Prevención del síndrome metabólico en el paciente esquizofrénico.

AUTORES

1. Irene Celiméndiz Ferrández. Graduada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.
2. Inés Pérez Irache. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.
3. Concepción Berta Bonel Torrero. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.
4. Julia Lasheras García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.
5. Iván Rodríguez Miró. Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.
6. Raquel Borobia Bonel. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud de Tarazona.

 

RESUMEN

Introducción: El concepto Síndrome Metabólico designa a un conjunto de factores de riesgo cardiovascular con una alta prevalencia en el paciente esquizofrénico. Entre esos factores se encuentran la hiperglucemia, niveles bajos de colesterol-HDL, hipertrigliceridemia, hipertensión y obesidad abdominal.

Existen varios factores predisponentes como son los genes, el uso de fármacos antipsicóticos y el estilo de vida. Para prevenir este síndrome destacan las intervenciones sobre el estilo de vida mediante dieta y actividad física como el ejercicio aeróbico o el yoga.

Objetivo principal: Proporcionar información actualizada sobre el síndrome metabólico en la esquizofrenia para poder prevenirlo desde Atención Primaria y permitir un trabajo multidisciplinar eficiente.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica sobre la esquizofrenia y el Síndrome Metabólico en diferentes bases de datos además de en guías de práctica clínica y páginas web oficiales. Se seleccionaron los documentos con texto completo disponible y se emplearon filtros como el tipo de documento, idioma y año de publicación (el intervalo de tiempo fueron los diez últimos años).

Resultados: Aunque los estudios sobre la eficacia terapéutica del Síndrome Metabólico son escasos, destacan las intervenciones del estilo de vida (dieta y actividad física) como las de mayor importancia.

Conclusiones: Este trabajo contribuye a evidenciar la necesidad de recursos alternativos para reducir la prevalencia del SM en el paciente esquizofrénico resaltando la importancia de promocionar hábitos saludables. También se destaca la necesidad de una colaboración conjunta entre AP y Salud Mental para estandarizar los cuidados del paciente esquizofrénico. Además, se resalta la importancia de enfermería de AP para realizar intervenciones de promoción de la salud.

 

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, síndrome metabólico, educación en salud, calidad de vida.

 

ABSTRACT

Introduction: The concept of Metabolic Syndrome refers to a set of cardiovascular risk factors, which have a high prevalence in schizophrenic patients. These factors include hyperglycemia, low levels of HDL-cholesterol, hypertriglyceridemia, hypertension and abdominal obesity.

There are several predisposing factors such as the genes, using antipsychotic drugs and lifestyle. In order to prevent this syndrome, the main action is promoting a healthy lifestyle through diet and physical activity such as aerobic exercise or yoga.

Objective: The main objective is to provide updated information on the Metabolic Syndrome in schizophrenic patients in order to prevent it from Primary Care and to get cooperation between different professionals.

Method: A bibliographic review about Schizophrenia and Metabolic Syndrome has been performed on different databases. Some Clinical Practice Guidelines and some official websites were also used. Documents with free full text were selected and some filters like article type, language and publication date were used (the articles selected were from the last ten years).

Outcomes: Although more studies about Metabolic Syndrome therapies are needed, lifestyle interventions (diet and physical activity) are the most important.

Conclusion: This work aims to demonstrate the need of alternative resources so as to reduce the prevalence of Metabolic Syndrome. In order to achieve this, primary care nursing and the need for a cooperation between Primary Care and Mental Health are required. In addition, the importance of nursing for health education interventions is highlighted.

 

KEY WORDS

Schizophrenia, metabolic syndrome, health education, quality of life.

 

INTRODUCCIÓN

Según la última Guía de Práctica Clínica de 2009 ¹ y como recogen algunos estudios más actuales², esquizofrenia designa a un grupo de trastornos psicóticos caracterizados por síntomas psicóticos positivos (delirios y alucinaciones principalmente auditivas), negativos (afecto aplanado, alogia, apatía y dificultades de atención) y cognitivos o “de desorganización” (habla desorganizada, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada y falta de atención).

Estos síntomas producen distintos grados de incapacidad. Además, los síntomas negativos y los de desorganización son los que más se relacionan con las dificultades sociales del paciente. También suele haber pérdida de contacto con la realidad y nula conciencia de enfermedad. Pueden encontrarse alteraciones del curso y contenido del pensamiento (ideas delirantes, incoherencia, disgregación), de la afectividad (apatía, negativismo, paratimia) o psicomotoras (inhibición, catatonía o agitación) ¹.

Por otro lado, también existen otras definiciones como las de CIE-11 y DSM-V. La CIE-11, publicada en junio de 2018, conceptualiza la esquizofrenia valorando como criterios diagnósticos tanto los síntomas de primer grado como las alucinaciones y delirios. Esto hace que se asemeje a la definición del DSM-V. Además, retiró los diferentes subtipos de esquizofrenia ³.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

En España, se estima que la esquizofrenia tiene una incidencia de 0.8 casos por diez mil habitantes/año⁴. En todo el mundo, su prevalencia se estima ligeramente inferior a un caso por 100 habitantes con escasas variaciones entre países (entre el 0.7 y 0.9 % de la población de países europeos) ^{2, 5-7}.

 

SÍNDROME METABÓLICO:

El Síndrome Metabólico (SM) fue definido como un estado hiperinsulinémico asociado a intolerancia a la glucosa, altos niveles de ácidos grasos e hipertensión arterial (HTA). Después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1998 la primera definición institucional con fines diagnósticos. La OMS incluyó en la descripción del SM los conceptos de obesidad visceral (como indicador de la resistencia a la insulina) y la definición de otros criterios como dislipidemia, HTA e hiperglucemia⁸.

Posteriormente aparecieron definiciones como la del NCEP-ATP III (Programa de Educación en Colesterol)^{Anexo 1}, la AHA-NHBLI (Asociación Americana del Corazón e Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón) y la IDF (Federación Internacional de Diabetes). Todas estas definiciones reconocen la obesidad abdominal como indicador de resistencia a la insulina aunque emplean distintos puntos de corte para determinarla. La Declaración Provisional Conjunta (JIS) es la última propuesta de criterios armonizados⁸.

Recientemente, una nueva propuesta avalada por la OMS excluye los individuos que ya padecen diabetes mellitus II (DM II) o enfermedad cardiovascular surgiendo el concepto de Síndrome Metabólico Premórbido cuya prevalencia e impacto aún no se ha descrito con exactitud⁹.

Diagnóstico:

Los parámetros más extendidos para identificar el SM son los propuestos por el NCEP ATP-III en 2001 y actualizados por la AHA en 2005, empleados por la American Diabetes Association (9), Guías de Práctica Clínica ¹ y numerosos artículos científicos^10-12.

Según esto, en el SM existe la alteración de al menos tres de estos cinco criterios: hiperglucemia en ayunas, niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia, HTA y obesidad abdominal ^{Anexo 1}.

Epidemiología:

En España se estima que la prevalencia del SM es del 31%¹³ pero su prevalencia en pacientes esquizofrénicos varía entre diferentes estudios y poblaciones (19-36%)¹². Incluso hay estudios en los que la prevalencia de SM fue de un 42,5% en el paciente esquizofrénico¹⁴.

El estudio RICAVA señala que en España un 20% de los pacientes esquizofrénicos presentan criterios de SM¹⁵ y el “Consenso español sobre la salud física de los pacientes con esquizofrenia” concluyó que en ellos el SM es 2-4 veces más prevalente^{6, 12}.

Los pacientes con SM tienen mayor riesgo cardiovascular (RCV) (el doble)¹⁶ siendo la mortalidad por esta causa un 15 % más elevada⁴. En ellos la enfermedad coronaria es más precoz y el ictus suele ser predominante¹¹.

También tienen mayor riesgo de DM II, siendo su prevalencia en ellos 2.3 veces más alta según han demostrado varios estudios⁶ e incluso de hasta cinco veces más según otros¹⁶.

Factores predisponentes:

• Predisposición genética: varios genes se han asociado a su desarrollo (genes reguladores de la lipólisis, del metabolismo de la glucosa, …)^6,10.
• Fármacos antipsicóticos: los de segunda generación o atípicos ofrecen ventajas al actuar frente a sintomatología tanto positiva como negativa, reducir los efectos extrapiramidales⁶ y no elevar tanto la prolactina¹⁵. Sin embargo, la literatura asocia su uso al SM^6,12,15,17 aunque se deben tener en cuenta las características individuales del paciente y el fármaco utilizado^{15, Anexo 2}.

Estos fármacos alteran el metabolismo de la glucosa y aumentan el apetito por lo que existe tendencia a la obesidad en estos pacientes y riesgo de DM II. Además, empeoran el perfil lipídico^6,10,15.

De los pacientes tratados con ellos un 80% aumenta de peso y un 25% presenta intolerancia a la glucosa. La clozapina está muy asociada a la miocarditis grave¹⁵ aunque el riesgo de aterosclerosis es superior en estos pacientes independientemente de los fármacos¹².

Por otro lado, se necesitan más investigaciones sobre el riesgo de SM en tratamiento combinado de estos fármacos con otros como estabilizadores del ánimo o antidepresivos¹⁸.

• Estilo de vida: la tendencia al sedentarismo, hábitos tóxicos y malos hábitos dietéticos (exceso de grasas saturadas y escasa fibra) se relacionan con el RCV y pueden estar presentes antes de la psicosis. Además, el tabaco acelera el metabolismo de algunos antipsicóticos requiriendo dosis más altas de ellos^6,12.

 

OBJETIVOS

Objetivo general: Proporcionar información actualizada sobre el síndrome metabólico en la esquizofrenia para poder prevenirlo desde Atención Primaria y permitir un trabajo multidisciplinar eficiente.

Objetivos específicos:

• Alcanzar un adecuado entendimiento de los riesgos del SM y la forma de prevenirlo.
• Destacar la necesidad de recursos alternativos para mejorar la calidad de vida en el paciente esquizofrénico.
• Dar a conocer la importancia de hábitos saludables para la prevención del SM en este colectivo.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre esquizofrenia y SM en diferentes bases de datos y después se acotó la búsqueda para encontrar información más concreta empleando Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Se seleccionaron los documentos con texto completo disponible y se emplearon filtros como el tipo de documento, idioma y año de publicación (el intervalo de tiempo fueron los últimos 10 años). También se empleó la última Guía de Práctica Clínica de 2009 y algunas páginas web de interés.

 

RESULTADOS

Aunque los estudios sobre la eficacia terapéutica del SM son escasos destacan las intervenciones del estilo de vida (dieta y actividad física) como las de mayor importancia, además del control de peso y la gestión de la medicación ^10,13,14,19.

1. Hábitos dietéticos:

Se recomienda baja ingesta de grasas saturadas y colesterol, la reducción de azúcares simples y el aumento de fruta, verdura y cereales¹⁰. Además, la dieta mediterránea se asocia a la disminución de complicaciones asociadas al SM^10,13,20. Se caracteriza por un elevado consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos, cereales integrales y aceite de oliva, un bajo consumo de grasas saturadas y carne roja, una moderada-alta ingesta de pescado y un moderado-bajo consumo de leche y queso¹⁰.

2. Actividad física:

El ejercicio actúa sobre los factores de riesgo metabólicos y reduce el RCV²⁰ además de permitir controlar el peso, mejorar los hábitos de sueño y aumentar la autoestima y el bienestar psicológico¹². Sus beneficios en el paciente esquizofrénico son avalados por varios estudios^2,21 destacando actividades como ejercicios aeróbicos y el yoga para reducir la ansiedad, la angustia psicológica y mejorar la calidad de vida².

2.1 Ejercicio aeróbico:

Se recomienda el ejercicio moderado (andar rápido, ciclismo, natación o correr) al menos 30 minutos al día. Además, ha de promocionarse una vida activa, integrando el ejercicio físico en las actividades diarias²⁰. Algunos de sus beneficios son la mejora de la memoria a corto plazo, la relajación muscular y la disminución de la ansiedad y los trastornos psicológicos². Actualmente, existen algunos organismos que tratan de fomentar una vida activa en el paciente con trastorno mental (actividades de ocio de la Fundación Manantial en Zaragoza, la liga de fútbol LIGASAME en Madrid, …).

2.2 Yoga:

Se relaciona con la recuperación de capacidades perdidas y la mejora de la rigidez y el enlentecimiento de estos pacientes²². Proporciona beneficios a nivel físico y psíquico (mejora la memoria, reduce la tensión y la ansiedad, favorece la coordinación, la atención y concentración,…²³).

Es una actividad suave y de baja exigencia física pudiendo ser bien aceptada por los pacientes. Se han obtenido resultados positivos en pacientes psiquiátricos²³ y con demencias²⁴ siendo también planteado su uso en nuevos estudios con pacientes esquizofrénicos²².

Por otro lado, otras revisiones no encuentran beneficios en su práctica por parte de estos pacientes en comparación con otros procedimientos de atención²⁵. Sin embargo, dado que puede considerarse como una práctica deportiva, podría ser una actividad a considerar.

3. Importancia de enfermería:

En Aragón existen varios recursos para la atención del paciente esquizofrénico^{Anexo 3}, sin embargo, existe disparidad en el acceso de estos pacientes a los recursos sanitarios^6,26. Los hospitales suelen ser la primera estrategia empleada pero a largo plazo pueden llevar a la institucionalización²⁷.

Por otro lado, destaca Atención Primaria (AP) como un recurso esencial en el seguimiento y control de estos pacientes, fundamentalmente enfermería por su accesibilidad a ellos y a su familia. Además, permite realizar intervenciones para promocionar hábitos saludables^4,28.

Esto también se avala con el proyecto “Monitor” propuesto en Barcelona para promocionar la salud física en el paciente esquizofrénico. Con él se propuso controlar regularmente los factores de RCV en pacientes con tratamiento antipsicótico destacando AP ante la dificultad de hacerlo en los Centros de Salud Mental¹⁵. Esta colaboración conjunta entre AP y Salud Mental se realizó en un estudio posterior consiguiendo mejorar los registros de factores de RCV²⁹.

Entre esos factores, los relacionados con el estilo de vida pueden ser modificados desde las estrategias de salud adecuadas como pueden ser los programas psicoeducativos de nutrición y deporte. Dichos programas requieren pocos recursos para llevarse a cabo y pueden realizarse de forma grupal. Además, pueden favorecer la relación paciente-profesional, evitar el aislamiento social del paciente y proporcionar al cuidador principal un tiempo de descanso.

 

CONCLUSIONES

Como aportación al conocimiento actual, este trabajo contribuye a evidenciar la necesidad de recursos alternativos para reducir la prevalencia del SM en el paciente esquizofrénico resaltando la importancia de promocionar hábitos saludables. El conocimiento de la prevalencia del SM por parte de los profesionales de Atención Primaria puede ayudar a proporcionar una mejor prevención del mismo y a desarrollar programas que mejoren el estilo de vida de estos pacientes.

Entre las conclusiones más relevantes destaca la necesidad de una colaboración conjunta entre AP y Salud Mental para estandarizar los cuidados del paciente esquizofrénico. Además, se resalta la importancia de enfermería de AP para realizar intervenciones de promoción de la salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente [Internet]. 2009 [cited 2022 Abril 27]. Available from: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_495_Esquizofr_compl_cast_2009.pdf
2. Aguilar Romero L, Gallego Bermúdez, Alba María; Rodríguez Milla C, Román López M. Beneficios de un programa de deporte para aumentar la calidad de vida en el paciente con esquizofrenia. Bibl Lascasas [Internet]. 2016;12(3):1–25. Available from: http://www.index-f.com.roble.unizar.es:9090/lascasas/documentos/lc0918.pdf
3. Valle R. La esquizofrenia en la CIE-11: comparación con la CIE-10 y el DSM-5. Journal of Psychiatry and Mental Health [Internet]. 2020 Apr 1 [cited 2022 May 24];13(2):95–104. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental–286-articulo-la-esquizofrenia-cie-11-comparacion-con-S1888989120300203
4. Cayuela Fuentes, Pedro Simón Segura López G, Lisón García J, Munuera Nieto A. Enfermería Comunitaria: Continuidad de cuidados en pacientes esquizofrénicos. Enferm Comun [Internet]. 2015;11(22). Available from: http://www.index-f.com.roble.unizar.es:9090/comunitaria/v11n2/ec10471.php
5. Garzón Boch C, De Vega López M del C, Bahamonde García JM, Buzón Romero M, Montes López AC, Pérez García C. Abordaje psicoeducativo de la enfermera especialista en Salud Mental para controlar los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con esquizofrenia. Bibl Lascasas [Internet]. 2012 [cited 2022 Apr 27];8(3):1–23. Available from: http://www.index-f.com.roble.unizar.es:9090/lascasas/documentos/lc0673.pdf
6. José; LAM, Pérez Brenes L, Eva UC. Eficacia de la intervención enfermera en la prevención del síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia. Rev Paraninfo Digital [Internet]. 2013;7(19):1–5. Available from: http://www.index-f.com.roble.unizar.es:9090/para/n19/pdf/122d.pdf
7. Pérez García C, Manzano Felipe M de los Á. Influencia de un programa de adherencia al tratamiento dirigido a familiares y a pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Paraninfo Digit [Internet]. 2012 [cited 2022 Apr 27];6(16):1–12. Available from: http://www.index-f.com/para/n16/034d.php
8. Mora García G, Salguedo Madrid G, Ruíz Díaz M, Ramos Clason E, Alario Bello Á, Fortich Á, et al. Concordancia entre cinco definiciones de síndrome metabólico. Cartagena, Colombia. Rev Esp Salud Pública. 2012;86(3):301–11.
9. Fernández-Bergés D, Cabrera De León A, Sanz H, Elosua R, Guembe MJ, Alzamora MT, et al. Síndrome metabólico en España: prevalencia y riesgo coronario asociado a la definición armonizada y a la propuesta por la OMS. Estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):241–8.
10. Albornoz López, Raúl; Pérez Rodrigo I. Nutrición y Síndrome Metabólico. Nutr Clin Diet Hosp. 2012;32(3):92–7.
11. Castillo Sánchez M, Fábregas Escurriola M, Bergé Baquero D, Goday Arno A, Vallés Callol JA. Psicosis, riesgo cardiovascular y mortalidad asociada: ¿vamos por el buen camino? Clin Invest Arter [Internet]. 2014 Jan [cited 2022 Apr 27];26(1):23–32. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S021491681300051X
12. Medeiros-Ferreira L, Obiols JE, Navarro-Pastor JB, Zúñiga-Lagares A. Síndrome metabólico y calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr [Internet]. 2013 [cited 2022 Apr 27];41(1):17–26. Available from: https://www.actaspsiquiatria.es/repositorio/15/81/ESP/15-81-ESP-17-26-271890.pdf
13. De Anca Escudero A. Síndrome metabólico. Cuadernos del Tomás. 2012;1(4):173–86.
14. Sun MJ, Jang MH. Risk Factors of Metabolic Syndrome in Community-Dwelling People with Schizophrenia. International Journal of Environmental Research and Public Health [Internet]. 2020 Sep 2 [cited 2022 May 24];17(18):1–13. Available from: /pmc/articles/PMC7559252/
15. Miguel B, Gemma S, Cristina O. Recomendaciones para la monitorización y la promoción de la salud física en los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves Plan director de salud mental y adicciones. Generalitat de Catalunya Departament de Salut. 2014. p. 6–78.
16. Oviedo GF, Gómez Restrepo C, Bohórquez Peñaranda A, García Valencia J, Jaramillo LE, Tamayo N, et al. Evaluación y seguimiento metabólico del paciente con diagnóstico de esquizofrenia. Rev Colomb Psiquiat [Internet]. 2015 Oct [cited 2022 Apr 15];44(4):220–9. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0034745015000700
17. Franch Pato CM, Molina Rodríguez V, Franch Valverde JI. Síndrome metabólico y antipsicóticos atípicos. Posibilidad de predicción y control. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2017;10(1):38–44.
18. Liao X, Ye H, Si T. A Review of Switching Strategies for Patients with Schizophrenia Comorbid with Metabolic Syndrome or Metabolic Abnormalities. Neuropsychiatric Disease and Treatment [Internet]. 2021 Feb 11 [cited 2022 May 24];17(1):453. Available from: /pmc/articles/PMC7884949/
19. Cardona Velásquez S, Guzmán Vivares L, Cardona-Arias JA. Caracterización de ensayos clínicos relacionados con el tratamiento del síndrome metabólico, 1980-2015. Endocrinol, Diabetes y Nutr. 2017;64(2):82–91.
20. Mateo Gallego R, Pérez Calahorra S. Protocolo terapéutico del síndrome metabólico. Medicine (Baltimore). 2013;11(40):2434–7.
21. Vera García EM, Aguado Pacheco R, Castaño Alba MÁ, López González S, Martín Castillo B, Durán Jiménez FJ. Evolución de la prevalencia de síndrome metabólico en personas con trastorno mental grave e intervención enfermera. Presencia [Internet]. 2014 [cited 2022 Apr 27];10(20):65–72. Available from: http://www.index-f.com.roble.unizar.es:9090/presencia/n20/p9358.php
22. Fernández Morales MI, Pérez García C, Manzano Felipe M de los Á. Efectividad de un taller de yoga: Disminución síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Paraninfo Digit [Internet]. 2016 [cited 2022 Apr 23];10(24):1–12. Available from: http://www.index-f.com/para/n25/281.php
23. Nieves Lamela P, Marrero del Castillo D, Rodríguez González A, Pedreira García B, Montesinos Negrín E. Evaluación del taller de yoga como terapia de actividad en pacientes psiquiátricos de larga estancia [Internet]. Vol. 4, Rev ENE Enferm. [Enfermeros]; 2010 [cited 2022 Apr 23]. 45-58 p. Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/132/115
24. Quintero E, Rodríguez MC, Guzmán LA, Llanos OL, Reyes A. Estudio piloto: efectos de un programa de hatha-yoga sobre las variables psicológicas, funcionales y físicas, en pacientes con demencia tipo alzheimer. Psychol Av Discip [Internet]. 2011 [cited 2022 Apr 23];5(2):45–56. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S1900-23862011000200004&script=sci_arttext&tlng=es
25. Broderick J, Vancampfort D. Yoga as part of a package of care versus non-standard care for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2019 Apr 16 [cited 2022 May 24];2019(4). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012807.pub2/full
26. Muñoz-Calero Franco P, Sánchez Sánchez B, Rodríguez Criado N, Pinilla Santos B, Bravo Herrero S, Fernando Cruz Fourcade Rubén Martín Aragón J. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar. Nutr Hosp. 2015;32(6):2715–7.
27. Taborda Zapata E, Montoya Gonzalez LE, Gómez Sierra NM, Arteaga Morales LM, Correa Rico OA. Manejo integral del paciente con esquizofrenia: más allá de los psicofármacos. Rev Colomb Psiquiat. 2016;45(2):118–23.
28. González Méndez X, González Méndez C, Papín Cano C. Evaluación de la realización de actividad física e influencia del consejo de los profesionales sanitarios de Atención Primaria en una población urbana. Paraninfo Digital [Internet]. 2015 [cited 2022 Apr 14];1(22):1–13. Available from: http://www.index-f.com/para/n22/089.php
29. Viñas Cabrera L, Fernández San-Martín MI, Martín López LM. Efectividad de un proyecto de colaboración entre atención primaria y salud mental para mejorar el registro de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psicosis. Atención Primaria [Internet]. 2013 [cited 2022 Apr 27];45(6):307–3014. Available from: http://ac.els-cdn.com/S0212656712005008/1-s2.0-S0212656712005008-main.pdf?_tid=8ffa3084-202b-11e7-8cb5-00000aab0f26&acdnat=1492075893_f52c6df8b55694f80cae5b7a2085321f

 

ANEXOS EN PDF