Proceso de atención de enfermería a paciente con síndrome coronario agudo

AUTORES

1. Pilar Beamuz Molero. Enfermera del Servicio de Cirugía Hepatobiliar-Esófago. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Ángel Ojeda Gaitán. Enfermero del Servicio Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Désirée Carilla Pina. Enfermera del Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Mario Cantador López. Enfermero del Servicio de Consultas Externas de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Lidia Yolanda Azuara Amores. Enfermera del Servicio de Radiodiagnóstico. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza.
6. Cristina Tanase. Enfermera en el Servicio de Radiodiagnóstico. Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome coronario agudo (SCA) representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y constituye una emergencia médica que requiere una atención rápida y eficaz. El SCA se define como la reducción repentina y significativa del flujo sanguíneo al corazón, lo que puede resultar en daño al músculo cardíaco. El proceso de atención de enfermería (PAE) es fundamental para manejar a pacientes con SCA, ya que se implementan protocolos de atención basados en la evidencia, que puede mejorar significativamente los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada al SCA.

El objetivo del presente artículo consiste en analizar el caso de un paciente que presenta un SCA con elevación del segmento ST y realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, utilizando como instrumento de valoración las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association.

PALABRAS CLAVE

síndrome coronario agudo, enfermería, proceso de atención de enfermería.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome (ACS) represents one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide and constitutes a medical emergency that requires rapid and effective attention. ACS is defined as the sudden and significant reduction of blood flow to the heart, which can result in damage to the heart muscle. The nursing care process (NCP) is fundamental in managing patients with ACS, as evidence-based care protocols are implemented, which can significantly improve clinical outcomes and reduce mortality associated with ACS.

The objective of this article is to analyze the case of a patient with ST-segment elevation ACS and to develop an individualized nursing care plan during their stay in the Intensive Care Unit, using Virginia Henderson’s 14 basic needs and the North American Nursing Diagnosis Association taxonomies as assessment tools.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, nursing, nursing care process.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) es un término amplio que describe una serie de condiciones causadas por la reducción repentina y significativa del flujo sanguíneo al corazón, lo que puede resultar dañino al músculo cardíaco¹.

Existen tres tipos de SCA: angina inestable, donde no hay daño permanente en el músculo cardíaco; SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), la arteria coronaria está bloqueada parcialmente y conlleva daño en el músculo cardíaco; SCA con elevación del segmento ST (SCACEST), la arteria coronaria se bloquea completamente y requiere de intervención urgente para la apertura de la arteria ocluida^1,2.

El SCA representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y constituye una emergencia médica que requiere una atención rápida y eficaz. En España, la incidencia de SCA sigue siendo alta a pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, representando un problema actual de salud pública que conlleva un gran coste sanitario. Por ello la importancia de optimizar los procesos de atención sanitaria, incluidos los cuidados de enfermería^3-5.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un enfoque sistemático y organizado que guía a los profesionales de enfermería en la prestación de cuidados individualizados y holísticos a los pacientes. Este proceso comprende cinco etapas clave: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, cada una de las cuales desempeña un papel crucial en la gestión integral del paciente con SCA⁶.

En el contexto del SCA, la enfermería desempeña un papel vital en la identificación temprana de los síntomas, la estabilización inicial del paciente, la administración de tratamientos y la educación para la prevención secundaria. Las enfermeras son fundamentales en la implementación de protocolos de atención basados en la evidencia, lo que puede mejorar significativamente los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada al SCA⁷.

Este artículo tiene como objetivo analizar el caso de un paciente que presenta un SCA con elevación del segmento ST y realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado comprobando el impacto que tiene este en la evolución del paciente en su estancia hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de caso clínico, descriptivo, transversal y prospectivo. El proceso de atención de enfermería se llevó a cabo en cinco etapas. En la primera fase se realizó la valoración del paciente basada en la exploración física del paciente y en las 14 necesidades de Virginia Henderson; en la segunda fase, para establecer los diagnósticos enfermeros se utilizó la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association Internationan (NANDA); la tercera fase consistió en priorizar y planificar los cuidados enfermeros fundamentados en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC); en la etapa de ejecución se implantaron las intervenciones y finalmente se evaluó el estado del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 60 años de edad con factores de riesgo cardiovascular (sexo, obesidad y tabaquismo), sin antecedentes familiares de interés. Decide acudir a su centro de atención primaria por dolor opresivo torácico irradiado a los brazos. Se realiza un ECG en el que se observa ascenso del segmento S-T en las derivaciones V1-V6. Se activa el código infarto. Se traslada al paciente a una institución pública de tercer nivel de atención. El paciente presenta una cardiopatía isquémica tipo síndrome coronario agudo anterior con elevación del segmento S-T, KILLIP IV (shock cardiogénico, 81% probabilidad de mortalidad intrahospitalaria). Se decide un cateterismo urgente. Durante el procedimiento el paciente se encuentra hipotenso, manteniendo una saturación de oxígeno en torno a 88-90% (hipoxemia severa). Se realiza ecoscopia donde se observa disfunción ventricular izquierda severa. Al final del procedimiento se coloca y fija BCIAo (balón de contrapulsación intraaórtico).

Tras el cateterismo ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

Exploración física:

El paciente se encuentra a su llegada a la UCI:

• Consciente, orientado y colaborador. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
• Hemodinámicamente tendente a la hipotensión con necesidad de inicio de Noradrenalina y Levosimendán por disfunción severa de ventrículo izquierdo, con ello mantiene una tensión arterial media en torno a 75 mmHg con BCIAo normofuncionante 1:2, con FC de 119 lpm.
• Respiratoriamente conectado a BiPAP, saturando en torno al 95%. Buena oxigenación y ventilación.
• Abdomen blando y depresible.
• MMII sin signos de edema ni trombosis venosa profunda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

14 necesidades de Virginia Henderson:

A su ingreso en UCI, se realiza la valoración de enfermería a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad de Respiración y Circulación: el paciente se encuentra a su ingreso conectado a BiPAP (oxigenación por presión positiva continua), saturando en torno al 95%. Tras mejoría se pasa a ONAF a 45 litros por minuto.

El paciente presenta disfunción ventricular izquierda severa, por lo que presenta un soporte de asistencia circulatoria para una adecuada perfusión (BCIAo). Además, el paciente presenta un síndrome coronario agudo Killip IV, en situación de shock cardiogénico, lo que indica una probabilidad del 81% de mortalidad intrahospitalaria.

Se encuentra con tendencia a la estabilidad hemodinámica, aunque presenta aminas vasoactivas para mantener la tensión arterial óptima. TAM: 75 mmHg; FC: 119 lpm (ligera taquicardia).

El paciente es fumador con dependencia alta a la nicotina (Test de Fageström, puntuación 9).

No presenta signos de edema en MMII.

Necesidad de Alimentación/Hidratación: a su ingreso presenta dieta absoluta debido al cateterismo cardíaco. Requiere de otra persona para ayuda para la alimentación.

Necesidad de Eliminación: el paciente presenta un sondaje vesical permanente tipo Foley, calibre 14, para control de diuresis y realizar balance hídrico diario. Realizamos, según el proyecto ITU Zero, el seguimiento de este para evitar infección del tracto urinario secundario a sondaje vesical.

Presenta sistema colector cerrado (sonda uretral, tubo de drenaje y bolsa colectora), por debajo de la vejiga, flujo de orina libre de obstrucciones y se realiza la higiene del meato con agua y jabón⁸. Para el uso del WC requiere de un dispositivo, debido a su situación actual encamado.

Necesidad de Movilización: actualmente el paciente se encuentra encamado y requiere de otra persona y/o dispositivo para su movilización por limitación terapéutica.

Necesidad de Reposo y sueño: Sin alteración observada. El paciente no presenta medicación para dormir. Su patrón de sueño habitual es nocturno.

Necesidad de Vestirse/Desvestirse: requiere de ayuda para ponerse/quitarse la ropa-calzado por limitación terapéutica.

Necesidad de Termorregulación: sin alteración observada. A su llegada a UCI presenta una temperatura de 36.4ºC.

Necesidad de Higiene y piel: debido a limitación terapéutica requiere ayuda de otra persona para la higiene personal.

El estado de la piel es normocoloreada. Presenta pérdida de la continuidad de la piel secundario al cateterismo (vía radial y femoral derecha). Presenta catéter venoso central en yugular izquierda y catéter arterial en femoral izquierda.

Debido a presentar catéter central y ser paciente con riesgo de complicaciones si desarrollasen una bacteriemia relacionada con catéter, realizamos protocolo de bacteriemia zero:

Higiene de manos, técnica estéril para limpieza de punto de inserción, limpieza con clorhexidina acuosa al 2% y apósito de gasa (debido a que el catéter se lo han puesto hace menos de 24h y puede sangrar)⁹.

Presenta riesgo de UPP. Se realiza Índice Comhon (riesgo de UPP en adultos), cuyo resultado es de 13 puntos (riesgo moderado de UPP).

Necesidad de Seguridad: el paciente no refiere alergias medicamentosas conocidas. En su ingreso en UCI se encuentra orientado y consciente. Presenta pupilas isocóricas y normorreactivas. Se encuentra algo preocupado por su situación clínica.

Presenta dolor agudo en tórax y espalda, de intensidad 3 en la escala EVA. Presenta perfusión de analgesia de metamizol para aliviar este dolor.

Necesidad 10 – Comunicación: el paciente presenta una cuidadora principal (hija). La actitud de esta ante la enfermedad es de preocupación. Además, no tiene conocimiento sobre la enfermedad y los signos de riesgo.

Necesidad 11 – Creencias y valores: no conocemos la inclinación espiritual del paciente. Presenta preocupación y algo de temor ante su situación clínica actual.

Necesidad 12 – Trabajar/Realizarse: sin alteración observada.

Necesidad 13 – Ocio: sin alteración observada.

Necesidad 14 – Aprendizaje: sin alteración observada.

Además de la valoración a su ingreso, se realiza la escala NEMS para valorar el grado de esfuerzo terapéutico que requiere el paciente crítico, obteniendo una puntuación de 36 (carga elevada).

También la escala Glasgow para comprobar el nivel de conciencia en su ingreso, obteniendo la puntuación máxima (15), por lo que el paciente se encuentra totalmente en estado alerta y consciente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)

Debido a la situación del paciente y, analizando la valoración de enfermería, existen los siguientes problemas de salud o potenciales problemas de salud:

• Disminución del gasto cardíaco, debido a la disfunción severa del ventrículo izquierdo (necesidad de respiración y circulación).
• Deterioro de la integridad cutánea, secundario a discontinuidad de la piel debido a catéter venoso central, catéter arterial radial y cateterismo vía femoral y radial (necesidad de higiene y piel).
• Riesgo de infección, debido a procedimiento invasivo (VVC) y sondaje vesical. Seguir protocolos Bacteriemia Zero e ITU zero (necesidad de seguridad).

 

En este caso el principal problema de salud que presenta actualmente el paciente es la disminución del gasto cardíaco [00029]: “la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo”. Este se encuentra relacionado con la disfunción severa del ventrículo izquierdo y, está manifestado por alteración de la frecuencia y ritmos cardíacos, alteración de la tensión arterial, principalmente la TAM (esta indica una disminución de perfusión de los órganos vitales), piel fría y sudorosa (por shock cardiogénico) y disminución de los pulsos periféricos que pueden provocar una isquemia arterial periférica.

Además, debido a la disfunción severa del ventrículo izquierdo, el paciente presenta una asistencia mecánica circulatoria (BCIAo), para disminuir la poscarga del VI y ayudar a la perfusión tisular.

Este problema de salud puede generar graves complicaciones potenciales, por ello enfermería establecerá unos objetivos con diferentes actividades para controlar la repercusión que puede conllevar la disminución del gasto cardíaco en el paciente.

PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC):

Se tendrán 3 objetivos principales para vigilar, intervenir y, posteriormente, evaluar, para controlar el desarrollo del paciente durante su estancia en UCI.

Los objetivos por plantear en el plan de cuidados están enfocados principalmente a la vigilancia de diferentes indicadores que al ingreso se encuentran estables, pero, debido a la situación de shock cardiogénico del paciente, pueden evolucionar muy negativamente, por ello enfermería debe estar alerta ante los cambios hemodinámicos y respiratorios del paciente.

El primer objetivo del plan de cuidados es el estado circulatorio [0401]: “flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar”. Enfermería debe controlar el estado circulatorio para intentar prevenir complicaciones potenciales. Para ello, los indicadores son los siguientes:

• PAS y PAD: 90/67 mmHg (desviación moderada). Objetivo: desviación leve.
• PAM: 75 mmHg (normal). Objetivo: mantener rango normal.
• Temperatura corporal: 36.4ºC (normal). Objetivo: mantener rango normal.
• Edema periférico: ninguno. Objetivo: ninguno.
• Fuerza del pulso pedio derecho e izquierdo: desviación leve. Objetivo: mantener desviación leve.

 

El paciente presenta al ingreso unos indicadores del estado circulatorio estables, el objetivo es mantener o mejorar estos, para ello realizaremos una serie de intervenciones con diferentes actividades:

Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico [4064]: “soporte temporal de la circulación por medio del uso de dispositivos mecánicos o bombas”, debido a la implantación del BCIAo. Las actividades relacionadas con esto serían:

• Observar la aparición de fiebre, para ello tomaremos la temperatura de manera horaria.
• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, para ello debemos comprobar por turno los pulsos periféricos, preferiblemente el pedio debido a que el más lejano al corazón y podría indicarnos mala perfusión periférica, valorar llenado capilar y color de las extremidades.

 

Monitorización hemodinámica invasiva [4210]: “medición e interpretación de parámetros hemodinámicos invasivos para determinar la función cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada”, debido a que el paciente presenta un catéter arterial radial, por lo que se puede medir contantemente parámetros hemodinámicos, para ello se deben realizar las siguientes actividades:

• Monitorizar la frecuencia y ritmos cardíacos y realizar ECG a su ingreso, y de manera diaria, repitiéndose este en caso de complicaciones o después de estudios invasivos¹⁰.
• Para la correcta monitorización arterial se debe calibrar el equipo con la presión atmosférica, es decir, “poner la presión arterial a cero” y calibrar el equipo cada turno, teniendo en cuenta que el transductor debe estar a nivel de la aurícula derecha, para obtener una adecuada curva de PA¹¹.
• Mantener la esterilidad del catéter arterial, para ello se debe cambiar apósito cada 48h o, si se considera oportuno, realizar el cambio previo si se encuentra en malas condiciones. Se debe cambiar el equipo de gotero con trasnductor cada 96h según la evidencia actual¹².

 

El siguiente objetivo es el estado respiratorio del paciente [0415]: “movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno”. Para ello, los indicadores a tener en cuenta son los siguientes:

• Frecuencia respiratoria (FR): 15 por minuto (normal). Objetivo: mantener la misma FR.
• Saturación de oxígeno: 95% (desviación leve). Objetivo: 98-100% (normal).
• Auscultación de ruidos respiratorios: No ruidos respiratorios. Objetivo: no ruidos respiratorios.
• Acumulación de esputo: Ninguno. Objetivo: ninguno.

 

Al ingreso, al igual que en el estado circulatorio, el paciente viene estable respiratoriamente, algo tendente a la hipoxemia, lo que debemos corregir. Intervenciones (NIC) y actividades para el objetivo de estado respiratorio:

Ayuda a la ventilación [3390]: “estimulación de un esquema respiratorio espontáneo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones”. El paciente ingresó con BiPAP, y por mejora en la oxigenación se cambió a ONAF a 45 litros por minuto. Por ello, es muy importante obtener una buena ventilación del paciente, para ello se pueden realizar las siguientes actividades:

• Lo principal para una buena ventilación del paciente es mantener la vía aérea permeable, para ello se debe colocar al paciente de forma que facilite la ventilación (elevando cabecero de la cama), minimizando los esfuerzos respiratorios.
• Mantener oxígeno suplementario (ONAF a 45 litros por minuto). Según el protocolo clínico de oxigenoterapia nasal de alto flujo del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, es muy importante el control y la vigilancia estricta del paciente durante las primeras horas de la aplicación de esta oxigenoterapia, para ello debemos de tener en cuenta, principalmente, la frecuencia y trabajo respiratorio, para comprobar si el soporte ventilatorio está siendo adecuado y tomar otras medidas de oxígeno suplementario si este fracasa¹³.
• Auscultar ruidos respiratorios para observar las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios, es decir, crujidos, sibilancias, roncus…

 

Monitorización respiratoria [3350]: “recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado”. Además de la adecuada ventilación, se debe monitorizar para controlar de manera horaria en la gráfica, y ver la evolución. Las actividades que debe realizar enfermería son las siguientes:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, además de evaluar el movimiento torácico, observando si hay simetría.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
• Monitorizar los patrones de respiración, es decir, si hay bradipnea, taquipnea, hiperventilación…

 

Por último, en la UCI es relevante realizar el balance hídrico de los pacientes para conocer tanto las pérdidas como las entradas de líquidos, esto es labor del equipo de enfermería. El paciente durante el cateterismo presentó una hipoxemia severa, manteniendo una saturación de oxígeno de 88-90%, por lo que se puede intuir fallo renal agudo debido al alto grado de asociación de este con la hipoxemia. Durante las primeras 24h de estancia del paciente en UCI se detectó fallo renal agudo anúrico secundario a shock cardiogénico, por lo que comienza con hemodiafiltración venovenosa continua, terapia que purifica la sangre de manera extracorpórea, sustituyendo la función renal en forma continua durante las 24h del día¹⁴. Enfermería debe evaluar la respuesta del riñón ante esta terapia, controlando el balance hídrico. Por lo anterior, incluimos un nuevo objetivo en nuestro plan de cuidados, este es el de función renal [0504]: “capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina”. Los indicadores a tener en cuenta son los siguientes:

• Balance de ingesta y diuresis en 24h: gravemente comprometido. Objetivo: levemente comprometido.
• Color de la orina: moderadamente comprometido. Objetivo: levemente comprometido.
• Retención urinaria: grave. Objetivo: leve.

 

Enfermería deberá vigilar los indicadores descritos y realizar las siguientes intervenciones y actividades:

Manejo de líquidos [4120]: “mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de los niveles de líquidos anormales o no deseados”. Para ello se realizarán las siguientes actividades:

• Realizar un registro preciso de entradas y salidas. Registrar en la gráfica de enfermería las entradas (perfusiones intravenosas, como fluidoterapia, drogas vasoactivas, sedación…; cargas de volumen, etc.) y también las pérdidas (contabilizar el HDFVVC, que se encuentra con extracción de 100ml/h; pérdidas insensibles, etc.) y realizar un balance final diario y acumulado¹⁵.
• Observar el color y cantidad específica de la orina.

 

Terapia de hemodiálisis [2100]: “manejo del paso extracorpóreo de la sangre del paciente a través de un dializador”, debido a la HDFVVC. Enfermería debe realizar estas actividades:

• Montar y comprobar los monitores del sistema para su correcto funcionamiento (flujo, presión, temperatura, detector de aire…) y garantizar la seguridad del paciente.
• Proporcionar los cuidados del catéter Shaldon. Según el protocolo de unidad de hemodiálisis del Hospital General Universitario de Albacete, para este tipo de catéter temporal se debe¹⁶:
  • Vigilar el punto de inserción.
  • Lavado del punto de inserción con suero salino y desinfección clorhexidina acuosa al 2%, poniendo una gasa estéril en el punto y un apósito de saco protegiendo los ramales.
  • Esta cura debe realizarse cada vez que se use el catéter o cuando se encuentre sucio o despegado.

 

EVALUACIÓN

El paciente ha tenido una evolución clínica negativa desde su ingreso. Tras una semana en UCI la evaluación de los objetivos planteados en el plan de cuidados inicial es la siguiente:

Para el NOC de estado circulatorio solo se han logrado los indicadores de mantener en el rango normal temperatura corporal y no padecer edema periférico, sin embargo, no se mantienen ni la PAS, PAD y PAM, y no tiene ninguna fuerza el pulso pedio.

Para el NOC de estado respiratorio, los indicadores de FR y saturación de oxígeno se mantienen estables, sin embargo, existen ruidos pulmonares crepitantes y el paciente presenta acumulación de esputo sustancial.

Para el NOC de función renal, el indicador de balance hídrico se encuentra levemente comprometido al igual que el color de la orina. Sin embargo, el paciente presenta retención urinaria moderada.

 

CONCLUSIÓN

El paciente tras dos semanas padece una situación de disfunción multiorgánica, con un empeoramiento muy grave de la isquemia en ambos MMII e inestabilidad hemodinámica pese a optimización del tratamiento.

El plan de cuidados establecido, en este caso, ha estado enfocado principalmente a vigilar y mantener un estado hemodinámico y respiratorio más o menos estable dentro de la dificultad de la situación clínica del paciente. Se han realizado las actividades oportunas pero la mala evolución del paciente y su mal pronóstico desde el primer momento ha evitado una mejora de los objetivos planteados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Battilana-Dhoedt JA, Cáceres-de Italiano C, Gómez N, Centurión OA. Fisiopatología, perfil epidemiológico y manejo terapéutico en el síndrome coronario agudo. Mem Inst Investig Cienc Salud. 2020 Apr;18(1):84-93
2. Pedroso RM, González Simon CM, Morales Valdez Y. Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en el Centro de Diagnóstico Integral La Macandona. Rev Ciencias Médicas. 2020;24(1)
3. Gillis NK, Arslanian-Engoren C, Struble LM. Acute Coronary Syndromes in Older Adults: A Review of Literature. J Emerg Nurs. 2013 May;40(3):170-175
4. Dégano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del síndrome coronario agudo en España: estimación del número de casos y la tendencia de 2005 a 2049. Rev Esp Cardiol. 2013 Jun;66(6):472-481
5. Barrabés JA, Bardají A, Jiménez-Candil J, Sáez FN, Bodí V, Basterra N, Marco E, Melgares R, Cuñat de la Hoz J, Fernández-Ortiz A. Pronóstico y manejo del síndrome coronario agudo en España en 2012: estudio DIOCLES. Rev Esp Cardiol. 2015 Feb;68(2):98-106
6. Roldán de Taborda A, Fernández MS. Proceso de Atención de Enfermería. Invest. Educ. Enferm. 1999;17(2):79-93
7. Benítez-Guerrero V, Vázquez-Arambula IJ, Medina-Barragán RA, Castillo-Torres L. Proceso de Enfermería en un paciente adulto mayor con infarto agudo de miocardio. ENE. 2010 Abr;4(1):64-83
8. Ministerio de Sanidad. Proyecto ITU-ZERO [Internet]. 2018-2020. Disponible en: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/practicasSeguras/seguridadPacienteCritico/ituZero.htm
9. Ministerio de Sanidad. Protocolo prevención de las bacterias relacionadas con catéteres venosos centrales (BCR) en las uci españolas. 2021 (versión 1.0). Disponible en: https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/proyectos/financiacionEstudios/colaboracionSSCC/semicyuc/bacteriemiaZero.htm
10. Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso J.J, Cabadés A, Coma-Canella I, et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol. 1999;52(11):919-956
11. Sanz-Rosa J, Aznar-Serrano P, Buil-Sanz S, Higueras-San Román BM. Técnica enfermera de monitorización de la presión arterial invasiva. Rev Ocronos. 2021;4(4):147
12. Hurtado-Rubio V, Marcos Blasco L, Duarte-Alvero MB, Delgado-Deza S, Catalán-Navarro I, Joven-Simón L. Cuidados de enfermería en el catéter arterial radial. RSI. 2021
13. Servicio Andaluz de Salud. Protocolo clínico oxigenoterapia nasal de alto flujo. Edición 1. Disponible en: https://www.huvn.es/archivos/cms/enfermeria-en-huvn/archivos/publico/Protocolos/PC%20ONAF.pdf
14. Sosa-Medellín MA, Luviano-García JA. Terapia de reemplazo renal continua. Conceptos, indicaciones y aspectos básicos de su programación. Med Int Méx. 2018;34(2):288-298
15. Núñez-Arias M. Revisión bibliográfica sobre la medición del balance hídrico por el personal de enfermería. Rev Ocronos. 2022;2:43-6
16. Hospital General Universitario de Albacete. Protocolo de catéter venoso central para HD. Manejo y prevención de bacteriemias. 2015. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/4eabc6dd46b963e97e1e9165654563f2.pdf