Proceso de atención de enfermería en un paciente con insuficiencia renal crónica terminal en unidad de hemodiálisis.

AUTORES

1. Irene Cueto Torres. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Helena Ayala Vallejo. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Isabel Sancho Sarria. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Xabier Mato Hierro. Enfermero de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Laura Bermejo Pastor. Enfermera de Radiología Vascular Intervencionista en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Adriana Máñez Giménez. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El caso clínico que expongo a continuación corresponde a una situación real de la cual mantendré omitidos los datos personales del paciente para garantizar la confidencialidad.

El Proceso de Atención de Enfermería gira en torno a un paciente que acude regularmente a la Unidad de Hemodiálisis del Complejo Hospitalario de Jaén al presentar una Insuficiencia Renal Crónica Terminal causada por nefropatía diabética.

Para realizar la valoración de enfermería del paciente he empleado entrevista clínica, así como también observación, exploración física y he completado información mediante la revisión de su historia clínica. A la hora de organizar la valoración he usado el modelo de necesidades de Virginia Henderson.

A pesar de tener numerosos diagnósticos de enfermería y de precisar una serie de cuidados correspondientes a los mismos, me centraré en aquellos que se pretenden cubrir en la unidad o aquellos otros que influyen en la enfermedad renal.

Tras ello he establecido el Plan de Cuidados a llevar a cabo con el paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, diálisis, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

The clinical case that I explained below corresponds to a real situation from which I will keep the patient’s personal data omitted to guarantee confidentiality.

The Nursing Care Process revolves around a patient who regularly attends the Hemodialysis Unit of the Jaén Complex Hospital when he has Terminal Chronic Renal Failure since 2009 caused by diabetic nephropathy.

To carry out the nursing assessment of the patient, I have used a clinical interview, as well as observation, physical examination and I have completed information by reviewing their medical history. In order to organize the assessment I have used Virginia Henderson’s needs model.

Despite having numerous nursing diagnoses and requiring a series of care corresponding to them, I will focus on those that are intended to be covered in the unit or those that influence kidney disease.

After that I have established the Care Plan to carry out with the patient.

 

KEY WORDS

Chronic renal insufficiency, dialysis, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica es una pérdida de la función renal irreversible y progresiva con un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m². Esto conlleva consecuencias como problemas para la eliminación de los desechos del organismo, se pierde la capacidad de conservar electrolitos en sangre y de concentrar la orina¹.

La enfermedad renal terminal es la etapa final de la enfermedad renal crónica en la que los riñones ya no pueden cubrir las necesidades del organismo².

La principal causa de la enfermedad renal crónica es la diabetes mellitus seguida por la hipertensión arterial. Su prevalencia es alta a nivel mundial afectando a 50 millones de personas de las cuales más de 1 millón precisan terapia de reemplazo renal¹.

 

Entre las terapias de reemplazo renal existentes se encuentra la hemodiálisis, la cual es un proceso por el que se eliminan agua y sustancias de desecho de la sangre, entre otras funciones, cuando los riñones no trabajan adecuadamente³.

La labor de enfermería es crucial en la realización del tratamiento de hemodiálisis ya que es la encargada de supervisar todo el tratamiento y de advertir y actuar ante complicaciones. Por ellos se realiza un Proceso de Atención de Enfermería realizando una valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos del paciente:

El paciente es un hombre de 73 años que acude a hemodiálisis desde hace varios años por fallo en la ultrafiltración. Presenta una insuficiencia renal crónica terminal causada por la diabetes.

Vive con su mujer y es trasladado desde su pueblo a la unidad en ambulancia. Se desplaza en silla de ruedas. Está amputado desde hace 3 años de una pierna y antes de la otra por arteriopatía periférica por diabetes.

Entre los antecedentes personales que presenta destacan:

• Diabetes mellitus tipo II.
• Cardiopatía isquémica revascularizada.
• Bypass femoropoplíteo izquierdo.
• Stent iliaca izquierda.
• Stent carotideo.
• Isquemia arterial crónica en miembros inferiores que llevaron a la amputación de ambos (amputación supracondílea).
• Nefropatía diabética (insuficiencia renal crónica terminal).

La medicación que presenta es:

• Acenocumarol comp. 4 mg según hematología.
• Acetato cálcico/magnesio carbonato: 1 comprimido en el desayuno, 1 en el almuerzo y 1 en la cena.
• Insulina mixtard: según pauta establecida.
• Dobesilato cálcico 500 mg: 1 comprimido en desayuno y 1 en cena.
• Omeprazol 20 mg: 1 comprimido por la mañana.
• Poliestireno sulfonato cálcico 99,75 g/100 g: 1 sobre en el almuerzo y 1 sobre en la cena.

La pauta de hemodiálisis que presenta se detalla a continuación:

• Turno: tres días en semana (lunes, miércoles y viernes).
• Duración de la sesión: 4 horas.
• Dializador: PHYLTER HF17SD.
• Concentrado para diálisis: Dialtanc 313.
• Anticoagulación circuito diálisis: NO.
• Acceso vascular: FAV radiocefálica izquierda, nueva anastomosis proximal 27 de junio del 20.
• Serología: HBsAg, HVC y HIV negativos.
• Dieta: para diabetes. Pobre en sal y en potasio (fruta 1 pieza/día). Leche 1 vaso/día. Limitar quesos y derivados de la leche y no beber alcohol.
• Medicación en diálisis: Venofer 1 ampolla de 100 mg vía intravenosa cada 15 días.
• Precisa control de glicemia inicial en cada sesión de hemodiálisis.
• Peso seco: 73´50 kg actualizado recientemente.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

Sin alteración observada. Presenta respiración eupneica. No utiliza músculos accesorios ni existe aleteo nasal. No hay respiración superficial. Ruidos respiratorios sin alteración observada. Patrón respiratorio regular y constante. Presenta respiración torácica. Es exfumador.

• FR: 20 rpm.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA.

Sin alteración observada. Presenta alimentación oral. Es independiente para alimentarse. Tiene prótesis dental.

Tiene un horario de comidas preestablecido, a las 8, a las 13:30 y a las 20 horas. Manifiesta que le gusta mucho comer. Sigue una dieta para diabetes, hiposódica y baja en potasio. Toma un vaso de leche al día y limita lácteos y quesos, aunque algunas noches pica un poco de este último. No consume alcohol.

Al preguntarle qué suele comer en un día normal nos cuenta lo siguiente:

• Desayuna un vaso de leche con descafeinado y una tostada.
• A medio día come cocido, tortilla, etc. Un vaso de vino sin alcohol a veces o agua, ensalada y una pieza de fruta.
• Para cenar hace un picoteo de jamón, queso, salchichón, etc. Todo esto acompañado de pan con aceite.

No presenta problemas de masticación, deglución ni digestión, únicamente a veces presenta reflujos que le son molestos por lo que toma Omeprazol. No presenta náuseas ni vómitos.

No suele presentar edemas y presenta una ganancia de peso interdiálisis de 1,5 a 2 kg. No suele ingerir durante la diálisis el único ingreso que se realiza durante la diálisis es 300 ml de suero durante la desconexión.

No presenta alergias ni intolerancia a alimentos conocidos.

Suele tomar un máximo de 1 litro de líquidos al día y entre ellos 200 cm³ de lácteos al día. Usa una pequeña cantidad de sal en las comidas y de potasio toma una pieza de fruta a medio día y a veces legumbres. Trata la diabetes con dieta e insulina.

Reviso los siguientes parámetros:

• Hemoglobina glicosilada: 8´11% en noviembre. No está actualizada.
• Glucemia prediálisis: 239 mg/dl (comió 2 horas antes).
• Peso: 73,50 kg que es su peso seco. Hay que tener en cuenta que su peso es mayor en el momento de antes de la diálisis y tras ella se reduce aproximándose al peso seco. También se suele pesar con la silla de ruedas y al peso se le resta el peso de la silla de ruedas vacía, sin que esté él, que suele ser de 19´500 kg.
• Talla: 1,65 m.
• IMC: 27 kg/m². Sobrepeso.

NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES.

Necesidad alterada. Es dependiente para la eliminación urinaria ya que precisa de hemodiálisis desde hace varios años por una insuficiencia renal crónica terminal.

En cuanto a la eliminación intestinal es independiente. Es estreñido, afirma ir al baño una vez cada 4 días e incluso ayudarse a veces de laxantes. Las heces son duras, a veces en poca cantidad. Es continente para la defecación.

Dice sudar mucho.

Se obtienen los siguientes resultados en analítica:

• Urea: 120 mg/dl.
• Creatinina: 2´1 mg/dl.
• Fósforo: 6´3 mg/dl.
• Sodio: 157 mEq/l.
• Potasio: 4´8 mEq/l.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Necesidad alterada. Es independiente para la actividad aunque se puede desplazar en silla de ruedas. Presenta las dos piernas amputadas. Precisa de grúa para ser transferido a la cama y sillón. Realiza rehabilitación, hace ejercicio de fortalecimiento de brazos.

Se hizo daño hace 8 años en el hombro izquierdo y desde entonces le es difícil levantarlo.

Suele estar bradicárdico. Se le toman las siguientes constantes durante la sesión de hemodiálisis:

• A las 18 h: TA: 157/45 mmHg. FC: 38 lpm.
• A las 20 h: TA: 123/47mmHg. FC: 47 lpm.
• A las 21h: TA: 110/36 mmHg. FC: 48 lpm.
• Tensión y pulso finales a las 22h: TA: 118/49 mmHg. FC: 43 lpm.

No realiza ninguna actividad, solía andar en torno a 50 minutos o una hora todos los días.

Se calcula el “Índice de Barthel”¹ con resultado de 50 puntos: dependencia severa.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR.

Sin alteración observada. Suele dormir 6 o 7 horas y luego se echa una siesta de 1 hora después de comer. Comenta que no tiene problema para conciliar el sueño ni para mantenerlo pero que suele despertarse por la mañana temprano. Durante el día se encuentra descansado.

Suele dormir durante la diálisis.

NECESIDAD 6: ELEGIR LA ROPA ADECUADA.

Sin alteración observada. Es independiente para vestirse aunque precisa una pequeña ayuda. Presenta buen aspecto general, ropa adecuada y adaptada a sus necesidades sin comprimir la fístula y facilitando su acceso para ser puncionada.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Sin alteración observada. Se considera más bien caluroso. Mantiene la temperatura corporal empleando las prendas adecuadas o con el uso de ventilador o brasero.

• Temperatura timpánica: 35´5 ºC.

 

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.

Sin alteración observada. Tiene una fístula arteriovenosa radiocefálica izquierda localizada en MSI con buen estado funcional. No presenta cuidados insuficientes de la misma ni existe síndrome de robo arterial. Se realiza Transonic con un resultado de 0% de recirculación y flujo de sangre de 1110 ml/min.

Buena higiene, aseo y acicalamiento. Es dependiente para la higiene. Se ducha diariamente. Requiere de ayuda para entrar en la misma y salir de ella aunque sí puede lavarse sin ayuda.

La piel la presenta hidratada, íntegra, turgente y con buena coloración al igual que las mucosas. La piel pierde su integridad en la zona de la fístula debido a las numerosas punciones, presenta hematomas de la zona de punción y aneurisma.

Para valorar el riesgo de aparecer úlceras por presión, utilizaré la “Escala de Norton”¹ cuyo resultado de 16 puntos manifiesta un bajo riesgo de úlceras por presión.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.

Sin alteración observada. Se encuentra consciente y orientado. Colaborador ante la enfermedad. No presenta alergias a medicamentos conocidos.

Usa gafas, tiene miopía desde hace años y también presenta vista cansada por lo que presenta dos gafas. Se realizan retinografías regularmente.

Siente dolor sobre todo lumbar y cervical muy a menudo.

Presenta serologías negativas.

No suele marearse durante la diálisis. Vive con su esposa. La casa la tiene adaptada en la medida que puede, con grúa de transferencia y asiento en ducha. Se traslada en ambulancia a la unidad.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS OTROS.

Sin alteración observada. Es muy comunicativo y colabora de forma activa en su tratamiento. Vive con su esposa.

NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FÉ.

Sin alteración observada. Cree en la religión católica pero no la práctica.

NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO.

Sin alteración observada. Está jubilado, ha sido herrero anteriormente.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE ENTRETENIMIENTO.

Sin alteración observada. Le gusta ver la televisión o leer revistas en diálisis también lo suele realizar. Se entretiene arreglando e inventando cosas en su taller de herrería. También le gusta salir a la calle a hablar con los amigos.

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD.

Sin alteración observada. Presenta amplios conocimientos sobre la enfermedad y tratamiento ya que lleva muchos años con ella. Maneja la medicación. Muestra interés por conocer cambios en su salud y no presenta dificultad de aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS

• NANDA (problema de colaboración):

00195 Desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos, exceso del volumen de líquidos y deterioro de los mecanismos reguladores m/p aumento de la retención de líquidos y valores de electrolitos por encima de la normalidad.

NOC:

2302 Aclaramiento de toxinas sistémicas: diálisis.

Indicadores:

• Cumple el programa de diálisis. Puntuación actual 5. Puntuación diana 5.
• Edema. Puntuación actual 5. Puntuación diana 5.
• Tasa de reducción de urea. Puntuación actual 2. Puntuación diana 3.
• Peso. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.
• Potasio sanguíneo. Puntuación actual 2. Puntuación diana 3.
• Presión arterial. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.

Tiempo de 7 días.

0600 Equilibrio electrolítico y acido-base.

Indicadores:

• Frecuencia cardiaca apical. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.
• Frecuencia respiratoria. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Sodio sérico. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.
• Potasio sérico. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.

Tiempo de 7 días.

NIC:

2080 Manejo de líquidos y electrolitos.

Actividades:

• Registro de entradas y salidas de líquidos. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. Puntuación actual 4. Puntuación diana 5.
• Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los líquidos o electrólitos alterados (niveles de hematocrito, urea, creatinina, proteínas, sodio, potasio), si procede. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.
• Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio empeoran. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.
• Vigilar signos vitales, si procede. Puntuación actual 4. Puntuación diana 5.

 

• NANDA:

00001 Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso corporal superior a un 20% al ideal según la talla y constitución corporal y sedentarismo.

NOC:

1004 Estado Nutricional.

Indicadores:

• Ingestión de nutrientes: Puntuación actual 3. Puntuación diana 4.
• Ingestión de alimentos: Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Relación peso/talla: Puntuación actual 2. Puntuación diana 3.
• Ingestión de líquidos: Puntuación actual 2. Puntuación diana 3.
• Hidratación: Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.

Tiempo de 30 días.

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

• Ingestión alimentaria oral. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.
• Ingestión de líquidos orales. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.

Tiempo previsto de 30 días.

NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Ajustar la dieta al estilo del paciente según cada caso.
• Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si precisa.
• Determinar las preferencias de comidas del paciente.
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
• Pesar al paciente a intervalos adecuados.

5614 Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

• Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas de la dieta prescrita.
• Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
• Explicar el propósito de la dieta.
• Incluir a la familia/ser querido, según el caso.

 

• NANDA:

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c zonas con punción repetidas m/p alteración de la superficie de la piel.

NOC:

1105 Integridad del acceso para hemodiálisis.

Indicadores:

• Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Soplo. Puntuación actual 5. Puntuación diana 5.
• Coloración cutánea periférica distal. Puntuación actual 4. Puntuación diana 5.
• Hematoma local. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.

Tiempo 7 días.

NIC:

3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Administrar cuidados en la zona, si procede.
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
• Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario.
• Anotar las características de la herida.

 

• NANDA:

00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c aumento de peso excesivo interdiálisis.

NOC:

0601 Equilibrio hídrico.

Indicadores:

• Presión arterial. Puntuación actual 3. Puntuación diana 4.
• Pulsos periféricos. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Entradas y salidas diarias equilibradas. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.
• Peso corporal estable. Puntuación actual 2. Puntuación diana 4.
• Edema periférico. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.

Tiempo de15 días.

NIC:

4120 Manejo de líquidos.

Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Observar si hay signos de sobrecarga/ retención de líquidos.
• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• Controlar los cambios de peso antes y después de la diálisis.
• Monitorizar signos vitales, si procede.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas si procede.
• Monitorizar el estado nutricional.

 

• NANDA:

00155 Riesgo de caídas r/c uso de silla de ruedas, edad superior a 65 años, movilidad reducida por ausencia de miembros inferiores e hipotensión ortostática por diálisis.

NOC:

1909 Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

• Coloca barreras para prevenir caídas. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Proporciona ayuda para la movilidad. Puntuación actual 5. Puntuación diana 5.
• Utiliza procedimientos de traslado seguros. Puntuación actual 3. Puntuación diana 4.
• Proporciona iluminación adecuada. Puntuación actual 4. Puntuación diana 5.
• Adapta la altura de la cama según sea necesario. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.
• Elimina el desorden, derramamientos y abrillantadores del suelo. Puntuación actual 3. Puntuación diana 5.

Tiempo de 7 días.

NIC:

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

6654 Vigilancia: seguridad.

Actividades:

• Vigilar el ambiente si hay peligro potencial para su seguridad.

 

• NANDA:

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y tratamiento de hemodiálisis.

NOC:

1902 Control de riesgo.

Indicadores:

• Reconoce los factores de riesgo. Puntuación actual 3. Puntuación diana 4.
• Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. Puntuación actual 3. Puntuación diana 4.
• Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. Puntuación actual 4. Puntuación diana 4.

Tiempo de 7 días.

NIC:

6540 Control de infecciones.

Actividades:

• Poner en práctica precauciones universales.
• Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano si procede.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.
• Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Respecto a la dieta debe ser limitada en carbohidratos por la diabetes y en sal para que no aumente demasiado la tensión arterial y la retención de líquidos. También deberá limitar la ingesta de proteínas, fósforo (sin abusar de lácteos tomando máximo un vaso de leche al día) y potasio (tomando una pieza de fruta al día, evitar frutos secos, limitar legumbres y cociendo las verduras dos veces y desechando el agua).

Deberá hacerse controles de glucemia y seguir pauta de insulina al igual que control de anticoagulación oral por atención primaria. También continuar el tratamiento de hemodiálisis de forma programada.

Deberá limitar la ingesta de líquidos para que no haya grandes cambios de retención de líquidos y edema interdiálisis. También se deben de controlar los ingresos administrados por vía intravenosa u otras en caso de ingreso.

Respecto a los cuidados durante la movilidad deberá de serle facilitados aquellos objetos que precise y el timbre en caso de ingreso. Se recomienda transferencia cama-silla con grúa.

En cuanto al acceso venoso conviene realizar los siguientes cuidados:

• Velar por que no sea comprimida la fístula con joyas ni ropa ajustada.
• Revisar el thrill en la fístula al despertar.
• Cambiar el lugar de punción en cada tratamiento de diálisis.
• No tomar la presión arterial, tomar vía intravenosa o sacar sangre de la fístula.
• Velar por la higiene del acceso y del paciente.
• No sacar sangre del catéter venoso central.
• No comprimir el brazo de la fístula.
• Tener cuidado de no cortar ni golpear el acceso.
• Usar el acceso solo para hemodiálisis.
• Evitar que el paciente cargue peso excesivo con el brazo de la fístula.
• Vigilar signos de infección, de trombosis, sangrado del acceso vascular, pulso, frialdad de la mano, inflamación, etc.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mojena, M., Suárez, A., Ruíz, Y., Blanco, N., Carballo, R. A. Complicaciones más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2018 [citado 20 sept. 2021]; 43(3). Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/1275/pdf_484
2. MedlinePlus. Enfermedad renal terminal [Internet]. 2021 [citado 20 sept. 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000500.htm
3. MedlinePlus. Diálisis y hemodiálisis [Internet]. 2021 [citado 20 sept. 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000707.htm