AUTORES
- Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
- Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
- María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid. (España).
- Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
- Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
- Vanessa Soriano Paños. Graduada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
RESUMEN
Paciente de 69 años de edad que acude al servicio de urgencias en su vehículo desde domicilio familiar por disnea de cinco días de evolución y edemas en ambos pies. En la exploración se observa disnea de mínimo esfuerzo, taquipnea y edemas con fóvea en ambos empeines. Refiere que la disnea le impide dormir por la noche a pesar de que él usa su cpap nocturna desde hace más de cinco años tras diagnosticarle EPOC. Además acusa nicturia desde que presenta edemas en los pies. Sin alergias conocidas hasta la fecha. Vacunación completa con 3 vacunas de Covid19 y vacuna antigripal.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo.
ABSTRACT
A 69-year-old patient who came to the emergency department in his vehicle from his family home due to dyspnea of five days’ evolution and edema in both feet. Physical examination revealed dyspnea on minimal exertion, tachypnea, and pitting edema of both insteps. He reports that dyspnea prevents him from sleeping at night despite the fact that he has been using his nightly cpap for more than five years after being diagnosed with COPD. He also accuses nocturia since he has edema in his feet. No known allergies to date. Complete vaccination with 3 Covid19 vaccines and flu vaccine.
KEY WORDS
Pulmonary disease, tobacco use disorder.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una entidad caracterizada por limitación al flujo aéreo. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases1. La EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo. En 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones2.
Los síntomas más comunes abarcan disnea, sibilancias, opresión en el pecho, tos crónica con expectoración, infecciones respiratorias recurrentes, malestar y edemas en pies y tobillos3.
El diagnóstico se confirma con historia clínica (exposición a factores de riesgo, enfermedades previas, patrón de desarrollo de los síntomas, tratamientos médicos recibidos, soporte familiar) alguno de los síntomas, examen físico, gases arteriales, radiografía de tórax, estudio del sueño y la inspirometría. En la inspirometría se observa la presencia de un VEF1 post broncodilatador menor al 80% del valor predicho en combinación con un índice VEF1/CVF menor de 70% confirma la presencia de limitación al flujo aéreo la cual no es totalmente reversible2.
La EPOC tiene cuatro estadios según su severidad: estadio 0 (en riesgo), estadio 1 (EPOC leve), estadio 2 (EPOC moderado) y estadio 3 (EPOC severo)3.
Los factores de riesgo para sufrir la EPOC incluyen la exposición al humo del tabaco, la contaminación del aire y la exposición ocupacional a polvos, humos y productos químicos. Para evitar las exacerbaciones y el empeoramiento de los síntomas es necesario el diagnóstico precoz y su tratamiento1-3.
El tratamiento incluye hábitos de vida (el abandono del hábito tabáquico, reducir la exposición a humos), tratamiento farmacológico (uso de broncodilatadores, corticoides, agonistas beta 2 y metilxantinas), terapia con oxígeno domiciliaria y rehabilitación)3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años de edad que acude al servicio de urgencias con su vehículo propio por disnea y edemas en ambos empeines. El paciente narra que desde hace cinco días le falta el aire al realizar cualquier actividad incluso al hablar se le entrecorta la voz, además refiere que comenzó con edemas a la misma vez y se levanta a orinar entre cinco y seis veces cada noche. Comenta que continúa usando su cpap nocturna desde que se le diagnosticó la EPOC hace cinco años y que además estos últimos días ha precisado alguna pulverización más de atrovent y salbutamol.
Datos personales:
Alergias: penicilina y derivados.
Datos clínicos: EPOC 2018, DM I, exfumador de 15 cigarrillos/día, HTA.
Medicación actual. Nebulización de atrovent y salbutamol c/6 horas: 6-12-18-24. Paracetamol 1g c/8 horas: 8-16-24. Omeprazol 40mg IV: 7 horas. Amlodipino 5mg: 9 horas. Metilprednisolona 40 mg IV: 8-16-24h. Seguril 20 mg IV c/8 horas: 8-16-24h. BMT en desayuno, comida y cena con corrección con novorapid. Lantus 20 UI en cena. CPAP domiciliaria: 2 horas durante la mañana, 2 horas durante la tarde y toda la noche. Control de diuresis cada 8 horas en copa. Si fiebre >38ºC extraer hemocultivos.
En el triaje se toman constantes vitales 180/95 mmHg, 90 lpm, 86%sat. O2 basal. 36.7ºC inducida axilar. Peso 85 kg, talla 170 cm, IMC 29,4 kg/m2 (sobrepeso). Se pasa a box y se avisa a residente de neumología.
El paciente está consciente, orientado y colaborador. Independiente para ABVD y AIVD. Jubilado. Se canaliza vía venosa periférica calibre 18 en antebrazo izquierdo y se extrae analítica urgente con gasometría venosa. Se administra paracetamol 1g iv, Amlodipino de 5mg vía oral y una nebulización con atrovent y salbutamol. Se colocan gafas nasales a 1 lpm. Se realiza ECG de doce derivaciones con tira de ritmo en derivación II, ritmo sinusal con alguna extrasístoles ventriculares. En la placa de tórax se observa hemidiafragmas aplanados, aumento del volumen del espacio retroesternal, horizontalización de las costillas, aumento de los espacios intercostales, hiperclaridad de los pulmones, y falta de marcas vasculares. Se realiza test de antígenos (negativo) y PCR (negativa a covid y pendientes virus respiratorios). Tras los resultados de las pruebas realizadas se confirma el diagnóstico de reagudización de EPOC.
Se habla tanto con el paciente como su hija que acaba de llegar al servicio de urgencias y se decide ingreso hospitalario a cargo de neumología ya que precisará tratamiento intravenoso, cuantificación de la orina y oxigenoterapia.
Llega a la unidad de neumología acompañado de hija, se explica el horario de las ingestas, pase médico, cómo realizar el ingreso y cómo solicitar los pases. Se toman a sí mismo teléfonos de contacto de sus hijos, es viudo, por si hiciera falta contactar con ellos durante su ingreso. Se habla con la hija si pudiera traer su cpap domiciliario y acepta. Se realiza escala Norton sin riesgo de úlceras por presión. Así mismo se revalúan constantes vitales y la tensión ha disminuido tras la toma de Amlodipino vía oral.
Durante la comida el paciente comenta que está apurado con estos platos, que le cuesta mucho respirar, se toma saturación de oxígeno 87% con gafas a 1 lpm, se suben a 2 lpm durante la cena y cede episodio.
Al poco rato de estar en la unidad el paciente comenta que fue minero y fumador de más de un paquete diario de cigarrillos y piensa que todos problemas que tiene ahora en los pulmones son a causa de eso y por ello le jubilaron pronto. Ahora tiene un huerto en el pueblo donde va todos los días y así se le pasa el tiempo más deprisa. También está asustado porque nunca ha estado ingresado y se siente un estorbo. Se avisa al neumólogo de guardia para pautar lormetazepam 1mg vía oral porque lo toma cada noche y sino no puede dormir. Se coloca cpap con protector nasal y frontal con apósito segunda piel.
A los dos días de ingreso durante el aseo se aplica AGHO en zonas de presión, lleva los talones enrojecidos y se colocan taloneras. Se aprecia también una disminución de los edemas en ambos pies gracias al tratamiento diurético que está tomando. Además se observa que las glucemias preprandiales le salen muy elevadas tras recibir el tratamiento con corticoides y que necesitan en varias ocasiones pauta correctora con Novorapid, se avisa a neumología y se suben las unidades de insulina Lantus que pasan de 20 UI a 24UI.
Durante la mañana el paciente avisa que refiere malestar abdominal y que lleva varios días sin realizar deposición, se coloca enema jabonoso y realiza deposición.
Tras la analítica de control y la gasometría arterial a los 3 días, se pasa el tratamiento intravenoso a vía oral tras la mejoría de los parámetros. Se suspende cpap durante el día y solo se necesitará durante la noche.
Se realiza educación para la salud enseñando al paciente a realizar los inhaladores aunque los usaba ya en casa no los estaba utilizando correctamente. Se proporciona cámara espaciadora que deberá limpiar tras cada uso y colutorio para enjuagarse la cavidad oral y evitar la aparición de hongos.
A los cinco días de ingreso y tras mejoría del paciente se decide alta hospitalaria, se da informe de continuidad de cuidados de enfermería en materia de prevención de úlceras por presión debido a la cpap que deberá seguir usando en domicilio, el uso y manejo de inhaladores y control de las glucemias que durante el ingreso ha precisado pauta correctora con Novorapid.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Portador de cpap nocturna en casa. Durante el ingreso ha precisado 2 horas mañana y tarde la cpap y durante toda la noche. Además ha precisado de gafas nasales a 1 lpm.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Ha mantenido buenas ingestas con dieta diabética sin sal. Se ha hidratado tanto con la fluidoterapia como con la ingesta de agua tras la retirada de sueros intravenosos.
- Necesidad de eliminación.
Los primeros días de ingreso el paciente ha permanecido en reposo y ha orinado en botella. Se ha cuantificado la orina en la copa cada 24 horas.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Los tres primeros días se ha mantenido en reposo por la disnea de mínimo esfuerzo, tras ese periodo se ha movilizado como de costumbre. También se ha procedido a elevar el cabecero a 45º.
- Necesidad de descanso y sueño.
El paciente no podía dormir por el uso de cpap, le resultaba muy incómodo. Además se descuadraron los ciclos del sueño. Precisó lormetazepam 1 mg cada noche.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Se le proporcionó un pijama para su deambulación por la unidad.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Nunca ha tenido pico febril ni febrícula.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Durante su reposo en cama se le aplicó AGHO en zonas de presión y taloneras. En cada uso de la cpap se le colocó un apósito de segunda piel para evitar lesiones en nariz y frente.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Siempre que el paciente se encontraba en reposo se le subieron las barandillas.
- Necesidad de comunicarse.
Al comienzo el paciente estaba muy nervioso por estar hospitalizado aunque ya había estado en varias ocasiones, pero esta vez se veía más mayor y solo porque su mujer falleció hace unos meses de Covid19.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Ahora al estar viudo va solo a la iglesia, tarea que la proporciona gran paz mental relata.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
El paciente está jubilado aunque ha trabajado toda su vida en las minas de carbón de Andorra.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Tras su jubilación pasa gran parte del tiempo en su casa del pueblo donde tiene un huerto.
- Necesidad de aprendizaje.
Se explica al paciente la importancia de la dieta y el ejercicio físico para ayudar a controlar su diabetes y su enfermedad pulmonar crónica obstructiva.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NOC Y NIC
Patrón respiratorio ineficaz (00032) La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada r/c tabaquismo m/p enfermedad pulmonar obstructiva.
Objetivos NOC:
– Autocontrol (3103): enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Acciones personales para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, su tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
– Signos vitales (0802). Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro de un rango normal.
– Estado respiratorio (0403): ventilación. Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones
Intervenciones NIC:
– Manejo de la vía aérea (3140). Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
– Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías áreas y el intercambio de gas adecuado.
– Oxigenoterapia (3320). Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
– Administrar oxígeno.
– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
– Observar si hay fatiga muscular
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno.
– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos.
– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Deterioro del intercambio de gases (00030). Alteración por exceso o defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar capilar r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p hipoxia, hipercapnia y gasometría arterial anormal.
Objetivos NOC:
- Signos vitales (0802). Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
Intervenciones NIC:
- Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
- Manejo de las vías áreas (3140). Enseñar al paciente a toser de manera efectiva.
Actividades:
– Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
– Administrar broncodilatadores, si procede.
– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
– Administrar broncodilatadores, si procede.
– Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
– Fomentar la inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.
- Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
- Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
Deterioro del patrón del sueño (0095) r/c desvelo generado por otros, monitorización o pruebas de laboratorio, ansiedad m/p despertarse tres o más veces por la noche, insatisfacción con el sueño.
Objetivos NOC:
– Descanso (0003). Grado y patrón de la disminución de la actividad para la recuperación mental y física.
– Conservación de la energía (0002). Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Intervenciones NIC:
– Manejo de la energía (0180). Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
– Mejorar el sueño (1850). Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente. Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
Actividades:
– Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
– Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
– Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
– Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
Fatiga (00093) r/c estados de enfermedad m/p verbalización de falta de energía.
Objetivos NOC:
- Autocuidados (0300): actividades de la vida diaria (AVD). Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
– Tolerancia a la actividad (0005).
Intervenciones NIC:
– Manejo de energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
– Ayuda al autocuidado (1800): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
– Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
– Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas, si procede.
– Animar a la verbalización de los sentimientos sobre sus limitaciones.
– Instruir al paciente y/o a los seres queridos a avisar al proveedor de cuidado médico si los síntomas de fatiga persisten.
– Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
– Controlar la respuesta de oxígeno del paciente a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
BIBLIOGRAFÍA
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