Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios: revisión sistematizada

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) siguen siendo una de las complicaciones más frecuentes y peor toleradas de la anestesia, con impacto en recuperación, confort, alta hospitalaria y consumo de recursos. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre estratificación de riesgo, reducción del riesgo basal, profilaxis multimodal y tratamiento de rescate en pacientes adultos. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref hasta el 1 de mayo de 2026, con selección de guías clínicas, consensos, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados preferentemente entre 2015 y 2026. La evidencia apoya valorar de forma estructurada factores del paciente, anestésicos y quirúrgicos, especialmente sexo femenino, antecedente de NVPO o cinetosis, no tabaquismo y uso posoperatorio de opioides. La prevención debe combinar medidas para disminuir el riesgo basal, como anestesia intravenosa con propofol, reducción de opioides, hidratación adecuada y evitación de agentes emetógenos cuando sea posible, con antieméticos de mecanismos complementarios. Dexametasona, antagonistas 5-HT3, butirofenonas, antagonistas NK1, escopolamina y estimulación PC6 tienen indicaciones según perfil de riesgo, duración prevista y contraindicaciones. El tratamiento de NVPO establecido debe utilizar fármacos de una clase distinta a la profilaxis recibida, corregir desencadenantes reversibles y reevaluar dolor, hipotensión, hipovolemia y complicaciones quirúrgicas. Una estrategia protocolizada, multimodal y adaptada al riesgo permite reducir síntomas, rescates y retrasos en el alta.

PALABRAS CLAVE

Náusea y vómitos postoperatorios, antieméticos, anestesia.

ABSTRACT

Postoperative nausea and vomiting (PONV) remain among the most common and distressing complications after anaesthesia, affecting recovery, comfort, discharge readiness and healthcare resource use. This review aimed to summarize recent evidence on risk stratification, baseline-risk reduction, multimodal prophylaxis and rescue treatment in adult patients. A literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and Crossref up to May 1, 2026, prioritizing clinical guidelines, consensus statements, randomized trials, systematic reviews and meta-analyses published between 2015 and 2026. Evidence supports structured assessment of patient-, anaesthesia- and surgery-related factors, especially female sex, previous PONV or motion sickness, nonsmoking status and postoperative opioid use. Prevention should combine baseline-risk reduction, including propofol-based total intravenous anaesthesia, opioid-sparing analgesia, adequate hydration and avoidance of emetogenic agents when feasible, with antiemetics from complementary mechanisms. Dexamethasone, 5-HT3 antagonists, butyrophenones, NK1 antagonists, scopolamine and PC6 stimulation have roles according to risk profile, expected duration and contraindications. Established PONV should be treated with drugs from a class different from prophylaxis, while correcting reversible triggers and reassessing pain, hypotension, hypovolaemia and surgical complications. A protocolized, multimodal and risk-adapted strategy can reduce symptoms, rescue therapy and delayed discharge.

KEY WORDS

Postoperative nausea and vomiting, antiemetics, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen un problema clásico de la práctica anestésica, pero su persistencia no debe interpretarse como una molestia menor. Para muchos pacientes, las NVPO se recuerdan como una de las experiencias más desagradables del perioperatorio y pueden condicionar ansiedad ante futuras intervenciones. Además de deteriorar el confort, se asocian con retraso en la tolerancia oral, necesidad de medicación de rescate, prolongación de estancia en la unidad de recuperación, ingreso no previsto en cirugía ambulatoria y, en casos seleccionados, complicaciones como dehiscencia, sangrado, broncoaspiración, alteraciones hidroelectroliticas o aumentó de presión intraocular e intracraneal¹.

La incidencia comunicada varía por definición, población y profilaxis utilizada. En estudios contemporáneos, la prevalencia agrupada de náusea y vómito posoperatorios se sitúa aproximadamente en el rango del 30% y 15%-20%, respectivamente, aunque en pacientes de alto riesgo puede superar ampliamente estas cifras². Esta variabilidad explica por que una estrategia única para todos los pacientes resulta ineficiente: algunos enfermos tienen bajo riesgo y pueden manejarse con medidas simples, mientras que otros precisan profilaxis combinada desde el inicio.

Durante las últimas décadas se han consolidado dos ideas. La primera es que las NVPO son multifactoriales. Intervienen susceptibilidad individual, tipo de cirugía, anestésicos volátiles, óxido nitroso, opioides, hipotensión, dolor, movilización precoz, ayuno prolongado y factores organizativos. La segunda es que la profilaxis es más eficaz cuando combina intervenciones con mecanismos distintos y cuando se acompaña de reducción del riesgo basal. Por ello, las guías de consenso actuales recomiendan abandonar el enfoque reactivo limitado al rescate y adoptar protocolos escalonados de evaluación, prevención y tratamiento¹.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada la evidencia disponible sobre prevención y tratamiento de NVPO en pacientes adultos desde la perspectiva de Anestesiología y Reanimación.

Los objetivos específicos fueron: describir los factores de riesgo y escalas clínicas aplicables; sintetizar medidas no farmacológicas y anestésicas para reducir el riesgo basal; revisar la utilidad de los principales antieméticos profilácticos; proponer criterios prácticos de profilaxis multimodal según riesgo; y resumir el tratamiento de rescate de las NVPO establecidas.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada preferentemente entre enero de 2015 y mayo de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. Se utilizaron términos MeSH y palabras libres: “Postoperative Nausea and Vomiting”, “PONV”, “post-discharge nausea and vomiting”, “antiemetics”, “risk score”, “Apfel”, “dexamethasone”, “ondansetron”, “droperidol”, “aprepitant”, “scopolamine”, “propofol”, “total intravenous anesthesia”, “crystalloids”, “PC6” y “rescue treatment”.

Se incluyeron guías clínicas, documentos de consenso, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios relevantes en adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos o anestésicos. Se aceptaron estudios previos a 2015 cuando eran fundamentales para la escala de riesgo de Apfel o para intervenciones pivotales de profilaxis. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, fuentes no verificables, publicaciones centradas en náuseas y vómitos no perioperatorios y artículos sin aplicabilidad directa a anestesia. La síntesis fue cualitativa por la heterogeneidad de poblaciones, intervenciones, dosis, momentos de administración y definiciones de desenlace. La estructura final se adapto a las normas editoriales vigentes de Revista Sanitaria de Investigación²⁰.

RESULTADOS

Estratificación del riesgo:

La estratificación debe comenzar antes de la intervención y repetirse si cambia el plan anestésico o analgésico. La escala simplificada de Apfel sigue siendo la herramienta más extendida en adultos por su sencillez: sexo femenino, antecedente de NVPO o cinetosis, no tabaquismo y uso previsto de opioides posoperatorios. En su validación original, la incidencia estimada aumentó de forma escalonada desde alrededor del 10% con ningún factor hasta cerca del 80% con los cuatro factores³. Estudios posteriores confirmaron que una escala combinada discrimina mejor que usar aisladamente el tipo de cirugía o el antecedente de NVPO⁴.

La escala no sustituye al juicio clínico. Edad joven, cirugía laparoscópica, ginecológica, mamaria, otorrinolaringológica, tiroidea o estrabismo, duración prolongada de anestesia, uso de anestésicos volátiles, óxido nitroso y opioides aumentan el riesgo. En cirugía ambulatoria debe considerarse también la náusea y vómito tras el alta, porque algunos fármacos profilácticos pierden efecto antes de que el paciente reinicie dieta, deambule o use analgesia oral en domicilio⁵. Por el contrario, la anestesia regional pura, el ahorro de opioides y la técnica intravenosa con propofol reducen el riesgo relativo.

El valor práctico de clasificar el riesgo es vincularlo a decisiones. En riesgo bajo puede bastar con reducir factores emetógenos y reservar rescate. En riesgo moderado se recomiendan dos intervenciones profilacticas de distinto mecanismo. En riesgo alto, antecedentes de NVPO severa o consecuencias clínicas relevantes del vómito, es razonable emplear tres o más medidas, incluyendo reducción del riesgo basal y antieméticos con duración suficiente¹.

Reducción del riesgo basal:

La profilaxis antiemética no debe limitarse a administrar ondansetron al final de la cirugía. La reducción del riesgo basal empieza con la elección de la técnica anestésica y analgésica. El ensayo factorial de Apfel et al. mostró que varias intervenciones independientes reducen NVPO y que sus efectos pueden combinarse: propofol frente a anestésicos volátiles, evitación de óxido nitroso, remifentanilo frente a fentanilo intraoperatorio y antieméticos como ondansetron, dexametasona o droperidol⁶. Aunque la práctica actual ha cambiado, el principio sigue vigente: pequeñas reducciones independientes pueden tener un efecto clínico importante cuando se integran en un paquete.

La anestesia intravenosa total con propofol es una medida especialmente útil en pacientes de alto riesgo, siempre que sea compatible con el procedimiento y la experiencia del equipo. Su efecto antiemético parece más relevante en el período precoz, cuando los anestésicos volátiles tienen mayor peso causal, y se ha comparado favorablemente con profilaxis farmacológica antiemética aislada en revisiones disponibles¹⁴. La evitación de óxido nitroso puede aportar beneficio adicional, aunque debe ponderarse frente a otros objetivos anestésicos.

El ahorro de opioides es otro eje central. Las NVPO dependen de la dosis y exposición a opioides, por lo que analgesia multimodal con paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos si no están contraindicados, anestesia regional, infiltración local, bloqueos fasciales o neuraxiales y coadyuvantes seleccionados puede reducir tanto dolor como náuseas. Las guías de dolor posoperatorio recomiendan estrategias multimodales adaptadas al procedimiento, lo que encaja con la prevención de NVPO al disminuir necesidades opioides¹⁸.

La hidratación perioperatoria también influye. Una revisión Cochrane abreviada encontró que cristaloides intravenosos suplementarios probablemente reducen náusea y vómito posoperatorios en pacientes sometidos a anestesia general⁹. El objetivo no es hiperhidratar de forma indiscriminada, sino evitar hipovolemia, hipotensión y ayuno excesivo, integrando fluidoterapia individualizada en el plan ERAS cuando exista. En cirugía colorrectal y otros programas de recuperación intensificada, la prevención de NVPO forma parte de un abordaje global que incluye ayuno abreviado, analgesia ahorradora de opioides, movilización y reintroducción oral precoz¹⁹.

Antieméticos profilácticos:

Los antieméticos disponibles actúan sobre vías receptoras distintas, por lo que la combinación racional es más eficaz que aumentar repetidamente la dosis de un solo fármaco. La dexametasona, administrada habitualmente tras la inducción, es una de las intervenciones más utilizadas. En el ensayo DREAMS, una dosis única intravenosa de 8 mg redujo vómitos y necesidad de rescate tras cirugía gastrointestinal sin incremento claro de eventos adversos⁷. El ensayo PADDI, centrado en infección de herida, apoyó la seguridad de una dosis única perioperatoria de dexametasona en un amplio grupo de pacientes no cardíacos, aunque la decisión debe individualizarse en diabetes mal controlada, infección activa o situaciones donde la hiperglucemia sea especialmente relevante⁸.

Los antagonistas 5-HT3, como ondansetron, granisetron y palonosetron, son fármacos de primera línea por eficacia, familiaridad y perfil de seguridad. Ondansetron suele administrarse al final de la cirugía por su duración de acción. Palonosetron tiene vida media más prolongada y puede ser atractivo cuando preocupa la náusea tras el alta o el riesgo tardío, aunque disponibilidad y coste condicionan su uso¹³. Debe considerarse el riesgo de prolongación del intervalo QT, especialmente si se combinan varios fármacos con el mismo efecto electrofisiológico o si existen hipopotasemia, hipomagnesemia o cardiopatía.

Las butirofenonas, especialmente droperidol en dosis bajas, siguen siendo útiles como profilaxis o rescate, aunque su uso ha sido limitado en algunos entornos por preocupaciones sobre QT y sedación. La evidencia disponible sugiere que dosis antieméticas bajas pueden emplearse con selección adecuada, vigilancia y evitación de combinaciones de riesgo¹⁶. Haloperidol a dosis bajas es una alternativa en algunos protocolos.

Los antagonistas del receptor NK1, como aprepitant o fosaprepitant, tienen efecto destacado sobre vómito y duración prolongada. Revisiones recientes los sitúan como opciones potentes, especialmente en pacientes de alto riesgo, antecedentes de NVPO intensa, cirugía ambulatoria con riesgo tras el alta o cuando el vómito tendría consecuencias importantes¹¹. En un ensayo comparativo, aprepitant fue superior a ondansetron para prevenir vómito, aunque no necesariamente náusea, lo que recuerda que ambos síntomas no responden siempre igual¹². Su uso debe valorar coste, disponibilidad e interacciones medicamentosas.

La escopolamina transdérmica puede ser útil cuando se aplica con antelación suficiente, en especial en pacientes con cinetosis o riesgo prolongado. Sus efectos anticolinérgicos, como boca seca, visión borrosa, somnolencia o confusión, obligan a prudencia en ancianos, glaucoma de ángulo cerrado o pacientes vulnerables¹⁵. La metoclopramida tiene eficacia antiemética más modesta a dosis habituales, pero puede tener papel como rescate o cuando se busca efecto procinético, teniendo en cuenta riesgo extrapiramidal y contraindicaciones¹⁷.

Medidas no farmacológicas:

La estimulación del punto PC6 es la intervención no farmacológica con mayor base de evidencia. La revisión Cochrane y actualizaciones posteriores sugieren que puede reducir náusea, vómito y necesidad de rescate, con pocos efectos adversos y bajo coste¹⁰. Puede realizarse mediante acupresión, electroestimulación o dispositivos específicos. Su papel es complementario, no sustitutivo, y puede ser razonable en pacientes que prefieren evitar más fármacos, tienen contraindicaciones o presentan riesgo moderado-alto.

Otras medidas generales incluyen evitar hipotensión, hipoxia e hipercapnia, tratar dolor de forma eficaz sin exceso de opioides, minimizar sangre deglutida en cirugía otorrinolaringológica, retirar estimulos vestibulares innecesarios, reiniciar dieta de forma progresiva y asegurar instrucciones claras al alta. Aunque algunas medidas tienen menor evidencia específica, forman parte de una recuperación perioperatoria ordenada y reducen desencadenantes plausibles.

Profilaxis multimodal según riesgo:

Las guías actuales proponen una estrategia más proactiva que la profilaxis selectiva clásica. En la práctica, un paciente con riesgo bajo puede beneficiarse de evitar emetógenos innecesarios y disponer de rescate. En riesgo moderado, la combinación dexametasona al inicio y antagonista 5-HT3 al final es común, pero no la única opción. En riesgo alto, la combinación puede ampliarse con TIVA con propofol, ahorro intenso de opioides, hidratación adecuada, droperidol o haloperidol a dosis bajas, escopolamina, PC6 o antagonista NK1 según contexto¹.

La selección debe considerar contraindicaciones. En pacientes con QT largo o fármacos proarrítmicos se deben limitar combinaciones de 5-HT3 y butirofenonas, corregir electrolitos y monitorizar. En diabetes, la dexametasona exige un plan de control glucemico. En ancianos frágiles, escopolamina y sedantes antieméticos pueden precipitar delirium. En lactancia, embarazo o cirugía obstétrica se requieren protocolos específicos. La profilaxis también debe adaptarse a la duración esperada: un paciente ambulatorio de alto riesgo puede necesitar cobertura que persista tras el alta, no solo durante la unidad de recuperación.

Tratamiento de las NVPO establecidas:

Cuando aparecen NVPO pese a profilaxis, el primer paso es valorar gravedad, momento de aparición y fármacos ya administrados. Repetir precozmente la misma clase farmacológica suele aportar poco si la dosis profiláctica se administró recientemente. La recomendación práctica es usar un antiemético de clase distinta: por ejemplo, droperidol, haloperidol, metoclopramida, prometazina o antagonista NK1 si el paciente recibió un 5-HT3; o un 5-HT3 si no se había administrado previamente o si han pasado suficientes horas¹.

El tratamiento no debe olvidar causas reversibles. Dolor intenso, hipotensión, hipovolemia, hipoxemia, íleo, distensión gástrica, sangre deglutida, vértigo, opioides, antibioticos, movilización precoz excesiva o complicación quirúrgica pueden perpetuar el cuadro. Corregir el desencadenante puede ser tan importante como escalar antieméticos. En vómitos persistentes se debe asegurar vía venosa, reposición hidroelectrolitica, protección frente a aspiración y reevaluación quirúrgica si existen signos de alarma.

En cirugía ambulatoria, el plan de rescate debe estar escrito antes del alta. El paciente de alto riesgo necesita instrucciones sobre hidratación, dieta, analgesia ahorradora de opioides, signos de alarma y medicación oral o transdérmica cuando proceda. La náusea tras el alta está infratratada si solo se mide la estancia en recuperación, por lo que los protocolos deberían incluir seguimiento telefónico o indicaciones claras para contactar.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia revisada converge en que las NVPO son prevenibles en una proporción relevante de pacientes cuando se abordan de forma estructurada. La estratificación con escalas sencillas, como Apfel, no predice con exactitud individual absoluta, pero permite ordenar decisiones y comunicar riesgo al equipo. Su utilidad aumenta cuando se combina con factores anestésicos, quirúrgicos y consecuencias esperables del vómito.

La prevención más eficaz es multimodal. Administrar un único antiemético al final de la cirugía en pacientes de riesgo moderado-alto resulta insuficiente. La estrategia debe incluir reducción del riesgo basal mediante propofol cuando sea razonable, evitación de emetógenos, analgesia ahorradora de opioides, hidratación adecuada y combinación de antieméticos con mecanismos complementarios. Dexametasona y antagonistas 5-HT3 constituyen una base frecuente, pero no deben desplazar otras opciones útiles como droperidol, escopolamina, PC6 o antagonistas NK1 en pacientes seleccionados.

La seguridad exige individualización. El riesgo de QT, hiperglucemia, sedación, delirium, glaucoma, interacciones medicamentosas, coste y disponibilidad condiciona la elección. Del mismo modo, no todos los desenlaces son equivalentes: algunos fármacos reducen mejor el vómito que la náusea, y la cobertura tardía importa especialmente en cirugía ambulatoria. Por ello, los protocolos deben definir no solo que administrar, sino cuando administrarlo y qué hacer si falla.

El tratamiento de rescate debe evitar la repetición automática de la misma clase farmacológica y debe buscar causas reversibles. Una NVPO persistente puede ser una manifestación de dolor mal controlado, hipovolemia, hipotensión, íleo o complicación quirúrgica. Integrar la evaluación clínica con rescate antiemético mejora la seguridad y evita retrasos diagnósticos.

En conclusión, la prevención y tratamiento de las NVPO debe formar parte del plan anestésico desde la valoración preoperatoria hasta el alta. Una aproximación protocolizada, multimodal y adaptada al riesgo reduce síntomas, mejora satisfacción, facilita recuperación y disminuye retrasos en el alta. Para Anestesiología y Reanimación, el objetivo no es solo disponer de antieméticos, sino utilizarlos dentro de una estrategia coherente que combine predicción, reducción del riesgo basal, profilaxis racional y rescate oportuno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés. Sin financiación externa. No se ha realizado investigación en humanos ni animales, ni se incluyen casos clínicos, imágenes de pacientes o datos identificativos.

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