Primera consulta de enfermería de un paciente tras ser diagnosticado con anemia ferropénica.

AUTORES

1. Beatriz Cisneros Millán. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. José Antonio Martínez Avezuela. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Susana Palomar Marco. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Carlota Bueno Arrizabalaga. Grado de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Jaca.
5. Isabel Calvo Alcaine. Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca.
6. Julia Bescós Uribe. Grado de Enfermera en el Hospital General Universitario San Jorge de Huesca.

RESUMEN

Se realiza un plan de cuidados de enfermería a un paciente, que acude a la consulta de su enfermera en el centro de salud, tras ser dado de alta del hospital por una complicación de la enfermedad de Crohn. Mediante esta actuación se pretende mejorar el estilo de vida del paciente, recientemente diagnosticado con anemia ferropénica, para evitar posibles complicaciones derivadas de la enfermedad o su tratamiento y que tenga una mejor comprensión de su estado de salud actual para poder afrontarlo adecuadamente.

PALABRAS CLAVE

Anemia ferropénica, consulta de enfermería, cumplimiento y adherencia al tratamiento.

ABSTRACT 

A nursing care plan is made for a patient, who attends his nurse’s office at the health center, after being discharged from the hospital for a complication of Crohn’s disease. The aim of this care plan is to improve the lifestyle of the patient, recently diagnosed with iron deficiency anemia, to avoid possible complications derived from the disease or its treatment and to have a better understanding of his current health status.

KEY WORDS

Iron-deficiency, office nursing, treatment adherence and compliance.

INTRODUCCIÓN

La anemia ferropénica es la causa de consulta hematológica más frecuente y el tipo de anemia más común en todo el mundo. Afecta a una de cada ocho personas y es habitual que el diagnóstico y el tratamiento los lleven a cabo médicos de familia ¹. Puede aparecer por distintas causas, tales como la disminución del aporte de hierro o su malabsorción, un aumento de las necesidades de Fe o por excesivas pérdidas sanguíneas (úlceras gastroduodenales, menorragias, tumores, epistaxis, hemorroides, varices esofágicas, colitis ulcerosa, ingestión grande de AINEs o AAS) ².

La anemia o eritrocitopenia se presenta como un déficit de hematíes reflejado por la disminución del nivel de hemoglobina (Hb) y del hematocrito ³. La anemia ferropénica es una anemia hipoproliferativa (deficiencia en la formación de eritrocitos), microcítica (VCM < 82m³) e hipocrómica (signo característico). En la médula ósea se forman los eritrocitos y para ello se necesitan tanto el hierro (Fe) como el ácido fólico o la vitamina B12 ³. La mayoría del hierro existente en un adulto sano en su mayoría se encuentra como hierro hemínico (en la Hb).

Una dieta normal aporta entre 1 y 1.5 mg Fe (cantidad igual a la que se suele perder diariamente por la descamación de piel e intestino, sudor, saliva), por lo que son necesarias las reservas (transferrina y ferritina) para la eritropoyesis ². Para que se produzca esta absorción en el duodeno, el hierro que se encuentra como Fe³⁺,y es poco soluble en medio alcalino, debe ser reducido a Fe²⁺ (por lo que se recomienda la toma de hierro con zumo de naranja y el estómago vacío, para mejorar su absorción).

El tratamiento de la anemia ferropénica tiene tres vertientes: eliminar la causa que la produce; evitar su aparición mediante estrategias sanitarias como el enriquecimiento de los alimentos con hierro (arroz, pan, harina); y tratar los síntomas mediante la elevación el nivel de hemoglobina y restaurar los depósitos de hierro. Ésta última se basa en la administración de preparados de hierro por vía oral, el sulfato ferroso es el más utilizado ². Los preparados de sulfato ferroso se administran en comprimidos de 200 mg (contienen unos 60 mg de hierro elemental). Una dosis diaria de preparado debe aportar entre 100 y 200 mg de hierro elemental, administradas siempre antes de las comidas ² (Anexo I). Se deben evitar los inhibidores de la absorción de hierro al tomar la dosis (calcio, fitatos en los cereales, taninos en el té y café).

Con este tratamiento las heces se vuelven negras, lo cual no es dañino, y no debe ser interrumpido por esta razón. Una vez restaurado el nivel normal de hemoglobina en sangre, debe continuar la administración de dosis algo menores del preparado de hierro durante otros 3-6 meses con el objeto de asegurar la restitución completa de los depósitos ². Existen diversas circunstancias que impiden una respuesta al tratamiento convencional, como la intolerancia a los preparados de hierro, que pueden producir molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, epigastralgias, diarrea o estreñimiento) o erupciones cutáneas ². Estas molestias son más comunes en el tratamiento con hierro oral y están causadas por el hierro no absorbido, que es tóxico para la mucosa gastrointestinal ⁴. La administración de hierro por vía parenteral sólo debe prescribirse cuando fracasa la vía oral o esta no es recomendable (cirugía gastroduodenal, síndrome de malabsorción, enfermedad celíaca) ².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente acude a la consulta de enfermería de su centro de salud después de que le dieran los resultados de una analítica, en la que aparecen signos de anemia ferropénica, y le prescribieran la toma de suplementos de hierro vía oral. Para diagnosticar la anemia se realizó, además, una sangre oculta en heces que dió positivo.

El paciente refiere tener debilidad muscular, cansancio, fatiga y cefaleas. Toma correctamente 1.5 L de agua diarios y su ingesta de fibra es adecuada, pero debido al tratamiento con hierro (oral o intravenoso) tiene riesgo de presentar estreñimiento. Debido al letargo, disnea, taquicardia, etc, le ajustaremos la actividad física a sus capacidades según tolerancia individual.

Cuando le preguntamos sobre su enfermedad el paciente sabe que tiene anemia, pero no le han explicado los signos y síntomas de la enfermedad, confunde el tratamiento y no sigue una dieta adecuada a sus requerimientos. El paciente está dispuesto a aprenderlos y se muestra colaborador.

Como antecedentes médicos destacan una hiperglucemia controlada con dieta, hipertensión por la que toma enalapril 5 mg y la enfermedad de Crohn desde hace 1 año.

Se realiza una valoración enfermera para llevar a cabo un plan de cuidados adaptado a sus necesidades actuales.

VALORACIÓN ENFERMERA 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Presenta disnea cuando realiza más esfuerzos de lo habitual.
2. Comer y beber adecuadamente: Bebe 1.5 L de agua diarios y su ingesta de fibra es adecuada. No conoce los alimentos que contienen hierro.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Refiere ir al baño casi cada día, sin dificultad.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: No tiene problemas en la movilidad durante las actividades básicas de la vida diaria.
5. Dormir y descansar: Dice estar más cansado de lo habitual a pesar de dormir bien.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: No se observan.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente. No se observan.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: No se observan.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Tiene riesgo de caída por inestabilidad debido a la enfermedad.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: No tiene dificultad para comunicarse y pedir ayuda.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: No se observan.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Tiene un trabajo sedentario pero se encuentra cansado y con malestar todo el día.
13. Participar en actividades recreativas: Le gusta hacer deporte pero ha tenido que bajar la intensidad del ejercicio e incluso no hacerlo por la fatiga y debilidad muscular.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: No sabe lo que es la anemia ferropénica ni su tratamiento. El paciente está dispuesto a aprenderlos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC ^5,6,7

Complicación potencial (CP): estreñimiento secundario a tratamiento con hierro. 

Intervenciones (NIC):

• 0450 Manejo del estreñimiento / impactación fecal.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
• Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
• Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos.

(00126) Conocimientos deficientes r/c falta de información, no sabe a quién dirigirse m/p conductas inadecuadas, preguntas constantes e inquietud (Conocimiento, Voluntad).

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

Criterios de evaluación (NOC):

• 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
• 1808 Conocimiento: medicación.

Indicadores:

• 180302 Características de la enfermedad.
• 180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
• 180820 Efectos adversos de la medicación.
• 180215 Posibles interacciones entre alimentos y medicamentos.

NIC:

• 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico, en este caso la anemia ferropénica.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda. Entre ellos la debilidad, fatiga fácil, astenia, insomnio y cefalea.
• Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
• Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
• 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento. Con la administración de hierro pueden aparecer nauseas, pirosis, estreñimiento, distensión epigástrica o diarreas, además de que las heces pueden presentarse de color negro.

(00092) Intolerancia a la actividad r/c déficit de aporte de oxígeno a los tejidos m/p fatiga, debilidad y disnea ante el esfuerzo (Fuerza física, Conocimiento).

Definición: Falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

NOC:

• 0005 Tolerancia de la actividad.
• 0002 Conservación de la energía.
• 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

• 000502 Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
• 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
• 000206 Mantiene una nutrición adecuada.
• 100907 Ingestión de hierro.

NIC:

• 0180 Manejo de la energía.

Actividades:

• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
• Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.
• Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, según corresponda.
• Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación.
• Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
• Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones).
• Planificar las actividades para los períodos en los que el paciente tiene más energía.
• Instruir al paciente y/o a los allegados a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.

CP: riesgo de lesión secundaria a debilidad y mareo. 

NIC:

• 6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
• Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
• Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
• Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

CONCLUSIÓN

Como enfermera trabajando en un centro de salud se realizan diferentes actividades a las llevadas a cabo en la atención especializada. En este caso se evalúan las necesidades derivadas de un paciente con anemia ferropénica. Se realizó un acompañamiento desde el inicio del diagnóstico, respondiendo sus dudas y apoyando al paciente cuando lo necesitaba. Tras unos meses de evolución, el paciente refería una mejoría tanto clínica como físicamente.

BIBLIOGRAFÍA 

1. Hernández García, M.T., Raya Sánchez,J. M., Moraleda Jiménez,J. M. Anemia por deficiencia de hierro y otras anemias microcíticas en Moraleda Jiménez, JM. Pregrado en Hematología. 4ª Edición. Madrid. Luzán 5. 2017. p. 57 – 84.
2. Vives Corrons J.L. Anemia ferropénica y otros trastornos del metabolismo del hierro. En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons J.L. Hematología clínica. 4ª Ed. ElSevier Barcelona. p. 105-130.
3. Anemias y poliglobulias. En: Píriz Campos R, Fuente Ramos M. Enfermería médico-quirúrgica. 1ª Ed. DAE Madrid. p. 546-557.
4. Camaschella, C. New insights into iron deficiency and iron deficiency anemia. Blood Reviews [Internet]. Jul 2017 [citado 20 enero 2022]; 31 (4): 225-233. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X16300789?via%3Dihub
5. Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010.
6. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Elsevier; 2007.
7. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Elsevier; 2007.

ANEXOS

ANEXO I. Algoritmo tratamiento de la anemia ferropénica¹.