Manejo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDHA) en menores de 6 años

AUTORES

1. Mireia Buil Martinez. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Oftalmología Consultas Externas del Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Alvaro Tello Fernandez. Graduado de Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Mario Garcia Hermosin. Graduado de Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Victor Mallen Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Elena Marcen Solanas. Diplomada En Enfermería. Máster en Salud Gerontológica. Enfermera de Oftalmología de Consultas Externas del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Ines Munuera Rufas. Graduada en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El TDHA es un trastorno neurológico asociado, la mayoría de las veces a un impacto personal funcional y social con un altísimo componente genético hereditario, hay también factores neurobiológicos en un 60-75 %.

Existe una dismorfología asociada a la disfunción y baja conectividad de múltiples redes neurológicas frontoparietal cerebelar y parietal, lo cual resulta en una afectación en diferentes dominios cognitivos.

Estos factores permanecerán con el individuo, incluso hasta la edad adulta. Este trastorno se diagnostica y se trata a partir de los seis años aunque está demostrado que en casos muy agudos es claramente observable antes de este periodo.

La detección temprana y el tratamiento precoz cognitivo conductual antes de los seis años, es primordial para la adaptación de los niños tanto en la etapa preescolar y escolar, como en la socialización con otros menores.

PALABRAS CLAVE

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, desarrollo, comorbilidad, resultados académicos.

ABSTRACT

TDHA is a neurological disorder associated most of the time to a personal functional and social impact with a very high hereditary genetic component, there are also neurobiological factors in 60-75 %.

There is a dysmorphology associated with dysfunction and low connectivity of multiple frontoparietal cerebellar and parietal neurological networks resulting in impairment in different cognitive domains.

These factors will remain with the individual even into adulthood. This disorder is diagnosed and treated from the age of six although it has been shown that in very acute cases it is clearly observable before this period.

Early detection and early cognitive-behavioural treatment before the age of six is essential for the adaptation of children both in the preschool stage and in socialization with other children.

KEY WORDS

Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, development, comorbidity, academic results.

DESARROLLO DEL TEMA

El TDHA es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuente afectando a un 6-7 % de la población¹. El diagnóstico, aparte de realizarse a través de la observación de las conductas del menor, por parte de padre, profesores y pediatras a través de la realización de test, se complementa y confirma con estudio de imágenes cerebrales, donde hay actividad exacerbada de los sistemas subcorticales y amígdala, esta alteración no solo afecta a la atención sino a la percepción afectiva y mayor reactividad emocional, falta de orientación en el futuro (viven en el aquí y ahora), gran impulsividad en sus comportamientos y alteración en la toma de decisiones.

La falta de detección precoz de estos niños y ausencia de un correcto tratamiento precoz pueden causar una mella en su autoestima, llegando a tener depresión y ansiedad a edades tempranas por su bajo autoconcepto y percepción negativa de sí mismos.

Ser conscientes también, qué estos niños con este trastorno son más propensos a tener accidentes y traumatismos, incluso atropellos, seis veces más que los demás niños, ya que no están concentrados en el mundo que le rodea.

Hay tres síntomas prevalentes o cardinales: inatención, hiperactividad o ambas.

Es difícil diagnosticar el TDHA antes de los seis años ya que parte de estas conductas son frecuentes por parte del menor, debido a su inmadurez y muchos padres, maestros y pediatras las atribuyen a falta de maduración cognitiva². Por lo tanto, el diagnóstico antes de seis años requiere que estas conductas sean severas, desproporcionadas a lo esperado en su nivel de desarrollo según su edad, han de presentarse en más de un ambiente (casa, colegio, parque, etc.) y han de ser persistentes en el tiempo.

DIAGNÓSTICO DEL TDHA:

Examen médico del niño menor de seis años con TDHA:

1. Examen físico: peso, talla, tensión arterial.
2. Examen neurológico:

Trastornos en el aprendizaje, ansiedad, tics, trastornos en el estado de ánimo. Los síntomas cardinales del TDHA, no siempre se manifiestan durante la exploración clínica, así que el médico recogerá unos test neuropsicológicos o informes que se darán tanto a los padres como a los profesores o cuidadores, para realizar un juicio clínico acertado, donde se valorará el rendimiento escolar, cuidado personal, accidentalidad, nivel de autoestima, nivel de independencia, dificultad para el aprendizaje, trastornos de conducta, ansiedad, trastorno del ánimo, alteración de la coordinación motora, disminución de la atención y alteración de funciones ejecutivas³. La valoración de todos estos factores, unido con la presencia de seis o más síntomas en un periodo de más de seis meses, nos llevarán al diagnóstico de TDA-H.

Existen tres tipos de TDHA:

1. TDA de tipo inatento.
2. TDH hiperactividad.
3. TDHA inatento e hiperactivo.

Dentro de los síntomas del TDHA hay diferentes presentaciones, la combinada es la más frecuente y es en la que aparecen los tres síntomas cardinales, inatento, hiperactividad e impulsividad y la menos frecuente es la que aparece solo la hiperactividad. La dificultad en el diagnóstico del TDA-H en menores de seis años es debido a la carencia de instrumentos confiables objetivos, para medir el impedimento funcional del TDA-H. Tan importante es, no estigmatizar a los niños con este trastorno, como no reconocerlo y atribuir su condición a criterios subjetivos de padres y maestros como falta de voluntad, mal comportamiento, por falta de límites, el que no le da la gana de esforzarse y concentrarse, que es vago etc, todas estas valoraciones hacia una persona hacen que el niño con TDA-H presente síntomas depresivos y de baja autoestima³.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Dentro de las características más frecuentes:

1. Inatención: dificultad o incapacidad para mantener continuamente, la atención en tareas que no sean motivadoras para el niño o que requieran un nivel muy alto de concentración, olvidos, despistes, pérdidas de objetos, dificultad para seguir órdenes complejas o instrucciones con muchos puntos, dificultad para terminar la tarea sin supervisión, cambio de temas bruscos, interrupción de conversaciones o alteración del orden de la clase, no atender a operaciones matemáticas o enunciados, que duren mucho tiempo, rendimiento inferior a su capacidad intelectual. Hay que recordar que la capacidad intelectual de estos niños no está alterada, suelen cometer errores por descuidos y no pueden seguir un juego durante mucho tiempo, con el resto de sus compañeros, muchas veces cambian frecuentemente de juego, dificultad para seguir normas, dificultad para organizarse temporalmente y planificar actividades, rechazo de tareas que requieran un alto esfuerzo mental, se distraen ante estímulos externos, sonidos colores, luces.
2. Hiperactividad: continuo movimiento corporal, cambios comunes de posición sentados, de pie con movimiento continuado de piernas y manos, levantarse cuando hay que estar sentado, hacer ruidos con objetos trepar o correr de manera excesiva, sin controlar su entorno y esto propicia accidentes frecuentes, no seguir las dinámicas de juego actividades, desorganizados, hablar excesivamente en tono muy alto y rápidamente, no terminar las acciones.
3. Impulsividad: actuar y responder sin pensar, no entender los enunciados largos, dificultad para esperar su turno, interrumpir juegos de otros o conversaciones con aspectos de su imaginación, que no tiene nada que ver con lo que se está hablando.
4. Otras características emocionales: reactividad temperamental, agresividad, distorsión negativa de la realidad, deficiencia en la memoria de trabajo (que hacer y cuando), dificultad para priorizar, para orientarse en el tiempo, para iniciar y completar objetivos.

Los trastornos del sueño son frecuentes, así como la dificultad para organizarse, iniciar y completar tareas, buscar recompensa inmediata y tienen problemas para seguir reglas o normas en el juego, lo cual dificulta las relaciones con otros niños.

La dificultad para regular su conducta e impulsividad hace difícil mantener amigos, tienen la flexibilidad cognitiva disminuida, esto afecta notoriamente a sus relaciones sociales.

Los niños con TDA-H presentan mucha polaridad en su afectividad, tanto en positivo como en negativo, viviendo de forma excesiva tanto lo bueno como lo malo y presentando frecuentemente, explosiones de rabia y frustración.

Hemos de ser conscientes, que un niño con este trastorno, se tiene que esforzar seis veces más para poder concentrarse en, por ejemplo: la lectura, las matemáticas y demás tareas académicas, que requieran un alto porcentaje de concentración, por poner un símil es como que a nosotros nos pidieran resolver un problema de álgebra a las 3:00 de la mañana, por mucho que nos esforzamos, seríamos incapaces de concentrarnos a esas horas de la noche así es como se siente un niño con TDA-H durante sus clases escolares.

TRATAMIENTO:

Se intentará evitar antes de los 6 años o etapa preescolar, el tratamiento farmacológico basándose únicamente el tratamiento, en terapia cognitivo conductual⁴.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL:

Este tratamiento, comienza en la edad preescolar, tanto con la educación de su entorno, padres, familiares, profesores, cuidadores, como con la educación del niño.

La terapia cognitivo conductual, constituye un amplia red de intervenciones, que intentan modificar o adaptar el ambiente físico y social para cambiar y reorientar la conducta.

En los menores de seis años, se entrena los padres con estrategias para regular y modificar la conducta del niño y mejorar su habilidad para identificar sus emociones y acciones, dándoles herramientas para controlar la reacción ante estas emociones, es importante validarlas y reconocerlas, pero intentar modificar su reacción o comportamiento aplicando recompensas y consecuencias.

Aparte, si hay dificultad académica, más visible en la edad escolar que preescolar, es importante actuar de la mano con el profesorado y cuidadores y establecer una serie de métodos en el aula como pueden ser:

Ubicación estratégica en la sala de clases, por ejemplo, en los asientos delante de los niños y no al final de la clase, mantener cerca del profesor, disminuir la carga académica o aumentar los tiempos para realizar dichas tareas, no poner enunciados muy largos y establecer una evaluación diferenciada con un programa de integración educacional o adaptación curricular no significativa.

Fomentar los ejercicios para trabajar las funciones ejecutivas, trabajos de memoria, planificación, secuencias de imágenes. Aunque es importante retrasar el uso de pantallas en estos niños, mínimo hasta los dos años, es cierto que existen en el mercado videojuegos, para mejorar la atención, habrá que elegir los que son a la vez educativos y motivacionales para este tipo de niños.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Hay casos específicos, donde es necesario comenzar el tratamiento farmacológico, en menores de seis años. Puesto que el TDHA se basa en alteración de agentes relacionados con la neurotransmisión cerebral, dopaminérgica y noradrenérgicas.

El tratamiento estará basado en psicoestimulantes farmacológicos.

La NICEC organización nacional instituto por la salud clínica excelente, indica que la elección del tratamiento farmacológico se basa en:

1. Existencia de comorbilidad.
2. Tolerabilidad.
3. Efectos adversos, como pueden ser náuseas, vómitos, pérdida del apetito disminución del peso, aumento de la tensión arterial y taquicardia, insomnio agitación, labilidad emocional, crisis psicóticas, contraindicaciones, adherencias al tratamiento, preferencias de los padres⁵.

La instauración del tratamiento ha de tener objetivos medibles de la efectividad:

como, por ejemplo:

1. Aumento cuantificado de los logros académicos.
2. Aumento de la concentración.
3. Aumento de la conducta prosocial.
4. Mejora en las relaciones afectivas.
5. Disminución de las conductas disruptivas en el colegio o en casa.
6. Aumento de autoestima del niño.
7. valoración de que los beneficios de la terapia farmacológica sobrepasen los efectos adversos.

Hay que educar a los cuidadores que el TDA-H es una condición crónica, para asegurar su cooperación en la continuación del tratamiento.

Aproximadamente el 70 % de los niños con TDA-H a responden a un psicoestimulante usado en dosis óptima y sistemática⁶.

Hay dos categorías de psicoestimulantes: el metilfenidato y los derivados de la anfetamina, con acciones deseadas semejantes, efectos secundarios semejantes y reacciones adversas parecidas.

Siempre se comenzarán a bajas dosis y se ajustarán según la respuesta, normalmente con aumento de peso y edad del niño, habrá que aumentar dosis.

Los hay de liberación corta (cuatro horas) , liberación intermedia (ocho horas) y liberación prolongada (12 horas).

COORDINACIÓN MULTIDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO TDHA:

A veces será necesaria, la intervención multidisciplinar de varios especialistas, como psiquiatras, neurólogos, psicólogos y logopedas.

CONCLUSIÓN

El TDHA es una alteración del neurodesarrollo, donde hay alteraciones en las funciones ejecutivas, implicando significativas dificultades para responder de forma normotípica a diversos estímulos, dificultad para planificar y organizar acciones y reflexionar sobre posibles consecuencias.

Hemos de tener, en estos niños, un plan integral de tratamiento donde pueden y deben formar parte tanto los padres, familiares, cuidadores, profesores, neurólogos, psiquiatras, pediatras, logopedas etc.

Se ha de considerar la potencial cronicidad y el impacto del cuadro del TDA-H en los niños, el deterioro funcional asociado y manifestaciones centrales de esta condición.

Ser conscientes de que hay una disfunción real en las redes neuronales.

Algunos niños con TDA-H son etiquetados negativamente y tratados de forma despectiva en casa y en la escuela, imponiéndose la mentalidad de que estos niños deciden actuar así o lo hacen porque quieren, no se esfuerzan o son tachados de vagos. Todo ello, añadido a la dificultad que tienen para concentrarse, permanecer quietos o llegar a los estándares de la media de sus compañeros, contribuyen a que su frágil autoestima se vea dañada y en ciertos casos aparezca una comorbilidad depresiva, bajo autoconcepto de sí mismos, infravaloración y ánimo bajo.

Nuestro objetivo como profesionales, será intentar que el diagnóstico y el abordaje del TDAH sean precoces, para minimizar la repercusión que este trastorno tiene en la autoestima del niño que lo padece y aceptación y comprensión por parte de su entorno. Todo esto mejorará la calidad de vida del niño con TDAH para sentar bases firmes para el bienestar futuro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Quintero Lumbreras FJ, Correas Lauffer J, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ Introducción al trastorno por déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid: Ergon; 2006.
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