AUTORES

1. Cristina Piedrafita Rueda. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca
2. Laura Moreno Navarro. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Jaime Reyes Florido. Enfermero Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Andrea Nieto Pérez. Enfermera Hospital Univeristario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Raquel Arcas Callén. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca.

RESUMEN

Con el fin de evitar complicaciones y dificultades en la técnica de inserción de catéter venoso central de inserción periférica (PICC), a lo largo de los años la evidencia científica ha demostrado que la implementación de la ecografía como guía a la hora de esta canalización, supone un estándar de calidad para los profesionales y el paciente. La sonda ecográfica permite identificar los diferentes vasos que se encuentran en el recorrido que va a realizar el catéter, así como el lugar idóneo de punción, permitiendo medir el calibre de la vena y su permeabilidad. Para ello, se debe proporcionar a los profesionales una debida formación a través de protocolos y guías de práctica clínica que los capacite y les facilite recursos para poder llevar a cabo esta técnica.

PALABRAS CLAVE

PICC (catéter venoso de inserción periférica), ecografía, enfermería.

ABSTRACT

To avoid complications and difficulties in the technique of inserting a peripherally inserted central venous catheter (PICC), over the years scientific evidence has shown that the use of ultrasound as a guide for this cannulation is a standard of quality for professionals and patients. The ultrasound probe makes it possible to find the different vessels along the catheter route, as well as the ideal puncture site, being able to measure the caliber of the vein and its permeability. To this end, professionals must be provided with the proper training through protocols and clinical practice guidelines to train them and provide them with the resources to conduct this technique.

KEY WORDS

PICC (peripherally inserted venous catheter), ultrasound, nursing.

INTRODUCCIÓN

El PICC es un dispositivo de acceso vascular venoso que consiste en un tubo de poliuretano o silicona que se coloca en las venas del brazo (basílica o cefálica). Tiene un carácter flexible, en cuanto a diámetro mide 4 o 5 Fr (French) dependiendo de si tiene 1,2 o 3 luces y en cuanto a su largura entre 40 y 60 cm. Su duración abarca desde 4 semanas hasta 12 meses^1,2,3.

En unidades de cuidados intensivos (UCI) cada día se realizan inserciones de catéter venoso central (CVC) de acceso periférico (PICC) y es que su éxito se justifica en el bienestar de los pacientes portadores y las facilidades de trabajo para los equipos de enfermería que los manejan. Apareció en los años noventa, sin embargo, comenzó a ser una técnica puntera hace unos quince años cuando los servicios de cuidados intensivos fueron introduciendo el PICC entre sus técnicas más valoradas⁴.

Entre los datos estadísticos del Instituto Nacional sobre Prevalencia de Infección Nosocomial (Estudio EPINE), en el año 2023 se calculó que el 76,20% de los pacientes era portador de un sistema intravascular, siendo CVC el 12,45 por ciento de ellos⁵.

El uso del PICC destaca entre otros motivos porque permite conservar el capital venoso del paciente frente a otros CVC, añadido a las condiciones de seguridad, confort y costes, pero fundamentalmente porque esta técnica de inserción es realizada por el equipo de enfermería³.

Generalmente se inserta a través de una de las siguientes venas: la cefálica o la basílica, procurando su colocación por encima de la fosa antecubital y mediante el método Seldinger, consistente en canalizar una vena para pasar una guía metálica a través de la aguja que, tras la retirada de esta última, permitirá introducir el catéter cuya punta queda localizada antes de la entrada a la aurícula derecha, en el tercio inferior de la vena cava^2,4.

En cuanto a los métodos de punción se refiere, de manera habitual el equipo de enfermería lo realizaba “a ciegas”, es decir, a través de la palpación, visualización y/o referencias anatómicas. Actualmente, predomina la técnica ecoguiada que ofrece numerosas ventajas frente a la técnica “a ciegas”, pudiendo valorar las características de la vena en cuanto a calibre (debiendo ser tres veces superior al del catéter), en cuanto a profundidad seleccionando venas por encima de la flexura y también permite comprobar la situación del catéter post- punción^2,4,6.

Por otro lado, evitar continuas venopunciones en pacientes con tratamientos intravenosos de larga duración es una de las ventajas asociadas al PICC, que además está indicado en: pacientes críticos o con alteraciones hemostásicas, con riesgo de sangrado o con tratamientos como nutrición parenteral, administración de vesicantes, así como extracción de muestras o monitorización de presión venosa central (PVC). Es preciso individualizar la utilización de este catéter según las características del paciente^2,7.

A través de las ondas ultrasónicas de alta frecuencia, la ecografía es una técnica que permite ver imágenes de los diferentes tejidos y órganos del cuerpo humano en tiempo real. Para ello, se cuenta con un transductor que convierte la energía eléctrica en mecánica a través de los cristales piezoeléctricos que contiene, convirtiendo esas ondas en imágenes que se reflejan en la pantalla en diferentes tonalidades de gris⁸.

El transductor lineal será el más apropiado para la canalización PICC, que permitirá visualizar la estructura vascular en dos planos: el transversal, siendo el eje del vaso, perpendicular al de la sonda; y el longitudinal, en el que el eje es paralelo ³.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Elaborar un protocolo de inserción de catéter venoso central de acceso periférico (PICC) guiado mediante ecografía para profesionales de enfermería

Objetivos específicos:

• Realizar una búsqueda detallada del uso de la ecografía en la técnica de la canalización de PICC, adecuando la práctica clínica a la evidencia científica.
• Conocer las ventajas de la canalización eco guiada de PICC, así como la mejora y avance de la calidad asistencial.
• Desarrollar y unificar la secuencia de pasos en la canalización de PICC.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este protocolo, se realizó una revisión bibliográfica de artículos y guías de práctica clínica, así como de los protocolos de inserción de PICC del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

La búsqueda se realizó en las bases de datos Pubmed, Scielo, Dialnet y Sciencedirect, combinando las palabras clave y descriptores Mesh: “PICC” “enfermería” “ecografía”.

Se combinaron mediante el operador booleano AND. Para la realización de la búsqueda se utilizaron los filtros: español/ inglés, búsqueda basada en los últimos 15 años y artículos a texto completo. Además, como criterios de inclusión se seleccionaron los artículos relacionados con la inserción PICC y la ecografía y como criterios de exclusión el paciente pediátrico.

DESARROLLO

Para dar comienzo al procedimiento se debe asegurar la identidad del paciente, así como las alergias y medicación que toma habitualmente. Se asegurará que en la analítica más reciente la coagulación tenga los valores adecuados. Se comprobará todo el material y se explicará al paciente y la familia la técnica, así como la utilidad y cuidados del PICC. Será importante asegurar tener el consentimiento informado y que sea firmado por el paciente, así como preservar en todo momento la intimidad y confidencialidad de los datos^10,12.

Indicaciones y contraindicaciones.

La CPRE está indicada en todos los pacientes que presenten o tengan el capital venoso deteriorado, tengan que portar un acceso venoso de más de seis días y/o la monitorización central de los mismos supere los quince días¹².

En cuanto a las contraindicaciones absolutas para la inserción de PICC se consideran cuando el diámetro venoso es insuficiente, exista una trombosis venosa, haya infección en la zona de inserción del catéter y/o se haya realizado una mastectomía y/o linfadenectomía. Como contraindicaciones relativas se habla de insuficiencia renal crónica, lesión en la zona de inserción, intervención quirúrgica de más de una hora y/o otros catéteres venosos centrales o marcapasos¹².

Posicionamiento del paciente.

Colocar al paciente en una cama con el cabecero ligeramente elevado y en posición FERA que consiste en tener el brazo en ángulo de 90º, rotado externamente unos 30º, pero siempre menos elevado que la altura del corazón, impidiendo así el retorno venoso y evitando una posible embolia gaseosa^9,12,13.

Fundamentos de la ecografía.

Para la elección y posterior canalización de la vena a puncionar, se hará uso de la ecografía que es la exploración mediante ultrasonidos que permite y ayuda a identificar las principales estructuras venosas del brazo antes de puncionar la piel, realizando un mapeo inicial del mismo y después seleccionando la vena que más interese siguiendo el orden: basílica – braquial – cefálica, siendo la primera de ellas la que menos complicaciones presenta en la inserción y mantenimiento del PICC^6,14.

Para comenzar, se situará la sonda lineal manteniendo el contacto entre la piel y el gel conductor, orientando la marca que tiene la sonda hacia la derecha, si hablamos del corte transversal del paciente; y si nos referimos al corte longitudinal del paciente, hacia la cabeza³.

Una vez situado el ecógrafo, se reconocen entonces las diferentes estructuras vasculares, las venas que colapsan al aplicar presión, las arterias que no colapsan y los nervios con una estructura en forma de panal, formando este conjunto el conocido como “Mickey”. Se comenzará a realizar el método RaPeVA (Rapid Peripheral Venous Assesment), un mapeo que determina las estructuras del brazo, identificando el lugar más apropiado para puncionar y que nos permita visualizar todo el recorrido del catéter ^2,11.

Contamos también con la ayuda del método ZIM, que es el método de inserción por zona, escogiendo la zona verde de Dawson, donde mediremos el ratio de la vena y la rotularemos en el punto de punción escogido¹⁵.

Para saber con exactitud la longitud que debe medir el catéter, desde el punto de punción escogido (zona verde ZIM), se mide con la cinta métrica hasta la unión de la clavícula y el esternón y si está en el lado derecho se le sumará a la medida 10 cm y si está en el lado izquierdo 13 cm. Para cortar el PICC tras la medición, se retira el fiador y se utiliza la guillotina que contiene el kit del catéter y en ángulo de 90º se da un corte lo más limpio posible, de un golpe sobre una superficie dura¹⁰.

Preparación del paciente.

En el procedimiento que se va a llevar a cabo será imprescindible realizar con el paciente los pasos. Se monitorizará al paciente con pulsioxímetro y ECG que indicará a través de la onda P máxima que el catéter no ha entrado en aurícula, pues la onda en ese caso pasa a ser bifásica. Tras la elección de la vena, se realizará la limpieza del brazo con solución de clorhexidina jabonosa al 4% (para descolonizar la piel) y agua, secando con compresas estériles. Tras ello, se realizará la asepsia cutánea previa a la inserción con solución de clorhexidina al 2% con base alcohólica que asegura la fijación de la solución, además que es antiséptico con mayor tasa de reducción de CRBSI (bacteriemias relacionadas con catéter venoso central)(si sensibilidad, povidona yodada o alcohol 70º), respetando el tiempo de secado de al menos un minuto^2,10.

Preparación del personal.

La técnica de inserción de PICC es estéril por lo que el profesional de enfermería que se encargue de la misma deberá seguir los siguientes pasos detallados a continuación:

• Utilizar y poner dispositivos de barrera (gorro, bata, mascarilla).
• Realizar lavado de manos quirúrgico.
• Colocar guantes y bata estériles.
• Colocar campo estéril sobre el paciente.
• Preparar mesa quirúrgica con el material necesario con ayuda de otra enfermera.
• Sujeción del transductor por la enfermera ayudante.
• Colocar el gel transductor en el ecógrafo y después la funda de la sonda con las gomas elásticas que la sujetan y el gel estéril por la enfermera estéril^6,9,10.

Desarrollo de la técnica de inserción.

• Cortar el catéter a la medida del paciente y purgar el catéter con SF estéril en todas las luces^10,20.
• Colocar el compresor estéril 10-15 cm. por encima del lugar de punción seleccionado^9,10,20.
• Localizar vía ecográfica el punto a introducir el catéter, sujetando la sonda con la mano no dominante apoyando la mano y el brazo sobre el paciente y en posición transversal^10,20.
• Punción de la vena seleccionada con la técnica Seldinger mientras la aguja y la jeringa están aspirando, cuando se observe reflujo sanguíneo, quitar la jeringa, manteniendo la aguja. En la pantalla observaremos un haz de luz que recorre las estructuras^9,10,20.
• Pedir al paciente que torne la cabeza hacia el lado del brazo a puncionar para evitar la migración del catéter hacia vena yugular, en caso de paciente intubado, lo realizará otra persona del equipo^10,20.
• Retirar el compresor para luego introducir dos tercios de la guía, retirando también la aguja^10,20.
• Administrar anestesia subcutánea o tópica en el punto de inserción. Existen diferentes posibilidades: Mepivacaína al 2% o Cloretilo tópico (crioanestesia), así como Emla®, anestésico tópico^11,13.
• Introducir el dilatador sobre la guía, si no es suficiente la apertura para su paso, realizar una pequeña incisión con el bisturí encima de la guía¹⁰.
• A través de este, introducir el catéter, al mismo tiempo, ir retirando la guía, sin dejar de mirar el ECG por la posible aparición de arritmias o extrasístoles¹⁰.
• Una vez introducido el catéter, comprobar la permeabilidad de las luces y lavar las mismas con 10ml de suero fisiológico con la técnica Push-Stop-Push, que consiste en una técnica de lavado con SF haciendo bolos de 10 ml, con pausas intermedias para garantizar la limpieza de las luces del catéter; y realizando el clampaje con presión positiva¹⁰.
• Desinfectar la zona y asegurar el catéter con un apósito adhesivo²⁰.
• Realizar la comprobación de la punta del catéter mediante el ecógrafo, situándose la misma en el tercio medio inferior de la vena cava superior, pudiéndose hacer también mediante radiografía de tórax¹⁰.
• Por último, colocar el apósito StatLock y cubrir con gasas y apósito protector en caso de sangrado⁹.
• Realizar la limpieza y recogida del material, así como el registro de la inserción PICC¹².

Cuidados y mantenimiento del PICC.

Para preservar la integridad del catéter, sólo deberá manipularse cuando sea estrictamente necesario y se deberán tener en cuenta las siguientes recomendaciones.

Antes de realizar cualquier manipulación o infusión deberá limpiarse el bioconector con solución de clorhexidina alcohólica (≥0,50% de alcohol isopropílico al 70%). Una vez limpio, se comprueba la permeabilidad y la sujeción del catéter y ya puede administrarse fármacos o fluidoterapia. Una vez terminada la misma, se lavará con 10 cc de SF, con la técnica Push-Stop-Push y presión positiva, refiriéndose esta última al clampaje del catéter al mismo tiempo que pasamos el último bolo de SF^7,16.

Se deberá también examinar el punto de punción, valorando su integridad y la situación del catéter, no debiéndolo reintroducir si se considera fuera de su lugar y rotando el punto de apoyo de este. A su vez, cada 7 días se deberá cambiar los sistemas, tapones, así como realizar la cura de la vía con cambio de apósito dejando secar bien la clorhexidina antes de pegar el adhesivo del apósito para evitar la maceración de la piel y en caso de sangrado o diaforesis poner gasas con cambio cada 48 horas. Los apósitos no deberán impedir la visión del punto de inserción por lo que deberá ser transparente, estéril y semipermeable^7,16.

En cuanto al mantenimiento de las luces del PICC, si el catéter está en reposo se instilarán 10cc de SF una vez por semana. En cambio, sí está en uso y la infusión es continua serán 10 cc de SF después del cambio de perfusión y si por el contrario es intermitente introduciremos 10 cc de SF después de cada uso. la En la actualidad, no existe evidencia confirmada de que el sellado de las luces del catéter con anticoagulante sea más beneficioso para el paciente que con SF, por lo que se recomienda realizarlo con este último^7,10,16.

Como recomendaciones que se pueden dar al paciente, destaca el uso de ropa amplía, la protección impermeable del catéter en las duchas y el evitar movimientos excesivos que puedan comprimir las luces del PICC¹⁶.

CONCLUSIONES

La consulta de diferentes estudios y artículos que se refieren a la inserción de PICC guiado mediante ecografía genera la necesidad de estandarizar los pasos a través de la creación de un protocolo que nos permita basar la inserción de este dispositivo en la evidencia científica.

Poder formar y capacitar a los equipos de enfermería en el manejo de la técnica ecográfica supone un gran avance en la autonomía y competencia de éstos, facilitando así, la seguridad de los pacientes, así como la calidad asistencial y la incorporación de nuevas técnicas de enfermería.

En la UCI del HUSJ ya se contaba con un protocolo de esta técnica, por eso, la elaboración y actualización de este, añadiendo la descripción de la ecografía y su utilización, crea una buena herramienta para los profesionales que requieran su consulta, busquen afianzar su técnica y/o se incorporen al servicio.

Actualmente, existen muchos estudios que recogen el uso de la ecografía en diversas especialidades médicas, sin embargo, existen pocas líneas de investigación dedicadas al ámbito enfermero y la técnica ecoguiada, por tanto, de cara al futuro podría plantearse un estudio comparativo en la técnica de inserción PICC con ecografía, así como un programa formativo para profesionales de enfermería.

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