto intenso o rechazo de las tomas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la leche de vaca es uno de los alimentos con más riesgo de inducir reacciones anafilácticas graves, con afectación multisistémica y rápida progresión1,3.
El diagnóstico de la APLV es esencialmente clínico, apoyado en una anamnesis e historia clínica detalladas en los que se manifieste la correlación entre la exposición a PLV y la aparición de síntomas. Como herramienta complementaria, en los últimos años se ha propuesto un score clínico de síntomas relacionados, el Cow’s Milk-related Symptom Score (CoMiSS), útil para orientar la sospecha diagnóstica3.
La realización de pruebas complementarias tiene como objetivo confirmar el mecanismo inmunológico implicado en la reacción alérgica, especialmente en las formas mediadas por IgE. Entre ellas, se incluyen la determinación de IgE sérica específica frente a la leche y sus fracciones proteicas (prueba in vitro), así como la realización de pruebas cutáneas intraepidérmicas o prick-test (prueba in vivo)3.
Se han establecido puntos de corte para los niveles de IgE específica que predicen la probabilidad de positividad en la prueba de provocación oral. Valores superiores a 2,5 kU/L de IgE específica se asocian con un valor predictivo positivo del 90 %, permitiendo en algunos casos obviar la prueba de provocación1,4.
Las pruebas cutáneas presentar una sensibilidad variable (41-100%), dependiente de la edad y del tipo de presentación clínica. Cuando se utilizan extractos de leche entera y sus principales proteínas, el valor predictivo negativo puede alcanzar el 97%. No obstante, una prueba positiva a leche de vaca solo indica sensibilización al alérgeno, siendo imprescindible la demostración de causalidad con la clínica para establecer el diagnóstico1,4.
El diagnóstico clínico se confirma mediante la resolución de los síntomas del paciente tras la exclusión total de las PLV de la dieta, seguida de una prueba de provocación oral controlada con la reintroducción del alérgeno para confirmar la reaparición de la sintomatología5.
El tratamiento de la APLV se basa en cuatro estrategias: exclusión dietética, desensibilización precoz, introducción gradual de la leche e inmunoterapia oral con alimentos (ITO). La elección del enfoque terapéutico se determinará en función de la edad del paciente y del riesgo de reacciones alérgicas graves6.
La exclusión dietética de la PLV continúa siendo el pilar fundamental del tratamiento. No se recomienda la suspensión sistemática de la lactancia materna ni la eliminación de PLV de la dieta materna, salvo en situaciones excepcionales. En caso de requerir una fórmula adaptada, se recomienda utilizar fórmulas extensamente hidrolizadas de caseína o de proteínas séricas. Las fórmulas de soja y las hidrolizadas de arroz pueden emplearse como alternativas. Las fórmulas elementales o basadas en aminoácidos se reservan para casos con intolerancia a las opciones anteriormente mencionadas, o como primera opción en cuadros clínicos graves4.
Actualmente, los tratamientos de inducción de tolerancia oral con ITO son una práctica clínica habitual implementada en centros de referencia y representan una opción terapéutica activa adecuada en pacientes seleccionados. Consiste en la administración diaria de pequeñas cantidades de leche con incrementos progresivos para inducir tolerancia inmunológica4.
El pronóstico de la APLV mediada por IgE suele ser favorable, con adquisición espontánea de tolerancia en la mayoría de los casos antes de los 2-4 años de edad1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Neonato varón de 20 días de vida, sin antecedentes perinatales relevantes, que acude a urgencias por exantema de aparición súbita de 1 hora de evolución. No presenta fiebre ni otros síntomas acompañantes. La madre refiere introducción de lactancia de fórmula en los 3 días previos con buena tolerancia inicial. Previamente había recibido lactancia materna exclusiva. La última toma de fórmula se había producido cinco horas antes del inicio del cuadro.
Como antecedente reciente de interés, en la semana previa el paciente había sido hospitalizado por un cuadro de ingurgitación mamaria vs mastitis infecciosa, tratado con ibuprofeno durante los últimos 5 días, con adecuada evolución clínica.
En la evaluación inicial, el paciente presenta un triángulo de evaluación pediátrica estable. En la exploración física se observan placas eritemato-violáceas edematosas, con distribución predominante acral con un patrón en “guante y calcetín” (Imágenes 1 y 2), así como lesiones dispersas en región cervical, cara y pabellones auriculares, que blanquean a la digitopresión.
Se realiza análisis de sangre con hemograma, perfil bioquímico, hemostasia y reactantes de fase aguda, sin hallazgos patológicos. Las pruebas microbiológicas para despistaje infeccioso resultan negativas. Se decide ingreso hospitalario para control clínico y ampliación de estudio, con diagnóstico presuntivo de toxicodermia. Durante su ingreso, se suspende tratamiento con ibuprofeno y se retira la lactancia artificial, manteniéndose exclusivamente la lactancia materna. Las lesiones cutáneas evolucionaron favorablemente hasta constatar su resolución completa en las siguientes 48 horas.
Dada la relación temporal entre la aparición del exantema y la introducción de lactancia de fórmula, así como la exposición previa a ibuprofeno, se deriva al paciente a consultas de Alergología Pediátrica. En la primera consulta, se realizan pruebas cutáneas con resultados claramente positivos para beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbúmina. En la determinación sérica de IgE específica frente a leche de vaca y sus fracciones se obtienen como resultados: leche de vaca 18.8 kU/L, alfa-lactoalbúmina 7.46 kU/L, beta-lactoglobulina 15 kU/L, caseína 5.14 kU/L. Se realizaron pruebas de alergia a ibuprofeno que resultaron negativas.
Ante la resolución de los síntomas tras la retirada de PLV y con los resultados de las pruebas complementarias realizadas, se confirma finalmente el diagnóstico de APLV IgE mediada. Por ello, se sustituye la fórmula de inicio por una fórmula extensamente hidrolizada, continuando con lactancia materna sin restricciones dietéticas, tras lo cual el paciente presenta una adecuada evolución.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A pesar de que la APLV constituye una entidad frecuente en las consultas de pediatría, y de las recomendaciones disponibles sobre el manejo de niños con APLV, en la práctica clínica habitual sigue observándose una gran variabilidad en su diagnóstico y tratamiento2.
El presente caso clínico ilustra una forma de presentación atípica de APLV mediada por IgE, con varios factores confusos que dificultaron el diagnóstico inicial. En primer lugar, aunque la edad de aparición se corresponde con lo descrito en la literatura, no es el rango de edad de presentación clínica más frecuente al ser un neonato. Por otro lado, la clínica cutánea en este caso apareció de forma más tardía de lo descrito en una APLV IgE mediada (tras cinco horas de la toma), en la que los síntomas se suelen manifestar dentro de las dos horas siguientes a la ingesta. Además, según la literatura, en el 60% de las ocasiones los síntomas suelen desarrollarse tras la primera toma, iniciándose rara vez después de la semana de introducir la fórmula adaptada.
En segundo lugar, la forma de presentación cutánea no correspondía con la urticaria típica, sino con un exantema eritemato-violáceo con edema asociado, predominante en cara y zonas acrales. Aunque poco frecuente, se ha descrito el exantema morbiliforme como una forma de presentación de APLV IgE mediada, caracterizada por lesiones maculopapulares de coloración rojo vinoso, confluyentes, con progresión cefalo-caudal3,7.
Finalmente, la coexistencia temporal de la introducción de la lactancia de fórmula con el tratamiento activo con ibuprofeno llevó inicialmente a orientar el cuadro hacia un diagnóstico de toxicoderma o reacción medicamentosa.
Como conclusión, este caso subraya la importancia del diagnóstico diferencial ante exantemas en lactantes y cómo una condición habitual en la práctica clínica, como la APLV, puede manifestarse de manera inusual. Es fundamental conocer los signos y síntomas de sospecha de APLV, así como realizar una adecuada aproximación diagnóstica y terapéutica de la misma. La coordinación entre atención primaria y especializada resulta esencial para un manejo óptimo de estos pacientes.
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ANEXO
Imagen 1. Lesiones eritematosas en mano y flexura antecubital, con zonas de piel respetada, en brazo izquierdo.
Imagen 2. Lesiones eritematosas en pie derecho, con coloración violácea en planta, y edema asociado en dorso de pie y región perimaleolar.
