AUTORES
- Lorena González Mato. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud.
- Paula Aguilar Flordelis. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud.
- Lidia Meléndez Ayuda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud.
- Juan Antonio López Rodríguez. Graduado en Enfermería. Enfermero del Sistema Aragonés de Salud.
- Virginia de la Bárcena Postigo. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud.
- Álvaro Muñoz Mata. Graduado en enfermería. Enfermero del Sistema Aragonés de Salud.
RESUMEN
Se va a realizar un Plan de Cuidados de Enfermería a un paciente de 57 años con problemas respiratorios, que requiere tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo. La valoración y recogida de información se lleva a cabo a través de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson y diagnósticos según el modelo NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia respiratoria, alto flujo, neumonía, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
A Nursing Care Plan is going to be carried out for a 57-year-old patient with respiratory problems, who requires treatment with high-flow oxygen therapy. The assessment and collection of information is carried out through the fourteen basic needs of Virginia Henderson and diagnoses according to the NANDA, NIC and NOC model.
KEY WORDS
Respiratory failure, high flow, pneumonia, nursing care.
INTRODUCCIÓN
La Oxigenoterapia es la forma de administrar oxígeno a una concentración mayor de la que se encuentra en el aire ambiental, con el fin de aumentar la concentración de oxígeno en sangre y prevenir lesiones por hipoxia. Generalmente la tiene que pautar un médico, pero los enfermeros estamos capacitados para valorar si un paciente necesita o no de este tratamiento. Para valorar la concentración de oxígeno en sangre usaremos una pulsioximetría o realizaremos una gasometría arterial 1.
Los sistemas de bajo flujo se caracterizan por la inhalación por parte del paciente de aire enriquecido con O2, al mismo tiempo que de aire ambiental, ya que suministran O2 puro a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente 2. Los más utilizados son gafas nasales, mascarilla simple o mascarilla con reservorio. Siempre tienen que ser flujos inferiores a 15L/m.
Está indicado en usuarios con capacidad respiratoria con patrón estable, consciente y colaborador, frecuencia respiratoria y volumen corriente en rangos normales. La FiO2 resultante es variable, tanto alta como baja, y depende del flujo de oxígeno y del patrón ventilatorio 2.
Los sistemas de bajo flujo se utilizan con flujos siempre inferiores a 15L/m. Por el contrario, los de alto flujo serían entre 7-60 L/m 3.
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en administrar un flujo de O2, solo o mezclado con aire para alcanzar FIO2 altas, y alcanzando presiones inspiratorias superiores a las del paciente a través de una cánula nasal 4. Además, el gas se humidifica y se calienta siendo el proceso terapéutico más confortable y tolerable para el paciente.
La OAF realiza un lavado en el espacio muerto nasofaríngeo, disminuyendo la resistencia inspiratoria, mejorando la elasticidad pulmonar, reduciendo el trabajo metabólico y aportando cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento alveolar. La AOF, produce que mejore el patrón ventilatorio, disminuyendo la frecuencia respiratoria (FR), la frecuencia cardiaca y las necesidades de oxígeno 5.
Existen varios sistemas de administración de OAF. Requieren una fuente de gas (aire y O2), humidificador calentador, un circuito y unas cánulas nasales. Algunos disponen de una válvula de presión. Se pueden administrar en todos los grupos de edad 5.
La AOF puede usarse para tratar pacientes que van de niveles leves hasta moderados en cuanto a insuficiencia respiratoria hipoxemia, de modo que es considerada una medida preventiva contra la insuficiencia respiratoria grave 6.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Varón de 57 años que acude a urgencias por aumento de disnea y fiebre de 39ºC. Fumador de 13 cigarrillos diarios. HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg.
Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.
En urgencias a su llegada sus signos vitales:
- Tensión Arterial 168/89 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca 115 ppm.
- Frecuencia Respiratoria 24 rpm.
- Saturación de O2 88%.
- Temperatura 38,7ºAxilar.
- Glucemia capilar 120 mg/dl.
El paciente tiene fatiga, dificultad respiratoria, tiraje y respiración abdominal marcada. Inmediatamente se le administra oxigenoterapia con GN a 6L/m sin remontar a saturaciones deseadas. Se inicia administración con mascarilla reservorio a 10L/m, pero con mucho trabajo respiratorio.
Se le realiza RX de tórax y analítica de sangre con gasometría arterial. Se diagnóstica de neumonía con insuficiencia respiratoria aguda.
La mala evolución del paciente, precisando un aumento del soporte respiratorio y presentando desaturaciones frecuentes, hacen que se decida el ingreso en UCRI para tratamiento con AOF (alto flujo).
Medidas generales:
- Decúbito supino. Posición semi fowler a 35º. Reposo absoluto.
- AOF a 50/50 con FIO2 de 90%.
- Catéter venoso periférico Nº 20 en antebrazo derecho y Nº 20 en mano izquierda.
- Dieta basal sin sal, tras estabilizarse con AOF.
- Sueroterapia.
- Control constantes por turno.
- Administración tratamiento pautado.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 7
Respirar con normalidad:
Se observan manifestaciones de dependencia. Ya que el paciente refiere fatiga y disnea en reposo con trabajo respiratorio y es portador de terapia de OAF.
Sin secreciones.
Comer y beber adecuadamente:
Se observan manifestaciones de leve dependencia por la disnea y trabajo respiratorio que impide la correcta ingesta vo.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Dieta basal sin sal, según la tolerancia por el estado respiratorio del paciente. Hidratado con sueroterapia.
Eliminación normal de desechos corporales:
Se observan manifestaciones de dependencia, puesto que está con reposo absoluto y depende de que le den la botella para orinar o poner la cuña para las deposiciones, pese a ser continente.
Movilidad y posturas adecuadas:
Se observan manifestaciones de dependencia. El paciente se encuentra en régimen de reposo absoluto en cama.
Cama plana en posición semi fowler a 45º.
Paciente autónomo pese al reposo absoluto.
Dormir y descansar:
Independiente. El paciente descansa sin la necesidad de fármacos.
Vestirse y desvestirse con normalidad:
Se observan manifestaciones de dependencia. El paciente no es capaz de vestirse autónomamente y requiere una ayuda parcial puesto que refiere mucha fatiga al mínimo movimiento.
Autónomo en las AVD previo al ingreso.
Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales:
Se observan manifestaciones de dependencia. El paciente tiene fiebre en el momento de su llegada a UCRI. Requiere administración de antipirético para mantener su temperatura corporal y medios físicos.
Mantener una buena higiene corporal:
Se observan manifestaciones de dependencia. El paciente no es capaz de asearse puesto que se encuentra en reposo absoluto en cama, pero colabora en el aseo dentro de lo que permite su situación respiratoria.
No se observan UPP ni otras lesiones.
Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros:
El paciente es independiente. Se encuentra consciente y orientado. No presenta riesgos de caídas ya que esta con reposo absoluto en cama con barandillas subidas.
Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:
Independiente, el paciente habla y se expresa adecuadamente.
Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias:
Independiente, el paciente es capaz de vivir según sus valores.
Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro:
El paciente tiene esta necesidad cubierta y por lo tanto es independiente; en estos momentos está de baja laboral.
Participar en actividades recreativas o juegos:
El paciente es independiente ya que es capaz de llevar sus formas de ocio de una forma normalizada. Y aunque al estar ingresado en el hospital no puede disfrutar de algunas actividades; se entretiene viendo la televisión, la tablet o escuchando la radio.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:
El paciente es dependiente ya que tiene conocimientos deficientes de todo lo que le está pasando; por lo que precisa información acerca de los cuidados y el tratamiento que le estamos administrando en la planta.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC) 8
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c factor mecánico (inmovilidad física).
NOC:
– 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
– 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
– 1908 Detección del riesgo.
NIC:
– 0840 Cambio de posición. Actividades:
-Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
-Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según proceda.
-Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
-Colocar en una posición que alivie la disnea, cuando corresponda.
-Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
-Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
– 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:
-Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
-Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
-Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
– Administrar fricciones en la espalda o el cuello, según corresponda.
– 0740 Cuidados del paciente encamado. Actividades:
-Explicar las razones del reposo en cama.
-Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
-Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
-Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
-Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
-Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
-Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
-Vigilar el estado de la piel.
– 3540 Prevención de úlceras por presión. Actividades:
-Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Norton).
-Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
-Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
-Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
-Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
– 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
-Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
-Observar si hay zonas de presión y fricción.
-Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con disnea, uso de músculos accesorios para respirar y patrón respiratorio anormal.
NOC:
-0802 Signos vitales.
-0415 Estado respiratorio.
NIC:
-6680 Monitorización signos vitales:
-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
-Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
-Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
-Monitorizar la pulsioximetría.
-Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
-Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
-3390 Ayuda a la ventilación:
-Mantener una vía aérea permeable.
-Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
-Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
-Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
-Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
-Mantener el soporte de oxigenoterapia.
-Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
Mantenimiento inefectivo de la propia salud (00099): Tabaquismo relacionado con el afrontamiento individual ineficaz manifestado por el consumo de 13 cigarrillos diarios.
NOC:
-1305.Adaptación psicosocial: cambio de vida.
-01. Establecimiento de objetivos realistas.
-11. Expresiones de sentimientos socializados.
-1603.Conducta de búsqueda de la salud.
-02. Finaliza las tareas relacionadas con la salud.
-06. Describe estrategias para eliminar la conducta insana.
-1908.Detección del riesgo.
-01. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
-02. Identifica los posibles riesgos para la salud.
-1902. Control del riesgo.
-01. Reconoce el riesgo.
-04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
-08. Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
NIC:
-5250. Apoyo en la toma de decisiones.
– Informarle sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
– Ayudarle a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
– Establecer comunicación con la persona al principio de su ingreso.
– Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
– Remitir a grupos de apoyo, si procede.
-Respetar el derecho a recibir o no información.
-5440. Aumentar los sistemas de apoyo.
-Determinar el grado de apoyo familiar.
-Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso. – Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.
– Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/tratamiento/rehabilitación, si procede.
– Proporcionar los servicios con una actividad de aprecio y de apoyo.
– Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.
-6610. Identificación de riesgos.
– Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas, si procede.
– Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
– Determinar el estado educativo.
-4490. Ayuda para dejar de fumar
-Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
-Aconsejarle de forma clara y consistente dejar de fumar.
-Ayudarle a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
– Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la persona esté decidida a dejarlo.
– Servir como modelo de persona no fumadora.
-Favorecer las políticas que establecen y refuerzan un entorno sin humo.
Conocimientos deficientes (00126) relacionados con riesgo de fumar manifestado por la verbalización del problema y la falta de interés del aprendizaje.
NOC:
-1812. Conocimiento: control del consumo de sustancias.
-12 .Descripción de las posibilidades de recaída y control de las recaídas en el abuso de
sustancias psicoactivas.
-13 .Descripción de acciones para prevenir y controlar las recaídas en el abuso de
sustancias psicoactivas.
-14 .Descripción de los signos de dependencia durante la suspensión de sustancias
psicoactivas.
-1805. Conocimiento: conductas sanitarias.
-06. Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
-02. Descripción de los beneficios de la actividad y el ejercicio.
-1814. Conocimiento: procedimientos terapéuticos.
-01. Descripción del procedimiento terapéutico.
-03. Explicación de los pasos del procedimiento.
-08. Ejecución del procedimiento terapéutico.
NIC:
-4360. Modificación de la conducta.
-Predeterminar la motivación al cambio de la persona.
– Ayudarle a identificar sus fortalezas y reforzarlas.
– Animarle a participar en el registro de conductas.
– Elegir refuerzos que tengan sentido para la persona.
-Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas
mensurables (dejar de fumar: número de cigarrillos fumados).
-Utilizar periodos de tiempo específicos, al medir las unidades de conducta (número de
cigarrillos fumados al día).
-5210. Guías de anticipación.
-Ayudarle a identificar la posible aparición de crisis en desarrollo y los efectos que tal
crisis podría tener en su vida personal y familiar.
– Determinar los métodos de solución de problemas habituales de la persona.
– Ayudarle a decidir la forma de solucionar el problema.
– Utilizar ejemplos de casos que potencien la habilidad de la persona para solucionar
problemas, si procede.
– Ayudarle a adaptarse anticipadamente a los cambios de papeles.
-Programar llamadas telefónicas de seguimiento para evaluar el éxito o las necesidades
de refuerzo.
-Proporcionarle un número de teléfono en caso de necesitar ayuda, si fuera necesario.
-5540. Potenciación de la disposición de aprendizaje.
– Disponer de un ambiente no amenazador.
– Vigilar su estado emocional.
– Ayudarle a enfrentarse a emociones intensas (ansiedad, pena e ira), si procede.
-Darle tiempo para que realice preguntas y discuta sus preocupaciones.
-Establecer un ambiente de aprendizaje lo más cercano posible al contacto de la persona.
-Ayudarle a desarrollar confianza en su capacidad, si procede.
-5618. Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
– Describir las actividades del procedimiento/tratamiento.
– Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
-Enseñarle cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, si procede
BIBLIOGRAFÍA
- Oxigenoterapia. (n.d.). Enfermeriapractica.com. Retrieved March 23, 2023, from https://enfermeriapractica.com/procedimientos/oxigenoterapia
- Aires, E. (2019, January 13). Dispositivos de oxigenoterapia – 2022 – Cuidados de enfermería – 2022. Enfermería Buenos Aires. https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-de-oxigenoterapia/
- Francisco Javier Pilar Orive, Yolanda Margarita López Fernández. Oxigenoterapia de alto flujo[Revista Internet]. 2014[acceso 22 de marzo de 2023]; 12 (1): 25-29. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-oxigenoterapia-alto-flujo-S1696281814701635
- W. Chatila, T. Nugent, G. Vance, J. Gaughan, G.J. Criner. The effects of high-flow vs low-flow oxygen on exercise in advanced obstructive airways disease. Chest, 126 (2004), pp. 1108-1115.
- Pilar Orive, F. J., & López Fernández, Y. M. (2014). Oxigenoterapia de alto flujo. Anales de Pediatría Continuada, 12(1), 25–29. https://doi.org/10.1016/s1696-2818(14)70163-5
- Alto flujo de Oxígeno – Qué es, Componentes, Funcionamiento, Indicaciones, etc. (2021, September 29). NeumoZone; NeumoZone – Prestigio en Salud Respiratoria. https://neumozone.com/alto-flujo-de-oxigeno/
- Virginia Henderson. (2021, 11 de mayo). Lifeder. https://www.lifeder.com/necesidades-virginia-henderson/
- Amaya, F. (2020 de marzo de 12). 00032 Patrón respiratorio ineficaz. Diagnosticos Nanda. https://www.diagnosticosnanda.com/patron-respiratorio-ineficaz/
- De veinticinco enfermedades, E. C. de T. es el P. P. de S. P. en L. P. D. H. A. se ha A. a. M., De la población española, y. R. U. de L. F. de R. M. I. P. la S., & De, S. la P. C. E. de M. P. y. E. M. (n.d.). PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERÍA. Juntadeandalucia.Es. Retrieved March 27, 2023, from https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956d890ee_08_anexos_fumadoras.pdf
- Enfermeriadeurgencias.com. [citado el 4 de abril de 2023]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/septiembre2009/pagina7/anexo4.pdf
