Prevención de la hemorragia postparto en el servicio de paritorios

28 marzo 2024

AUTORES

  1. Mónica Gregorio Jordán. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Claudia Salete García. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Marina Becas Azagra. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Inés Blasco Lázaro. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. María del Carmen Caballero Rodríguez. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Andrea Fernández Sancho. Graduada en Enfermería y Especialista en Enfermería Obstétrica-Ginecológica. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) se incluye dentro de las principales complicaciones causantes del 75 % de muertes maternas a nivel mundial. Presenta múltiples factores de riesgo y su etiología se engloba , en lo comúnmente conocido como, “la regla de las 4T: Tono, Tejido, Trauma y Trombo”. La prevención e identificación de los factores de riesgo constituye el mejor tratamiento de la hemorragia postparto, así como realizar un correcto diagnóstico etiológico cuando se haya instaurado. Existen modelos de prevención de riesgos de hemorragia postparto, como PPH risk assessment, que orientan la actuación clínica.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, postparto, prevención, HPP.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is among the main complications that cause 75% of maternal deaths worldwide.It presents multiple risk factors and its etiology is encompassed,in what is commonly known as, «the 4T rule: Tone, Tissue, Trauma and Thrombus». Prevention and identification of risk factors is the best treatment for postpartum hemorrhage, as well as making a correct etiological diagnosis when it has been established. There are models of postpartum hemorrhage risk prevention, such as PPH risk assessment, that guide clinical action.

KEY WORDS

Hemorrhage, Postpartum,prevention, PPH.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto (HPP) es definida por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) como la pérdida estimada de sangre de más de 500 ml en las 24 horas después de un parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea, o una pérdida de sangre suficiente como para producir un compromiso hemodinámico1.

Se puede distinguir entre HPP precoz, aquella que se produce en las primeras 24 horas postparto, siendo las más agudas y graves; y HPP tardía o secundaria cuando se presenta entre las 24 horas postparto y 6 semanas después2.

Las causas de la HPP se engloban bajo lo comúnmente conocido como “la regla de las 4 T”: Tono, Tejido, Trauma y Trombo3.

A continuación se describen cada una de las posibles causas de HPP, así como los posibles factores de riesgo:

  • Tono: anomalías de la contracción uterina. La atonía uterina es la responsable del 50-80% de los casos de HPP. Se produce cuando tras el alumbramiento de la placenta el útero no se contrae, impidiendo la hemostasia por compresión mecánica de los vasos del lecho placentario por las fibras musculares uterinas. Existen múltiples factores de riesgo entre los que se encuentran: gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía, fiebre, Rotura Prematura de Membranas (RPM) prolongada, parto prolongado (>12 horas) y/o rápido (<3 horas), elevada multiparidad, uso de relajantes uterinos, placenta previa y anomalías uterinas2-5.
  • Tejido: retención de tejidos. La retención placentaria o de restos placentarios representa menos del 3% de los casos de HPP. Se produce por ausencia del alumbramiento de la placenta 15-30 minutos después, o la retención de tejidos placentario y de membranas después de la expulsión de la placenta. Entre los factores de riesgo destacan el acretismo placentario y anomalías de la placenta (placenta succenturiata y cotiledón accesorio)2-5.
  • Trauma: lesión del canal del parto. Los desgarros del canal del parto (cuello uterino, vagina y periné) constituyen el 20% de los casos de HPP, y generalmente se producen en partos instrumentados o partos precipitados. En este grupo se incluyen los hematomas vaginal y paravaginal, rotura/ dehiscencia uterina (los factores de riesgo más importantes para ello son la cesárea anterior o la hiperdinamia) e inversión uterina, siendo el principal factor de riesgo una excesiva tracción del cordón umbilical2-5.
  • Trombina: alteraciones de la coagulación. Se clasifican en congénitas como la Enfermedad de Von Willebrand o la hemofilia A, o adquiridas como la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), síndrome de HELLP, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI), preeclampsia o embolia de líquido amniótico2-5.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la hemorragia postparto (HPP) y su prevención en el servicio de paritorio.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de este artículo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cochrane Library, Cuiden plus y Dialnet. Así mismo, se han consultado las páginas webs oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y protocolos del Hospital Clínic de Barcelona. Se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10 años, en inglés o español, y cuyo texto estuviera completo.

RESULTADOS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica en 2023 un artículo en el que refleja que cada día mueren en el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. Cabe destacar, que el riesgo de muerte para una mujer en el proceso de maternidad es 33 veces menor en los países desarrollados6.

La OMS, en este mismo artículo, destaca las principales complicaciones responsables del 75% de muertes maternas. Las hemorragias graves ocupan el primer lugar, seguidas por las infecciones, preeclampsia y eclampsia, complicaciones en el parto y abortos peligrosos6.

Destacan varios documentos publicados por la OMS con recomendaciones para la prevención y tratamiento de la HPP. El primero fue publicado en 2012 bajo el nombre “WHO (2012): recomendaciones para la prevención y tratamiento de la HPP”; en 2017 se publica el segundo documento denominado “WHO (2017): recomendaciones sobre el ácido tranexámico para el tratamiento de la HPP”7,8.

En 2017 se reunió un grupo directivo de directrices ejecutivas para las recomendaciones de salud materna y perinatal de la OMS donde priorizan la actualización de las recomendaciones dadas en el documento de 2012 en respuesta a la disponibilidad de nuevas pruebas. Resultado de ello se publica en 2018 “WHO (2018): recomendaciones sobre el uso de uterotónicos para la prevención de la HPP”9.

Con toda la evidencia disponible, se puede afirmar que el mejor tratamiento de la HPP es la prevención e identificación de factores de riesgo. Así pues, la OMS recomienda realizar un manejo activo de la tercera fase del parto mediante el uso de un uterotónico eficaz para prevenir efectivamente la HPP, siendo la oxitocina el uterotónico recomendado para todos los partos. A estas pautas, se añaden las dadas en 20127,9:

  • Realizar tracción controlada del cordón umbilical.
  • Pinzamiento tardío del cordón umbilical a la par que se comienza la atención esencial al recién nacido.
  • El masaje uterino sostenido no está recomendado como medida de prevención de la HPP en aquellas mujeres que hayan recibido oxitocina profiláctica.
  • La evaluación abdominal postparto del tono uterino está recomendada en todas las mujeres para realizar una identificación temprana de la atonía uterina.

 

Una medida preventiva eficaz podría ser la implantación de modelos de prevención de riesgo de la HPP en los servicios de paritorio; ejemplo de ello es PPH risk assessment. Dicha escala tiene en cuenta factores de riesgo anteparto, intraparto y postparto, y en función de la puntuación obtenida clasifica a las mujeres en tres grupos, bajo riesgo, riesgo medio o alto riesgo, orientando nuestra actuación clínica10.

Cuando las medidas preventivas fracasan y la HPP se instaura, lo más importante es realizar un adecuado diagnóstico etiológico teniendo en cuenta 3 factores: observación clínica, control de constantes vitales y examen físico2,4.

 

CONCLUSIONES

La HPP es una grave complicación del postparto y una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo, siendo su mejor tratamiento la prevención. Formar a los profesionales en medidas preventivas, así como implementar modelos de prevención de riesgos de HPP en los servicios de paritorio debe ser prioritario. Se puede destacar que la estimación visual como método de cuantificación del sangrado es inespecífico. Sería conveniente añadir otra herramienta de cuantificación como la medición objetiva del sangrado, por ejemplo, el uso de bolsas recolectoras, de forma rutinaria y sistemática por todos los profesionales para disminuir la incidencia de hemorragia postparto.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2022. FIGO Generic Postpartum Haemorrhage Protocol and Care Pathways. [Citado 24 enero de 2024]. Disponible en: https://www.figo.org/sites/default/files/202204/FIGO%20generic%20protocols%20PPH%20%2 0April%202022.pdf
  2. Castán Mateo S,Tobajas Homs J.J. Obstetricia para matronas: guía práctica. 1ªed. Madrid: Médica Panamericana; 2013.
  3. García-Benavides JL, Ramírez-Hernández MÁ, Moreno-Cárcamo M, et al. Hemorragia obstétrica postparto: propuesta de un manejo básico integral, algoritmo de las 3 «C». Rev Mex Anest. 2018;41(Suppl: 1):190-194.
  4. Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona. Protocolo: Hemorragia Postparto: Prevención y tratamiento. [Internet]. Disponible en: https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/cat/patologiamaterna-obstetrica/hemorragia-post-parto.htm
  5. Asturizaga P, Toledo J.L. Hemorragia obstétrica. Rev. Méd. La Paz [Internet]. 2014 [Citado 4 Febrero de 2024]; 20 (2):57-68. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582014000200009&lng=es.
  6. Organización Mundial de la Salud [sede Web]. Ginebra: OMS; 2023 [Citado 5 febrero de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality#
  7. Organización Mundial de la Salud.2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. [Citado 5 febrero de 2024]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf
  8. Organización Mundial de la Salud.2017. WHO Recommendation on Tranexamic Acid for the Treatment of Postpartum Haemorrhage. [Citado 5 febrero de 2024]. Disponible en: www.mcsprogram.org
  9. Organización Mundial de la Salud.2018 WHO recommendations Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage.[Citado 5 Febrero de 2024]. Disponible en: http://apps.who.int/bookorders.
  10. Colalillo EL, Sparks AD, Phillips JM, Onyilofor CL, Ahmadzia HK. Obstetric hemorrhage risk assessment tool predicts composite maternal morbidity. Sci Rep. 2021 Jul 19;11(1):14709. doi: 10.1038/s41598-021-93413-3. PMID: 34282160; PMCID: PMC8289851.

 

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