AUTORES
- Sofía Domínguez Toda. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Luz Doñate Carramiñana. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Elisa Simó Gaztambide. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ángel Lafuente Los Arcos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Carlos Pallarés Villas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La dermatomiositis asociada a anticuerpos anti-MDA-5 representa un subtipo clínico de miopatía inflamatoria idiopática caracterizado por manifestaciones cutáneas distintivas y un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial difusa rápidamente progresiva. La presencia concomitante de anticuerpos anti-Ro 52 se asocia a un fenotipo más agresivo clínicamente y un peor pronóstico.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 53 años que acude a Urgencias por lesiones cutáneas, artritis y pérdida de peso, de 10 kilogramos en los últimos 6 meses.
A la exploración se aprecian múltiples lesiones cutáneas de diversa morfología y localización, se biopsian, con el resultado de hallazgos sugestivos de enfermedad del tejido conectivo tipo lupus vs dermatomiositis. Se solicita perfil de autoinmunidad, objetivándose anticuerpos anti-MDA5 y anti-Ro52 positivos.
Durante el estudio comienza con fiebre, tos seca y tiritona. La radiografía de tórax muestra varios focos consolidativos bilaterales.
Ante la ausencia de mejoría se repite la radiografía y se completa con TAC torácico, ingresando por sospecha diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad, en paciente con enfermedad autoinmune del tejido conectivo en tratamiento corticoideo.
Debido al deterioro progresivo de la función respiratoria, con incremento de las necesidades de oxigenoterapia, se traslada a UCRI (Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios) y posteriormente a UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).
Finalmente, es diagnosticada de dermatomiositis amiopática anti-MDA5 con enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva.
La paciente recibió tratamiento con corticoides, ciclofosfamida e inmunoglobulinas, evolucionando favorablemente desde el punto de vista clínico, si bien persistió disnea de mínimos esfuerzos, por lo que se incluyó en el programa de trasplante pulmonar.
PALABRAS CLAVE
Dermatomiositis, enfermedades pulmonares intersticiales, anticuerpos, trasplante pulmonar.
ABSTRACT
Anti-MDA5 antibody-associated dermatomyositis represents a distinct clinical subtype of idiopathic inflammatory myopathy, characterized by distinctive cutaneous manifestations and an increased risk of rapidly progressive interstitial lung disease. The concomitant presence of anti-Ro52 antibodies is associated with a more clinically aggressive phenotype and a poorer prognosis.
We present the case of a 53-year-old woman who presented to the Emergency Department with cutaneous lesions, arthritis, and a 10-kg weight loss over the previous 6 months.
Physical examination revealed multiple cutaneous lesions of varying morphology and distribution. Skin biopsies were performed, showing findings suggestive of a connective tissue disease, either systemic lupus erythematosus or dermatomyositis. An autoimmune serological profile was subsequently obtained, which revealed positive anti-MDA5 and anti-Ro52 antibodies.
During the diagnostic work-up, the patient developed fever, dry cough, and chills. Chest radiography revealed several bilateral areas of consolidation.
Given the lack of clinical improvement, a repeat chest radiograph was performed, followed by a chest computed tomography (CT) scan. The patient was admitted with a suspected diagnosis of community-acquired pneumonia in the setting of an underlying autoimmune connective tissue disease treated with corticosteroids.
Due to progressive respiratory deterioration and increasing oxygen requirements, she was transferred to the Intermediate Respiratory Care Unit (IRCU) and subsequently to the Intensive Care Unit (ICU).
The patient was ultimately diagnosed with amyopathic anti-MDA5 dermatomyositis with rapidly progressive interstitial lung disease.
Treatment with corticosteroids, cyclophosphamide, and intravenous immunoglobulins was initiated, resulting in clinical improvement. However, significant dyspnea on minimal exertion persisted, and the patient was therefore referred for inclusion in a lung transplantation program.
KEY WORDS
Dermatomyositis, lung diseases, interstitial, antibodies, lung transplantation.
INTRODUCCIÓN
La dermatomiositis asociada a anticuerpos anti-MDA5 (anti-melanoma differentiation-associated gene 5) es una enfermedad autoinmune infrecuente, representando menos del 2% de las miopatías inflamatorias idiopáticas, con mayor prevalencia en población asiática y sexo femenino1. La incidencia de la dermatomiositis muestra una distribución bimodal, la dermatomiositis juvenil se diagnostica con frecuencia entre los 4-14 años, mientras que la del adulto suele diagnosticarse entre los 40-60 años. La patogénesis es multifactorial y no se comprende completamente, con contribuciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos2. Se caracteriza por predominio de lesiones cutáneas, con afectación muscular mínima o inexistente y asociación a enfermedad pulmonar intersticial difusa1,2. El pronóstico de los pacientes está determinado en gran medida por las complicaciones subyacentes siendo la enfermedad pulmonar intersticial difusa rápidamente progresiva la principal causa de hospitalización y mortalidad, dada su resistencia al tratamiento corticoideo e inmunosupresor. Además, la coexistencia con anticuerpos anti-Ro52 se relaciona con fenotipos clínicos más agresivos y peor pronóstico3.
El diagnóstico precoz es un desafío en la práctica clínica, por la escasa afectación muscular y la variabilidad de las manifestaciones cutáneas, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento3.
Se trata de una entidad de alto riesgo que requiere vigilancia estrecha de la función pulmonar y un abordaje multidisciplinar para un diagnóstico y tratamiento precoces que mejoren la supervivencia3,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años que acude al Servicio de Urgencias por lesiones cutáneas que se acompañan de artritis y pérdida de peso de 10 kg en los últimos 6 meses.
En la exploración física se objetivan placas eritemato-violáceas en hemifacies izquierda, mama, flanco y muslo derechos, con alopecia lineal temporal, asociadas a edemas en los dedos de las manos, fisuración y erosiones en los pulpejos con patrón sugerente de “mordedura de rata”. Se realizan biopsias cutáneas y se inicia tratamiento empírico con corticoides orales (prednisona 60 mg/día) en pauta descendente.
Derivada a Dermatología, los resultados de las biopsias cutáneas son sugestivos de enfermedad del tejido conectivo, por lo que se solicita perfil de autoinmunidad (sospecha diagnóstica de esclerodermia vs dermatomiositis vs paniculitis lúpica) objetivándose anticuerpos anti-MDA5 y anti-Ro52 positivos con resto de marcadores negativos, diagnósticandose de dermatomiositis anti-MDA5. Se mantiene la corticoterapia oral con prednisona 10 mg/día.
Semanas después, la paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias por cuadro de fiebre de hasta 39ºC, tiritona y tos. La radiografía de tórax muestra varios focos consolidativos bilaterales, diagnosticándose de neumonía adquirida en la comunidad en paciente con enfermedad autoinmune del tejido conectivo en tratamiento corticoideo y dándole de alta con amoxicilina-clavulánico vía oral.
Ante la ausencia de mejoría clínica respiratoria a pesar del tratamiento antibiótico, la paciente vuelve a acudir a Urgencias, se repite la radiografía y se completa el estudio con un TAC torácico dónde se observa neumomediastino, neumopericardio y neumotórax izquierdo aparentemente espontáneos acompañados de infiltrados bilaterales difusos de probable naturaleza inflamatoria. Dada la necesidad de oxigenoterapia para mantener saturaciones basales se decide ingreso en el Servicio de Neumología. Se escala antibioterapia a Ceftriaxona, Azitromicina y Septrin. Se solicitan serologías y broncoscopia con lavado broncoalveolar observando crecimiento de Chlamydia Pneumoniae en serología y Pneumocystic Jirovechi en lavado broncoalveolar, por lo que se decide continuar con la misma pauta antibiótica.
Debido al empeoramiento de la función respiratoria con desaturaciones frecuentes que requieren oxigenoterapia a alto flujo, se decide traslado a UCRI con escalada nuevamente de antibioterapia a Meropenem por vía intravenosa. Dada la mala evolución clínica, se realiza interconsulta a Reumatología quién finalmente la diagnostica de dermatomiositis anti-MDA5 con enfermedad pulmonar intersticial difusa rápidamente progresiva, iniciando bolos de metilprednisolona 250 mg cada 24h durante tres días.
La evolución clínica sigue siendo desfavorable y la paciente acaba ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos. Una vez alcanzada la estabilización clínica, se consensua alta de UCI con ingreso en planta de Reumatología para continuar con el tratamiento. Se le administra pulsos de 250 mg IV de metilprednisolona seguidos de dosis de 1 mg/kg/día, 5 días de inmunoglobulinas por vía intravenosa, ciclofosfamida por vía intravenosa cada 15 días y tacrolimus diario (inicialmente 5 mg con escalada progresiva). Durante su ingreso, se constató reactivación de infección por citomegalovirus por lo que se empieza tratamiento con Ganciclovir.
Evolucionó favorablemente desde el punto de vista clínico, si bien, persistió disnea de mínimos esfuerzos a pesar de la rehabilitación respiratoria, motivo por el cual se incluyó en programa de trasplante pulmonar.
DISCUSIÓN
La dermatomiositis anti-MDA5 es una entidad infrecuente en nuestro medio.
En el caso presentado, la ausencia de afectación muscular significativa y el predominio de lesiones cutáneas dificultaron el diagnóstico inicial, que evolucionó a enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Es importante destacar que, si bien la radiología puede ofrecer algunas pistas cruciales durante la etapa de ese diagnóstico, sigue siendo difícil que un único patrón radiológico confirme, a priori, la afectación pulmonar asociada a anticuerpos anti-MDA5 sin evidencia clínica y serológica que lo respalde. Esta dificultad diagnóstica, unida a la elevada mortalidad asociada a esta entidad, refuerza la importancia de considerarla dentro del diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes que presenten lesiones cutáneas y deterioro de la función respiratoria, buscando activamente anticuerpos anti-MDA5 siempre que exista sospecha clínica5. Esto resulta fundamental para establecer un diagnóstico temprano y hacer un cribado de enfermedad pulmonar intersticial con pruebas de función pulmonar o tomografía computerizada en todos los pacientes con diagnóstico sospechoso o confirmado, y de esta manera iniciar un tratamiento precoz y agresivo5,6. Dicho tratamiento consiste en terapia inmunosupresora combinada con corticoides, ciclofosfamida e inmunoglobulinas, esquema aplicado en nuestra paciente con buena respuesta clínica, aunque no existen recomendaciones universalmente establecidas5,6.
La inmunosupresión aumenta el riesgo de infecciones oportunistas, siendo la más frecuente la reactivación del citomegalovirus. También se encuentra la neumonía por Pneumocystic jirovecii y pueden aparecer complicaciones por rotura alveolar (neumomediastino y neumotórax) por lo que el seguimiento debe ser multidisciplinar, manteniendo un equilibrio entre inmunosupresión y control del riesgo infeccioso1,7.
Como medidas profilácticas ante este riesgo, se deben completar las inmunizaciones adecuadas, siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento para la dermatomiositis MDA5. También, se recomienda la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol para reducir el riesgo de neumonía por Pneumocystic jirovecii.
Además, la oxigeneción extracorpórea (ECMO) puede emplearse como terapia puente hacia el trasplante pulmonar en fases críticas de disfunción pulmonar6.
CONCLUSIÓN
La dermatomiositis asociada a anticuerpos anti-MDA5 constituye un subtipo diferenciado dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas, caracterizado por manifestaciones clínicas especificas y por importantes dificultades tanto diagnósticas como terapéuticas. Se trata de una enfermedad de carácter sistémico, con manifestaciones cutáneas características, afectación muscular de intensidad variable y una posible enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva, que puede presentar una evolución potencialmente mortal. Por ello, resulta fundamental establecer un diagnóstico precoz e instaurar de manera temprana un tratamiento inmunosupresor intensivo.
Aunque en los últimos años se han producido avances en las herramientas diagnósticas y en las estrategias terapéuticas disponibles, la elevada mortalidad asociada a la enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva, junto con la existencia de pacientes refractarios al tratamiento, pone de manifiesto la necesidad de seguir profundizando en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad, así como en la identificación de marcadores pronósticos y en el desarrollo de nuevas terapias dirigidas. Dada su complejidad y heterogeneidad, el abordaje multidisciplinar, con la participación coordinada de especialistas en Dermatología, Neumología y Reumatología, resulta esencial para optimizar el manejo y los resultados clínicos de estos pacientes.
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