Presentación de un caso aplicando técnicas cognitivo-conductuales

8 septiembre 2023

AUTORES

Santiago Fernández-Giro Torrado. Grado de Enfermería. Enfermero EAP de Zaragoza.
Pilar Gallardo Doñate. Diplomatura de Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Sira García Carvajal. Grado de Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Elena Pe Aliaga. Grado de Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Amaya Mardones Fuente. Diplomatura de Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Paula Camps Guerrero. Grado de Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

La terapia cognitivo-conductual está basada en la relación entre pensamientos, emociones o el comportamiento de la persona. Las técnicas empleadas dentro de este campo tienen como objetivo la modificación de su forma de pensar, sustituyendo los pensamientos basados en creencias irracionales o distorsiones cognitivas por pensamientos objetivos y adaptativos. Estas técnicas no sólo son útiles en la resolución de trastornos como la depresión sino también influyen positivamente en otros trastornos físicos como la diabetes o el insomnio. En este estudio se presenta el caso de una paciente recientemente diagnosticada de diabetes en el que se emplea la terapia cognitivo-conductual para la modificación de su conducta.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, terapia cognitivo conductual, caso clínico.

ABSTRACT

Cognitive-behavioral therapy is based on the relationship between a person’s thoughts, emotions, or its behavior. The techniques used within this field aim to modify the way of thinking, replacing thoughts based on irrational beliefs or cognitive distortions with objective and adaptive thoughts. These techniques are not only useful in resolving disorders such as depression, but also have a positive influence on other physical disorders such as diabetes or insomnia. This study presents the case of a patient recently diagnosed with diabetes in whom cognitive-behavioral therapy is used to modify her behavior.

KEY WORDS

Diabetes, Cognitive-behavioral therapy, case study.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica, crónica, que aparece cuando el páncreas no segrega la insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza la insulina que produce de manera eficaz, lo que tiene como consecuencia altos niveles de glucosa en sangre^1,2. Los síntomas iniciales de DM son van acordes a hiperglucemias e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Como complicaciones tardías pueden aparecer enfermedades vasculares, neuropatía periférica, nefropatía y predisposición a desarrollar infecciones. Su diagnóstico se basa en los niveles de glucemia en sangre y su tratamiento principal en llevar a cabo una dieta acorde, ejercicio y fármacos reductores de la glucemia como hipoglucemiantes orales, insulina o fármacos inyectables distintos a la insulina³.

Las complicaciones pueden ser prevenidas o se pueden retrasar llevando a cabo un control glucémico adecuado. Es fundamental llevar a cabo una educación y apoyo continuos para un correcto autocontrol de la diabetes con el fin de prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de aparición de complicaciones a largo plazo^3,4.

Por otra parte, la terapia cognitivo-conductual se fundamenta sobre la relación entre los pensamientos, emociones, sensaciones físicas y comportamientos de la persona. Estas áreas están conectadas entre sí y ejercen influencia entre ellas. Interviene sobre los pensamientos que tiene la persona y sobre la conducta, es decir, las acciones que ésta realiza y consiste en modificar la forma de pensar, sustituyendo los pensamientos que están pasado en creencias irracionales y distorsiones cognitivas por pensamientos más objetivos y adaptativos. Todo ello con el objetivo de modificar los comportamientos menos útiles en conductas que resultan beneficiosas. Esta terapia se centra en el presente y en el futuro inmediato⁶.

En la Atención Primaria, los problemas emocionales son muy comunes entre los pacientes. En este sentido, las diferentes técnicas de terapia cognitivo-conductual no sólo son eficaces en el manejo y resolución de trastornos como la depresión, hipocondría o trastornos adaptativos, sino también influye positivamente su aplicación en el manejo de trastornos físicos como son la diabetes, la epilepsia o el insomnio⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 63 años acude tras ser recientemente diagnosticada de Diabetes tipo II. El médico de familia le orientó acerca de la enfermedad y complicaciones y la pauta a llevar a cabo y posteriormente tuvo una cita con el endocrino, pero verbaliza un mal control de la enfermedad, un desconocimiento para controlar los niveles de glucemia y ansiedad a la hora de la administración de la insulina. Su padre falleció recientemente padeciendo retinopatía diabética severa y varias amputaciones tras una diabetes mal controlado y ello le provoca mucha ansiedad, “no quiero pasar por lo mismo, quiero controlar esto sí o sí, pero no puedo ni sé cómo ni nada”.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Tras la entrevista, realicé la valoración de la paciente mediante el uso de los Patrones Funcionales de Salud (PFS) de Marjory Gordon⁷.

PFS 1 – percepción / mantenimiento de la salud: la paciente no fuma y tiene su calendario vacunal al día. Tiene un aspecto personal limpio pero la propia paciente refiere un manejo de la salud pobre con conductas poco saludables.

PFS 2 – nutricional / metabólico: tiene un IMC de 25. Reconoce una alimentación pobre e insana, con horarios desajustados debido a su trabajo (es conductora de autobús y refiere horarios de comida cortos que le acaban obligando a comer comida basura y picar entre horas). Reconoce pobre ingesta hídrica con exceso de refrescos.

PFS 3 – eliminación: refiere estreñimiento habitual.

PFS 4 – actividad / ejercicio: no realiza nada de ejercicio diario. Reconoce un estilo de vida sedentario.

PFS 5 – sueño / descanso: refiere tener insomnio por ansiedad, “tengo miedo de tener hipoglucemias y no enterarme”.

PFS 6 – cognitivo / perceptivo: la paciente está consciente y orientada en tiempo y espacio.

PFS 7 – autopercepción / autoconcepto: tiene una salud autopercibida bastante reducida, reconoce que “no me extraña que me haya salido diabetes, me cuido poco”.

PFS 8 – rol / relaciones: está soltera y afirma círculo social amplio.

PFS 9 – sexualidad / reproducción: no verbaliza información acerca de este patrón.

PFS 10 – afrontamiento, adaptación, y tolerancia al estrés: reconoce que le cuesta afrontar los cambios, “pero no puedo pasar por lo mismo que mi padre”.

PFS 11 – valores y creencias: la paciente no comenta nada respecto a este patrón.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Tras la valoración de enfermería identifiqué los siguientes diagnósticos principales en la paciente:

[00146] Ansiedad r/c estresores m/p expresa angustia, inseguridad y nerviosismo.
[00126] Conocimientos deficientes r/c ansiedad y desinformación m/p conducta inapropiada.

También observé varios diagnósticos secundarios: “[00095] Insomnio r/c ansiedad m/p expresa insatisfacción con el sueño” y “[00182] Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de mejorar el autocuidado, el conocimiento de las estrategias de autocuidado”, que, con la aplicación de las actividades, me propuse abordarlos indirectamente.

Una vez identificado el problema, comencé el plan de cuidados desarrollado a través del uso de técnicas cognitivo-conductuales. Lo llevé a cabo en dos meses a través de tres sesiones.

[00146] ANSIEDAD R/C ESTRESORES M/P EXPRESA ANGUSTIA, INSEGURIDAD Y NERVIOSISMO.

NOC: [1302] – Afrontamiento de problemas.

Indicadores:

[130203]. Verbaliza sensación de control.
[130204] Refiere disminución de estrés.
[130218]. Refiere aumento de bienestar psicológico.

NIC: 4350 – Manejo de la conducta.

Actividades:

Hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta.
Establecer hábitos.
Alabar los esfuerzos de autocontrol.

NIC: 5820 – Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Reforzar comportamiento.
Ayudar al paciente a aplicar mecanismos de defensa adecuados.

NIC: 5230 – Mejorar el afrontamiento.

Ayudar a la paciente a identificar objetivos a corto y largo plazo.
Proporcionar a la paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
Fomentar el dominio gradual de la situación.

NOC: [1215] – Conciencia de uno mismo.

Indicadores:

[121504]. Reconoce las capacidades mentales personales.
[121512]. Reconoce la respuesta subjetiva a situaciones.
[121515]. Mantiene la conciencia de los pensamientos.

NIC: 5240 – Asesoramiento.

Actividades:

Favorecer la expresión de sentimientos.
Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Reforzar nuevas habilidades.

NIC: 5390 – Potenciación de la autoconciencia.

Actividades:

Ayudar a la paciente a identificar el efecto de la enfermedad sobre su autoconcepto.
Hacer observaciones sobre el estado emocional de la paciente.
Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan su ansiedad.
Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o la respuesta de la paciente.

[00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C ANSIEDAD Y DESINFORMACIÓN M/P CONDUCTA INAPROPIADA.

NOC: [1209] – Motivación.

Indicadores:

[120902]. Desarrolla un plan de acción.
[120907]. Mantiene la autoestima positiva.
[120910]. Expresa la creencia en la capacidad de realizar la acción.

NIC: 5395 – Mejora de la autoconfianza.

Actividades:

Explorar la percepción de la paciente sobre su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
Proporcionar información sobre la conducta deseada.
Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.

NIC: 5400 – Potenciación de la autoestima.

Actividades:

Ayudar a la paciente a encontrar la autoaceptación.
Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes.
Mostrar confianza en la capacidad de la paciente en controlar la situación.

NOC: [1820] – Conocimiento: Control de la diabetes.

Indicadores:

[182002]. Papel de la dieta en el control de la glucemia.
[182012]. La importancia de mantener el nivel de la glucemia dentro del rango objetivo.
[182015]. Acciones que realizar en relación con el nivel de la glucemia.
[182027]. Técnica adecuada para preparar y administrar la insulina.

NIC: 5602 – Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

Evaluar el nivel de conocimientos de la paciente, relacionado con su proceso de enfermedad.
Proporcionar a la paciente información acerca de la enfermedad.
Describir las posibles complicaciones crónicas.
Enseñar a la paciente medidas para minimizar o controlar los síntomas.

NIC: 2380 – Manejo de la medicación.

Actividades:

Comprobar la capacidad de la paciente de automedicarse para controlar la glucemia con insulina.
Enseñar a la paciente el método de la administración de insulina.
Explicar a la paciente la acción y los efectos secundarios de la administración de insulina⁸.

DESARROLLO

SESIÓN 1:

En la primera sesión llevé a cabo una valoración inicial con el fin de conocer a la paciente en varios aspectos relacionados con el problema. Por un lado, para conocer la información que la paciente tenía sobre su problema de salud, qué sabía sobre el mismo o sobre las posibles complicaciones derivadas de un mal control de este. Por otro, para conocer sus hábitos higiénico-dietéticos, su alimentación habitual y ejercicio diario, aspectos fundamentales en el adecuado control de la glucemia. Y finalmente también para conocer su conocimiento sobre la farmacoterapia, la utilización y empleo de las inyecciones, la técnica a llevar a cabo, etc.

En esta primera sesión, observé una incapacidad de afrontamiento por parte de la paciente a hacer frente a su proceso de enfermedad debido a la gran falta de conocimientos que presentaba, generando ansiedad para lidiar con su enfermedad. Igualmente presentaba una clara ansiedad a la hora de la autoadministración de la insulina y nerviosismo cuando registraba con el glucómetro cifras altas o bajas de glucemia.

Le proporcioné información acerca de la diabetes, la metodología a seguir para conseguir un mejor control de la glucemia en las comidas como por ejemplo a través del uso del “método del plato”, así como las complicaciones, tanto las frecuentes como la hipoglucemia y la hiperglucemia, como otras no tan conocidas, pero no por ello no más importantes como la neuropatía, afectación cardiaca o la retinopatía o el “pie diabético”, patologías que padeció su padre. Tras ello, comenté acerca de la importancia de la adecuada alimentación, los grupos de alimentos y cantidades aproximadas, así como el intentar realizar ejercicio habitual, intentando evitar el sedentarismo.

Le facilité un calendario de glucemias en el que le propuse que anotara hasta la próxima sesión todas las cifras obtenidas con la técnica instruida. Finalmente, también le sugerí anotar dudas o preguntas que le surgieran a lo largo de este tiempo para tratarlas en la siguiente sesión.

La paciente tenía un rechazo manifiesto a la hora de la administración de la insulina que ella misma asociaba a desconocimiento. Expliqué la técnica a seguir, le enseñé el material a utilizar y estuvimos manejándolo. Tras ver su nerviosismo expliqué dos técnicas de relajación previas al pinchazo, la relajación-respiración controlando el ritmo de respiraciones y la relajación muscular profunda (RMP) con el fin de buscar una mayor relajación. También indiqué estas técnicas a la hora de objetivar una hipoglucemia o hiperglucemia e indiqué las medidas a llevar a cabo.

Tras ello, apliqué una sensibilización, no solo frente a la diabetes, sino a su estilo de vida en general, incidiendo en los aspectos positivos y beneficiosos buscando lograr un cambio en su conducta y aumentar su motivación.

SESIÓN 2:

La segunda sesión la realicé a las dos semanas. En ella tuve como objetivo que la paciente fuera la protagonista de la sesión, realizando preguntas concretas y cortas para que fuera ella quien hiciera la evaluación tras el tiempo transcurrido. Acudió con un cambio de actitud observable, con actitud positiva y motivada tras la primera entrevista inicial.

Realizamos conjuntamente un análisis de las preguntas anotadas. Presentaba dudas recurrentes respecto a la alimentación y la insulina y sobre su propia conducta a seguir por lo que reforzamos conocimientos. Le proporcioné documentación escrita y reforcé el cambio de conducta observado. Respecto a la administración de la insulina, me comentó que con la ayuda de la respiración y la relajación muscular había reducido considerablemente su estrés.

Analizamos el autorregistro conjuntamente y observamos la mejoría en las cifras de glucemia con los leves cambios aplicados. Manifestó no haber seguido al completo el plan por olvidos por lo que realicé un refuerzo sobre la sensibilización, haciendo hincapié en las complicaciones que puede sufrir a corto y largo plazo y las consecuencias que puede conllevar en su estado de salud una inadecuada administración de insulina. Asimismo, insistí en los hábitos alimenticios durante su jornada laboral y la importancia de los valores de glucemia.

Finalmente, decidí aplicar un moldeamiento en la conducta, proponiéndole continuar con el hábito obtenido con la elaboración de un autorregistro, es decir, que me anotara de forma regular, responsable y verídica un registro en las siguientes semanas, la primera de ellas anotando su rutina habitual actual y las dos siguientes modificando los aspectos que habíamos estado hablando. También le propuse que registrara su estado de ánimo en cada comida.

SESIÓN 3:

En esta sesión, que planifiqué dos semanas después de la segunda, analizamos el autorregistro. La paciente, pese a olvidar algún día, había normalizado sus cifras de glucemia. Observé un cambio en la alimentación, sobre todo durante su jornada laboral. Objetivamos una leve disminución de su peso, pero sobre todo refirió una mejora en su estado de ánimo. Le instó a verbalizar su perspectiva acerca del cambio, sensaciones percibidas y aspectos a mejorar e hice un refuerzo positivo en los cambios observados. Realicé igualmente un refuerzo sobre la conducta de la paciente, realizando un repaso de la información aportada a lo largo de las dos sesiones con el fin de afianzar los conocimientos adquiridos y recordé el uso de las técnicas aprendidas para disminuir la ansiedad o estrés ante un estímulo estresante como hacer frente a una hiperglucemia o hipoglucemia.

Tras esta sesión le propuse acudir regularmente a la consulta de enfermería para controlar otros factores de riesgo y le propuse la inclusión en el programa de uso de sensor de glucemia, el cual la paciente aceptó.

CONCLUSIONES

Tras aproximadamente dos meses, la paciente consiguió adaptar a su rutina diaria de manera positiva su enfermedad, a controlar y manejar las cifras de glucemia según su alimentación y a controlar las situaciones que le generaban estrés y ansiedad a través de la técnica de relajación. La paciente demostró tener más información y de calidad acerca de su enfermedad, así como concienciación de esta.

Finalmente, la paciente también mejoró su estado de salud general y autoconcepto gracias a los cambios que había ido instaurando en su día a día, se mostraba contenta, orgullosa de sí misma y segura.

BIBLIOGRAFÍA

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