Prevención de la infección de sitio quirúrgico en la artroplastia de rodilla.

AUTORES

1. Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Francisco Javier Gómez Vicente. Graduado en Enfermería. Servicio Pool localizado. Hospital Materno-Infantil (Zaragoza).
3. Rebeca Carrillo López. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Elena Torres García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Natalia Aguilera Enguita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Alicia Amor Loscertales. Graduada en Enfermería. Servicio de Quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Introducción. La infección de la artroplastia de rodilla es poco frecuente; pero por su enorme repercusión tanto en términos personales para el paciente, como para el sistema sanitario, es la complicación más importante.

Objetivos. Revisar la literatura más relevante y reciente relacionada con la infección del sitio quirúrgico (ISQ) tras artroplastia de rodilla y resumir las medidas preventivas más importantes.

Metodología. Se realizó una revisión de trabajos que evaluarán la incidencia y los factores de riesgo de las ISQ tras una artroplastia de rodilla así como las principales medidas preventivas.

Desarrollo y Conclusión. Las medidas más importantes para prevenir la ISQ en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla son la clorhexidina alcohólica en la preparación de la piel, profilaxis antibiótica con cefazolina, adecuada vestimenta en quirófano, normotermia y correcta oxigenación perioperatorias del paciente, evitar drenajes y realizar el check-list recomendado por la OMS para una mejora global del proceso quirúrgico.

 

PALABRAS CLAVE

Artroplastia de rodilla, infección de sitio quirúrgico, medidas preventivas.

 

ABSTRACT

Background. The infection of the knee arthroplasty is infrequent; however, due to its enormous impact for the patient and for the healthcare system, is the most important complication.

Objectives. To review the most relevant and recent literature related to surgical site infection after knee arthroplasty and to summarize the most important preventive measures.

Methods. A review was carried out to evaluate the incidence and risk factors of surgical site infections following knee arthroplasty as well as the main preventive measures.

Results. The most important measures to prevent surgical site infection of knee arthroplasty are the use of alcoholic chlorhexidine on the skin, cefazolin in antibiotic prophylaxis, adequate dressing in the operating room, keeping the patient normothermic and well oxygenated, avoid leaving drainages and performing the check-list recommended by WHO for an overall improvement of the surgical process.

 

KEY WORDS

knee arthroplasty, surgical site infection, preventive measures.

 

INTRODUCCIÓN

La artrosis de rodilla o gonartrosis es una enfermedad crónica que da lugar a la degeneración y pérdida del cartílago articular. En España es la causa más importante de discapacidad en la población anciana, con una prevalencia del 10,2% en la población adulta (predominio de las mujeres del 14% frente al 5,7% en hombres) y con un pico de máxima prevalencia (33%) entre los 70 y los 79 años¹.

El tratamiento de la gonartrosis es inicialmente conservador; busca el alivio de los síntomas mediante el empleo de analgésicos, infiltraciones con corticoides y sustancias que retrasan el curso natural de la enfermedad como ácido hialurónico, condroitín-sulfato, glucosamina y diacereína. A este tratamiento farmacológico, se le suma la realización de un plan de ejercicios fisioterápicos y un programa educativo para la reducción de peso y el uso de órtesis de descarga. Cuando la fisioterapia deja de ser efectiva, existen diversas formas de tratamiento quirúrgico, entre las que destacan la artroplastia de rodilla¹.

La artroplastia de rodilla o implantación de una prótesis de rodilla es uno de los procedimientos médicos con mejor relación coste/efectividad, y combinada con un tratamiento postquirúrgico adecuado obtiene buenos resultados en cuanto a la reducción de la sintomatología y a la mejora de la calidad de vida.⁽²⁾ Actualmente se realizan en España unas 45.000 artroplastias de rodilla al año².

Las complicaciones que pueden producirse tras este procedimiento son fundamentalmente mecánicas. La infección postquirúrgica es poco frecuente, oscilando según los estudios entre el 0,72% y el 6,7%³. Sin embargo, pese a su escasa frecuencia, se considera la complicación más importante por su enorme repercusión, tanto en términos personales para el paciente, como económicos y asistenciales para el sistema sanitario. Se estima que el coste de una revisión de rodilla por infección es el doble de una revisión aséptica y del triple al cuádruple de una artroplastia total de rodilla primaria y se debe, en gran parte, a la hospitalización prolongada y reiterada⁴.

El concepto de infección de herida quirúrgica fue revisado en 1992 por la Surgical Task Force, cambiando la definición antigua de surgical wound infection por la de surgical site infection (SSI), que se ha traducido al español como “infección de sitio quirúrgico” (ISQ)⁵. La ISQ incluye las categorías de infección “incisional superficial”, “incisional profunda” y “órgano-cavitaria”. Estas infecciones suponen la segunda causa más frecuente de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS); según el estudio EPINE del año 2016 representan el 25,66% de las infecciones nosocomiales, y se estima que el 40 – 60% de las ISQ son prevenibles^5,6. Una ISQ puede prolongar la hospitalización de 6 a 30 días y ocupa un lugar especialmente destacado dentro del problema de las IRAS, además de por su frecuencia, por sus graves repercusiones, tanto en términos de morbilidad y mortalidad como de incremento de los costos sanitarios⁷.

La ISQ suele contraerse durante la intervención por contaminación de la incisión por microorganismos de la propia piel del paciente (fuente endógena). Las infecciones producidas a partir de una fuente exógena son menos frecuentes y aún más raramente el origen es la vía hematógena, a partir de una bacteriemia de cualquier origen, por lo que la probabilidad de desarrollar una infección protésica disminuye a medida que transcurre el tiempo desde su implantación. Alrededor del 50% se manifiestan en la primera semana del postoperatorio y casi un 90% se diagnostican dentro de las 2 primeras semanas⁴. Los principales factores de riesgo involucrados en el desarrollo de infección de la artroplastia de rodilla se dividen en preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Los factores de riesgo preoperatorio están sobre todo relacionados con las comorbilidades de los pacientes y son por tanto difícilmente controlables. Los factores de riesgo intraoperatorios serían el volumen y tránsito de personas en el quirófano, el uso de equipamiento adecuado, el lavado quirúrgico o el número de cambios de guantes y mantenimiento de la esterilidad^8,9. Por último, los factores de riesgo postoperatorios incluyen el cuidado de la herida quirúrgica y los drenajes¹⁰.

 

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura más relevante y reciente, y resumir las medidas más importantes que se pueden llevar a cabo, con el fin de reducir la incidencia de infección de sitio quirúrgico tras artroplastia de rodilla.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica internacional de los artículos publicados en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, LILACS, Scielo, Biblioteca Cochrane y Scopus. Se realizó igualmente una búsqueda en los documentos del Sistema Nacional de Salud, Comunidades Autónomas y sociedades científicas.

Se seleccionaron los estudios con metodología cuantitativa, revisiones bibliográficas y documentos de instituciones sanitarias y asociaciones profesionales en español, inglés o francés. Se excluyeron los estudios con metodología cualitativa, los artículos duplicados y todos los trabajos en los que no se pudo acceder al texto completo.

Las palabras clave fueron escogidas según la terminología MeSH: “artroplastia de rodilla”, “infección de sitio quirúrgico” y “medidas preventivas”, combinadas entre sí mediante los conectores “AND” y “OR”.

 

RESULTADOS

Las medidas preventivas que contemplan los diferentes artículos son:

Antes de entrar al bloque quirúrgico:

Baño o ducha preoperatorio.

La ducha preoperatoria con clorhexidina ha demostrado una mayor reducción de la contaminación bacteriana en la piel que el uso de agua y jabón, sin embargo, varios metaanálisis no han conseguido correlacionar esta reducción en la colonización con una menor incidencia de ISQ^11,12.

Aunque la ducha preoperatoria es una práctica recomendable, no existen diferencias cuando se compara agua y jabón con soluciones antisépticas¹³.

En el bloque quirúrgico:

Lavado quirúrgico.

El cuidado de las manos es un punto crucial en la reducción de la infección en la artroplastia de rodilla; las recomendaciones de lavado quirúrgico manual han sido publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁹.

Entre otras, se incluyen quitarse anillos, relojes y pulseras antes de comenzar con la antisepsia de las manos, estando prohibidas las uñas artificiales; si las manos están visiblemente sucias hay que lavarlas previamente con jabón común.

Para efectuar el lavado quirúrgico se puede usar tanto un jabón antimicrobiano adecuado como una preparación a base de alcohol apropiada. Es importante frotar las manos y antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante, generalmente de 2 a 5 minutos, y no debemos combinar el frotado de manos quirúrgico con el frotado de manos con una preparación a base de alcohol consecutivamente. Si se decide usar una preparación a base de alcohol, hay que utilizar lo suficiente como para mantener las manos y antebrazos húmedos con el producto durante todo el lavado y, al finalizar, permitir que manos y antebrazos se sequen completamente antes de ponerse los guantes estériles.

Nthumba et al. en su ensayo aleatorizado tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el lavado quirúrgico con un preparado de base alcohólica y un adecuado jabón antimicrobiano y agua¹⁰.

Es recomendable cambiarse los guantes estériles después de colocar el campo quirúrgico, en cada etapa de la cirugía y cuando se vayan a manipular los implantes para evitar su contaminación, pero no se dispone de pruebas sólidas en la literatura acerca del número apropiado de cambios de guante^16,17. Diferentes autores recomiendan el uso de doble guante para reducir el riesgo de perforación interna del guante, pero no hay correlación demostrada^9,16,18.

Eliminación del vello.

Históricamente se ha eliminado el vello de la piel periincisional por diversos medios (depilación, afeitado, rasurado). La eliminación del vello mediante cuchillas, máquinas de afeitar o navajas produce lesiones microscópicas en la piel que facilitan la colonización bacteriana e incrementan el riesgo de infección de la herida quirúrgica, efecto que no se ha observado cuando se elimina el pelo cortándolo con maquinillas de cabezal desechable¹⁹.

En la actualidad, la eliminación del vello del lugar de la incisión está desaconsejada si no es totalmente imprescindible. Cuando sea necesaria se debe cortar con maquinilla eléctrica con cabezal recambiable, pocas horas antes del inicio de la intervención, pero nunca inmediatamente antes y vigilando no lesionar la piel^19,20.

Descontaminación de la piel del campo quirúrgico.

Los alcoholes son los agentes microbiológicamente más activos para la desinfección, pero su efecto antimicrobiano desaparece en pocos minutos, son inflamables y están contraindicados en las mucosas, por lo que prácticamente se había abandonado su uso para preparación quirúrgica^13,19.

Los antisépticos como el gluconato de clorhexidina y la povidona yodada son menos activos que el alcohol, pero tienen mayor efecto residual. Ambos se pueden encontrar en soluciones acuosas o alcohólicas, siendo las últimas más eficaces. El antiséptico debe actuar durante 2-3 min y dejarse secar antes de colocar los paños quirúrgicos. Los alcohólicos deben ser de baja concentración y se deben dejar evaporar para disminuir el riesgo de quemadura con el uso del bisturí eléctrico^13,19.

Una revisión exhaustiva de la evidencia actual encontró pruebas de que la preparación cutánea preoperatoria con 0,5% de clorhexidina alcohólica se asocia con tasas inferiores de ISQ después de una intervención quirúrgica limpia, como la artroplastia total de rodilla, en comparación con la povidona yodada de base alcohólica. Probablemente esto es debido a la acción más rápida, la actividad persistente a pesar de la exposición a fluidos corporales y el efecto residual de la clorhexidina en comparación con la povidona yodada²¹.

Se suelen utilizar por aplicación directa mediante gasa, aunque los iodóforos en forma de pulverizador han mostrado igual efectividad, con aplicación más rápida y cómoda²². Además, algunos autores enfatizan la importancia de preparar bien el pie antes de colocar los paños estériles puesto que el campo quirúrgico puede ser contaminado por la propagación microbiana proximal desde el pie hacia la rodilla²³.

Ropa quirúrgica.

Disponer de ropa exclusiva para el área quirúrgica, así como utilizar ropa estéril para intervenir a los pacientes tiene como objetivo proporcionar un ambiente aséptico y seguro.

La utilización de batas, gorro, calzas, gafas, mascarilla y guantes está recomendada tanto para evitar que la piel y los uniformes de los profesionales se manchen con los fluidos corporales de los pacientes como para minimizar la exposición de éstos a los microorganismos del personal sanitario que lo atiende, así como para la protección personal del propio personal de quirófano¹³.

Es importante que los profesionales no utilicen esa ropa fuera del ámbito quirúrgico. Las chaquetas de punto están contraindicadas en el interior del bloque quirúrgico y los zuecos deben usarse solo dentro del espacio de quirófano, si se va a salir al resto del hospital se deben usar calzas o cambiar de zuecos¹³.

Características del quirófano.

La tasa de ISQ está fuertemente influenciada por la calidad del quirófano, que viene determinada por sus características estructurales y sus sistemas de ventilación así como por la gestión y el comportamiento de los profesionales sanitarios; se ha sugerido que las principales fuentes de contaminación, especialmente en procedimientos quirúrgicos limpios, son las partículas de la piel y del aire del personal de quirófano. Un estudio del Medical Research Council mostró una correlación entre la contaminación microbiana del aire y la incidencia de ISQ en la cirugía de artroplastia de rodilla, pero no hay evidencia suficiente^24,25.

Técnica quirúrgica.

El material quirúrgico y el equipo estéril debe prepararse inmediatamente antes de su uso y de igual manera debe realizarse la apertura del instrumental quirúrgico estéril para reducir al mínimo el contacto con el aire ambiente²¹.

La duración de la intervención, el trauma ocasionado, la hemostasia incorrecta, la presencia de espacios muertos, la colocación de drenajes, la tensión de las suturas, las maniobras que generan isquemia o la falta del cumplimiento de las medidas de asepsia y esterilidad durante la intervención son factores críticos que contribuyen, tanto a la contaminación de la herida, como a la disminución de la capacidad defensiva del paciente.

Cuando se utilice la isquemia, lo más recomendable es no exceder los 60 minutos, siendo lo máximo permitido 120 minutos; además, la duración de la cirugía se recomienda que sea inferior a 2,5 horas¹³. A lo largo de toda la intervención hay que mantener al paciente en normotermia y bien oxigenado, se recomienda el uso de gafas nasales para mantener saturaciones de oxígeno por encima de 95%.

Profilaxis antibiótica.

Los antibióticos profilácticos se utilizan para prevenir la contaminación de la incisión quirúrgica. La profilaxis antibiótica preoperatoria reduce el riesgo de ISQ en numerosas circunstancias¹³. La profilaxis debe conseguir niveles de antibiótico en los tejidos por encima de la concentración mínima inhibitoria de los microorganismos antes de que estos contaminen el sitio quirúrgico. Debe administrarse dentro del rango de una hora antes de la incisión quirúrgica, pudiendo ampliarse a dos horas en caso de utilizar vancomicina o fluoroquinolonas. La mayoría de los autores concuerdan en que una dosis única de cefazolina (1 g si <80 Kg; 2 g si> 80Kg) es una buena opción²³.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el uso de vancomicina y cefazolina en los pacientes sometidos a cirugía de revisión reduce significativamente la tasa de infección, especialmente en Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)²⁴.

La vía endovenosa es la vía de elección. Todas las cefalosporinas pueden ser administradas en infusión en un periodo relativamente corto (unos 5/10 minutos). Otros antimicrobianos requieren un periodo de administración más largo, como la vancomicina, que debe ser infundida más lentamente (en un periodo de unos 60 minutos)²⁵.

Si no se administra correctamente, la profilaxis antibiótica es ineficaz y puede incluso ser perjudicial, puesto que su prolongación puede suponer un riesgo adicional de desarrollar resistencias bacterianas¹³.

Apósito.

Según un estudio, la extracción temprana del apósito puede dar lugar a una estancia hospitalaria significativamente más corta que el uso de apósitos en la herida quirúrgica más allá de las primeras 48 horas postoperatorias, y a una reducción significativa de los costos; sin embargo, se trata de un único ensayo controlado aleatorio de pequeño tamaño²³.

Se suele recomendar que los servicios quirúrgicos entreguen a los pacientes cuando se van de alta del hospital, hojas informativas sobre cómo realizar un buen cuidado de la herida, cuáles son los signos y síntomas indicativos de una infección, y un teléfono de contacto donde comunicar estos síntomas y signos en caso de que se produzcan, pero su valor se basa en la lógica, sin estudios que demuestren su efectividad.

Drenajes.

En cirugía electiva, los objetivos de un drenaje son eliminar el exceso de fluidos de una cavidad. Se deben evitar los drenajes, pero en caso de utilizarlos deben ser cerrados, unidireccionales y espirativos, y se deben retirar lo más precozmente posible¹³.

Existe controversia en este tema; Minnema et al. consideraron que el uso de drenaje de succión se asociaba con un mayor riesgo de infección postoperatoria, mientras que un estudio realizado por Dowsey et al. informó que la presencia de un tubo de drenaje podría reducir el riesgo²¹.

Listado de verificación o check-list y bundles.

La Lista de Verificación de la Seguridad Quirúrgica o check-list fue lanzada por la OMS en el año 2008, a modo de directrices recomendadas para unas prácticas más seguras, y ha cosechado desde entonces el reconocimiento mundial. Según la OMS, es una herramienta para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables (variabilidad en la práctica clínica, olvidos de pasos esenciales, errores en la identificación del paciente o la cirugía, etc.).

En los últimos años se han diseñado varios listados de verificación para asegurar la correcta aplicación de una serie de parámetros perioperatorios. Su uso facilita la interrelación entre los miembros del equipo quirúrgico y mejora la atención global al paciente, y se ha demostrado que reduce la mortalidad perioperatoria (1,5 frente a 0,8%) y la tasa de complicaciones (11 frente a 7%)²².

En el año 2004, los Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU. iniciaron el Surgical Infection Prevention Project (SIP) para asegurar el seguimiento de unas pocas medidas básicas de prevención de la ISQ basadas en la evidencia (uso apropiado de antibiótico profiláctico, administración durante la hora previa a la incisión y su retirada antes de las 24h, buen protocolo de manejo del vello cutáneo y mantenimiento de la normotermia)²³.

Medidas que se aplican al quirófano:

Medio ambiente y circuitos.

Los quirófanos y áreas adyacentes son salas de ambiente controlado mediante el cual se pretende proteger al paciente de posibles infecciones iatrogénicas. Una adecuada circulación dentro del bloque quirúrgico es fundamental para la organización y el buen funcionamiento del área¹³.

La estructura del bloque quirúrgico está diferenciada en dos zonas²⁴.

 

• la sucia, que comprende el pasillo sucio por el cual se retira el instrumental utilizado, así como los residuos sanitarios.
• la limpia, que incluye el quirófano, lugar de mayor exigencia de limpieza, y las zonas adyacentes, como el pasillo limpio, por el cual acceden al interior del quirófano los profesionales sanitarios y los almacenes o salas de material estéril.

 

Para mantener el quirófano como la zona de mayor bioseguridad, es imprescindible mantener una presión positiva que evite la entrada de aire del exterior, y con ello de microorganismos que pudieran afectar la salud del paciente. Para lograrlo, debemos contar con puertas estancas por las que no penetre el aire exterior, unos filtros absolutos (High Efficiency Particulate Air -HEPA-) para que no entren partículas por los sistemas de ventilación, unos retornos que ayuden a la renovación del aire de la sala y por último que los materiales sean de fácil limpieza²⁵. El sistema de ventilación debe funcionar durante todo el día para evitar la contaminación de los conductos, y mientras dure la intervención sólo deben estar presentes los profesionales imprescindibles⁸. La circulación debe ser restringida, las puertas deben permanecer cerradas (aunque no se esté operando) y dentro del quirófano no habrá armarios ni otros elementos que permitan almacenar materiales¹⁸.

Los estudios observacionales de Breier et al. y de Hooper et al. sugieren que los sistemas de ventilación de flujo de aire laminar no disminuyen el riesgo de ISQ para pacientes sometidos a cirugía de artroplastia total de rodilla^23,24.

Limpieza y esterilización.

El objetivo principal de la limpieza es eliminar la suciedad y para ello, es preferible el uso de paños, materiales y productos de un solo uso. Las superficies que están o pueden estar en contacto con el enfermo o con el equipo quirúrgico deben limpiarse y desinfectarse después de cada intervención^13,18.

En los quirófanos donde el sistema de ventilación funciona correctamente no es necesario programar las intervenciones sucias al final de la sesión quirúrgica ni realizar una limpieza especial al finalizar la misma²⁴.

Todo el material que configura el campo quirúrgico o que ha de entrar en contacto con la cavidad quirúrgica, se considera material “crítico” y por tanto ha de ser estéril.

Los momentos de entrada y salida del paciente son los de mayor riesgo de contaminación aérea, por lo que no se deben manipular las cajas estériles durante ese lapso de tiempo²⁵.

Todos los hospitales son responsables de poner en funcionamiento las medidas de control necesarias para garantizar que el instrumental y el material quirúrgico estén realmente estériles en el momento de abrir el envoltorio^13,18.

 

CONCLUSIONES

La ISQ es una de las principales complicaciones postoperatorias, provocando gran morbilidad en el paciente y un alto consumo de recursos sanitarios. El conocimiento de los factores de riesgo y de los mecanismos de producción ayudará a controlar y disminuir la incidencia de la misma, adoptando unas adecuadas medidas profilácticas.

Las medidas más importantes a llevar a cabo para prevenir la infección de la artroplastia de rodilla son:

 

• Un correcto lavado quirúrgico de manos. A lo largo de toda la intervención hay que realizar los cambios de guante estipulados para mantener la esterilidad a lo largo de todo el proceso.
• Se desaconseja la eliminación del vello del lugar de la incisión si no es estrictamente necesario. En caso de ser imprescindible debe hacerse mediante corte con maquinilla con cabezal desechable, y no mediante rasurado.
• El antiséptico de elección para la preparación cutánea antes de la incisión es la clorhexidina alcohólica.
• La utilización de batas, gorro, calzas, gafas, mascarilla y guantes es obligatoria.
• La profilaxis antibiótica está recomendada en dosis única, y el agente antimicrobiano de elección es la cefazolina vía intravenosa.
• El material quirúrgico y el equipo estéril debe prepararse inmediatamente antes de su uso.
• El tiempo de isquemia en condiciones ideales no debe superar los 60 minutos.
• A lo largo de toda la intervención hay que mantener al paciente en normotermia y bien oxigenado.
• Se deben evitar los drenajes, pero en caso de utilizarlos deben ser cerrados, unidireccionales y aspirativos, y se deben retirar lo más precozmente posible
• La utilización de un check-list quirúrgico y la adopción de un paquete de medidas de prevención de la ISQ que gocen de buena evidencia científica, su protocolización y el control de su seguimiento, conducen a una mejora global del proceso quirúrgico.
• Para mantener el quirófano como la zona de mayor bioseguridad es imprescindible mantener una presión positiva que evite la entrada de aire del exterior así como una correcta circulación del personal y el material.

 

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