Proceso de atención de enfermería al paciente quemado: caso clínico.

27 mayo 2022

AUTORES

  1. Paula Betés Pola. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Silvia Blasco Borao. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  3. Patricia Rodríguez Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  4. Berta Molero Conde. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  5. María Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  6. María Pinilla Conil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

 

RESUMEN

Las quemaduras son un problema de salud a nivel mundial, aunque la prevalencia es 7 veces mayor en países en vías de desarrollo. El tratamiento de las quemaduras requiere un cuidado específico, establecer un protocolo de actuación y una coordinación entre los distintos niveles asistenciales. De esta forma, se conseguirá proporcionar a los pacientes un correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados necesarios para prevenir y disminuir las complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

Burns are a global public health problem, although the prevalence is 7 times higher in developing countries. The treatment of burns requires specific care, establishing an action protocol and coordination between the different levels of care. In this way, it will be possible to provide the correct treatment and maintain the continuity of care necessary to prevent and reduce complications, guaranteeing an adequate evolution of the patient.

 

KEY WORDS

Burns, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano que recubre el cuerpo humano y está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa más profunda1,2. La función más importante de la piel es proteger el interior del organismo de las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos, así como impedir la pérdida de agua y electrolitos desde el interior2. Otras de sus funciones son la termorregulación, sensación, secreción, función inmunológica, producción de vitamina D y excreción1,2. La pérdida de la piel por una quemadura precisará el reemplazo temporal de estas funciones hasta su recuperación3.

Una quemadura es una lesión en la piel u otros órganos causada por un traumatismo físico, químico, térmico, eléctrico o radiativo que provoca la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos 2,4.

Las quemaduras pueden clasificarse atendiendo a la profundidad y a la extensión, calculando la superficie corporal quemada (SCQ)2,4.

Según la profundidad las quemaduras se clasifican en primer, segundo y tercer grado; las de primer grado afectan a la epidermis, las de segundo grado superficial afectan hasta dermis capilar, las de segundo grado profundas afectan a todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectación del tejido subcutáneo y las de tercer grado afectan a todas las capas de la piel4,5.

Para calcular la SCQ existen diferentes métodos. La regla de los nueves o Regla de Wallace mide la SCQ como múltiplo de la superficie de la cabeza, que en un adulto se estima como un 9% de la superficie corporal total (SCT). En caso de estar ante quemaduras pequeñas no podemos usar la regla de Wallace, por lo que se usaría la regla de la palma de la mano, según la cual la palma de la mano del paciente equivale a un 1% de la SCQ. La regla de Wallace generalmente tampoco puede usarse en niños, ya que sus proporciones corporales van cambiando con la edad, por este motivo en niños se usa el Nomograma de Lund y Browder, que calcula la superficie dependiendo de la edad y el área afectada de la persona2,4.

Las quemaduras son un problema de salud a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año mueren aproximadamente 265000 personas a causa de quemaduras, la prevalencia es 7 veces mayor en países en desarrollo y son producidas fundamentalmente en el ámbito doméstico, siendo la prevención la intervención que más puede reducir la mortalidad3,6,7,8.

El tratamiento del paciente quemado consta de una valoración inicial junto con una reanimación eficaz y el inicio de ventilación mecánica en aquellos pacientes que lo necesiten, seguido de una reposición volumétrica adecuada; siendo también necesario una prevención de hipotermia, administrar fármacos para la analgesia y/o sedación y la realización de curas tópicas9,10.

La valoración inicial del paciente quemado comienza siguiendo la secuencia ABCDE, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B), la circulación (c), el estado neurológico (D), y la exposición de las lesiones (E). En este último punto es donde si las quemaduras aún no han sido lavadas se realizará en este momento, así como la retirada de toda la ropa y complementos, se debe determinar la profundidad de las lesiones, la extensión de éstas en función del porcentaje de SCQ y su localización; este paso nos dará una guía terapéutica general de lo que precisa el paciente y si debe ser derivado a un centro especializado10.

Una vez realizada la valoración inicial es necesario llevar a cabo una reposición volumétrica adecuada, disminuyendo así el riesgo de shock hipovolémico y distributivo. Conociendo la SCQ y el peso del paciente, podremos calcular el volumen de fluidos necesarios para realizar la reposición. Para ello se usará la fórmula de Parkland, en la que la cantidad de líquido a administrar en las primeras 24 horas es igual a: 4 ml x %SCQ x Peso en Kg. El suero inicial de elección es el suero fisiológico o la solución Ringer Lactato, en el caso de grandes quemados. Se administrará la mitad de las necesidades calculadas en las primeras 8 horas tras la quemadura, mientras la otra mitad se repondrá en las siguientes 16 horas7,9,10.

El tratamiento de las quemaduras requiere un cuidado específico, establecer un protocolo de actuación y una coordinación entre los distintos niveles asistenciales. De esta forma, se conseguirá proporcionar a los pacientes un correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados necesarios.

 

MÉTODO

Se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados del paciente quemado utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

OBJETIVO

Describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS PERSONALES:

Edad: 44.

Sexo: Varón.

Situación personal: Soltero.

Personas con las que vive: Solo.

Alergias: Sin alergias conocidas.

Hábitos tóxicos: No.

Medicación actual: Omeprazol 40mg (9h), paracetamol (12h), Enantyum C/8h, si más dolor adolonta 1 comprimido + primperan, acfol + cebion + hidroxil y tardiferon 2 comprimidos (desayuno), polaramine 1 comprimido/noche, orfidal 1MG si insomnio, clexane 40mg, ACTIQ comprimido antes de la cura.

Antecedentes personales: No antecedentes clínicos conocidos de interés.

ASPECTOS FÍSICOS:

Talla: 1,85 m.

Peso: 90 kg.

IMC: 26.296 kg/m2

TA: 130/85 mmHg.

Fc: 95 ppm.

Fr: 17 rpm.

: 35,6 ºC.

SatO2: 99%.

 

ENFERMEDAD ACTUAL/ EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente varón de 44 años que sufre accidente doméstico mientras manejaba gasolina con deflagración de unos 700- 800 ºC con autoextinción.

Atendido inicialmente por el Soporte vital de Barbastro, que avisa al 061 y acude a estabilizarlo. A su llegada, consciente, colaborador, vía aérea, respiración y circulación no alterada, dolorido.

En la primera estimación se calcula un 40% de superficie corporal quemada, de tercer grado en ambas piernas, segundo grado profundo en glúteos y segundo grado superficial en ambas manos.

Es trasladado a la unidad de quemados del Hospital Miguel Servet, iniciando perfusión intravenosa de líquidos, calculando unos 15 litros de Suero fisiológico 0,9% a pasar en las primeras 24 horas, pautando 8 litros las primeras 8 horas y 7 litros las 16 horas siguientes.

(4cc x 40 %SCQ x 90 kg/peso = 14,400cc).

Una vez en la unidad especializada de quemados, se contacta con cirugía plástica y tras la valoración se decide realizar escarotomías en ambas piernas, y posteriores autoinjertos en ambas piernas y manos.

El día del ingreso en la unidad de quemados se realiza la cura con silvederma en piernas, glúteos y manos, esta cura se realizará cada dos días. A los 4 días la cura se realiza con flammazine y surgicel en piernas y glúteos por elevado sangrado, y se continúa la cura de las manos con silvederma. A los 6 días se somete a intervención quirúrgica de ambas piernas en las cuales se realizan autoinjertos cerradas con tulgrasum, la zona donante es el muslo derecho que es cerrado con tulgrasum y betadine. El mismo día son intervenidas ambas manos cerradas con guante de biobrane y tulgrasum, los glúteos son cubiertos con flammazine

Tras la intervención quirúrgica la cura no se retoma hasta los 4 días posteriores, salvo el guante de biobrane que es revisado cada día y se va retirando poco a poco en las zonas en las que se ha regenerado la piel. El día 10 se retoma la cura de ambas piernas, se observa que se han perdido más de la mitad de los injertos por lo que el paciente tendrá que volver a ser intervenido, se comienza la retirada de las grapas y se vuelve a cubrir las zonas con silvederma. La zona donante permanecerá intacta hasta que los tulgrasum se comiencen a despegar por sí mismos, por lo que se recortan las zonas que se van despegando y se impregnó de nuevo con betadine.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  • NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Presenta una frecuencia respiratoria y una saturación de oxígeno en sangre dentro de la normalidad, siendo 17rpm y 99%, respectivamente.

  • NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

En las primeras 24h se llevó a cabo la reposición volumétrica, se administraron 15 litros se SF 0,9%. Los primeros días fue portador de sonda nasogástrica a 80 ml/h y perfusión intravenosa de SF 0,9% a 105 ml/h. Posteriormente, para favorecer el proceso de cicatrización realizó una dieta hipercalórica, rica en proteínas (hiperproteica) y tomó un suplemento vitamínico y de nutrientes (vitaminas grupo B, C, Zinc entre otros). También es importante una buena hidratación, para ello se aumentó la ingesta de líquidos y así, contrarrestar la importante pérdida de líquidos que se produce a través de las quemaduras, prevenir complicaciones a nivel renal y eliminar así más rápidamente la mioglobina de los riñones.

  • NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

El paciente portador de sonda vesical para control de diuresis horaria, facilitando el control del balance hídrico.

No realizó deposiciones en los primeros 6 días por lo que se procedió a la administración de un enema. A partir de la administración del enema, se pauto duphalac y realizó deposición cada 2 días

También se produce una importante pérdida de líquido por las quemaduras.

  • NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Paciente totalmente inmóvil con indicación terapéutica de reposo absoluto. Además, presenta dolor, limitación y dificultad para los cambios posturales debido a las quemaduras. Por lo que precisa ayuda para moverse y realizar cambios posturales.

  • NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Presenta dificultad para dormir y descansar debido a las molestias que le ocasionan las quemaduras, por ello le administran fármacos analgésicos para disminuir el dolor y benzodiacepinas, si precisa, para ayudarle a conciliar el sueño.

  • NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADAS: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Es dependiente para vestirse con la ropa de hospitalización debido a la limitación de los movimientos producidos por las quemaduras, y la rigidez de las articulaciones.

  • NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

El paciente quemado precisa mantener una temperatura corporal superior a 37, – 37,5 ºC para evitar la temperatura crítica y disminuir el gasto energético, controlando el estado hipercatabólico. además, la hipotermia en pacientes quemados puede aumentar las lesiones por vasoconstricción, un deterioro de la perfusión tisular, provocar alteraciones de la coagulación, disminución de la actividad enzimática, alteración de la respiración, pudiendo ocasionar arritmias y muerte3.

Su temperatura corporal es de 36.5ºC, esto indica ligera hipotermia. Para paliar las pérdidas de calor se emplearon métodos de calentamiento interno activo como la administración de líquidos calientes vía intravenosa y métodos de calentamiento externo pasivo como el aumento de la temperatura ambiental entre los 28 y 33 ° C.

  • NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Dependiente para el aseo e hidratación corporal, pero mantiene una higiene corporal adecuada con ayuda de personal sanitario. Alteración de la integridad total de la piel debido a las quemaduras presentes en las extremidades, glúteos, periné y manos. Presenta un índice de 10 puntos en la escala Norton, por lo que presenta un riesgo alto de desarrollar úlceras por presión por lo que se usa colchón antiescaras.

  • NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Actualmente se vacuna contra la gripe, está correctamente vacunado contra el tétanos y sigue las revisiones anuales del servicio de prevención de la empresa.

Está preocupado por su situación actual, debido al dolor, la limitación de los movimientos y la incertidumbre acerca de las secuelas físicas que conllevarán las quemaduras. Por lo que se ofrece ayuda en la percepción de su propia imagen corporal, disminución del dolor y resolución de los problemas que puedan surgir para mantener su seguridad física y psicológica.

  • NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Se comunica asiduamente con la familia y amigos, tiene capacidad autosuficiente para expresar emociones y sentimientos. Tiene sensación de nerviosismo, está preocupado por la cicatrización de las heridas y tiene miedo a las curas debido al dolor que le producen. La sensación de nerviosismo nos orienta a que el paciente presenta ansiedad y temor.

  • NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

No presenta dificultades en la toma de decisiones.

  • NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Se encuentra realizado a nivel familiar, laboral y en relación a sus amistades.

  • NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Mantenía actividades de ocio con sus amigos, pero debido a la situación actual en la que se encuentra no puede participar en actividades recreativas, aunque no manifiesta sentirse aburrido y ha encontrado actividades de entretenimiento como leer, jugar a las cartas.

  • NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR, SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A SU DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Se encuentra en condiciones de adquirir nuevos conocimientos acerca de su estado de salud y cuidados básicos para favorecer el manejo de su propia salud. Además, desconoce alguna medicación que toma, por lo que se informa de todas las dudas que se le presentan, logrando a su vez disminuir la ansiedad y temor.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA11,12,13

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c deflagración m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel.

Definición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas.

  • NOC:
  • 1106 curación de las quemaduras.

Indicadores:

  • Porcentaje de zona curada.
  • Granulación tisular.
  • Movimiento articular de la extremidad.
  • Infección.
  • Piel con ampollas.
  • Edema en zona de la quemadura.
  • 1101 integridad tisular: piel y mucosas.

Indicadores:

  • Integridad de la piel.
  • Perfusión tisular.
  • Lesiones cutáneas.
  • Tejido cicatricial.
  • Necrosis.
  • NIC:
  • 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

  • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
  • Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
  • Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
  • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
  • 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura, si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • 6540 Control de infecciones.

Actividades:

  • Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
  • Usar guantes estériles.

 

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p expresión de dolor, inquietud, alteración del sueño. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable, ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 3 meses.

  • NOC:
  • 1605 Control del dolor.

Indicadores:

  • Reconoce factores causales.
  • Utiliza medidas preventivas.
  • Reconoce síntomas asociados al dolor.
  • Reconoce el comienzo del dolor.
  • Refiere síntomas al profesional sanitario.
  • 2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

  • Dolor referido.
  • Duración de los episodios de dolor.
  • Expresiones faciales de dolor.

 

  • NIC:
  • 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

 

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos y dolor .m/p mayor dependencia en la elaboración de las actividades de la vida diaria e instrumentales y deterioro en los movimientos en la cama y la deambulación.

Definición: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

  • NOC:
  • 0208 Movilidad.

Indicadores:

  • Mantenimiento de la posición corporal.
  • Movimiento muscular.
  • Movimiento articular.

 

  • NIC:
  • 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades

  • Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
  • Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites de dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
  • 0226 Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:

  • Colabora con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
  • Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del cuerpo
  • Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.

 

(00027) Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante de volumen de líquidos m/p aumento de la concentración de la orina y sequedad de la piel y mucosas.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de socio.

  • NOC:
  • 0602 Hidratación.

Indicadores:

  • Turgencia cutánea.
  • Membranas mucosas húmedas.
  • Ingesta de líquidos.
  • Orina oscura.
  • 0601 Equilibrio hídrico.

Indicadores:

  • Hidratación cutánea.
  • Hematocrito.
  • Entradas y salidas diarias equilibradas.

 

  • NIC:
  • 4120 Manejo de líquidos.

Actividades:

  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según el caso.
  • Realizar sondaje vesical, si procede.
  • Evaluar la ubicación y extensión del edema.
  • 4200 Terapia intravenosa:

Actividades:

  • Administrar los líquidos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
  • Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.
  • Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

 

(00004) Riego de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

  • NOC:
  • 0702 Estado inmune.

Indicadores:

  • Temperatura corporal.
  • Integridad cutánea.
  • Vacunaciones actuales.
  • Detección de infecciones actuales.
  • 0703 Severidad de la infección.

Indicadores.

  • Hipersensibilidad.
  • Dolor.

 

  • NIC:
  • 6540 Control de las infecciones.

Actividades:

  • Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
  • Usar guantes estériles.
  • 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Administrar un agente de inmunización.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica o localizada.

 

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c dolor, debilidad, deterioro de la movilidad física m/p incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades de aseo

Definición: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades del baño/higiene.

  • NOC:
  • 0305 Cuidados personales: higiene.

Indicadores:

  • Mantiene la higiene corporal.
  • Mantienen la higiene oral.
  • NIC:
  • 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

 

(00126) Conocimientos deficientes r/c proceso de su enfermedad m/p verbalización del problema.

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva.

  • NOC:
  • 1803 Proceso de la enfermedad.

Indicadores:

  • Factores de riesgo.
  • Signos y síntomas de la enfermedad.
  • Curso habitual de la enfermedad.
  • Precauciones para prevenir complicaciones.
  • Beneficios del control de la enfermedad.
  • NIC:
  • 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Animar al paciente a explorar opciones / conseguir una segunda opinión.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control / terapia/ tratamiento.
  • Describir el proceso de la enfermedad.

 

(00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p manifestaciones verbales de preocupación por cambios en acontecimientos vitales.

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento y aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

  • NOC:
  • 1211 Nivel de ansiedad.

Indicadores:

  • Impaciencia.
  • Inquietud.
  • Ansiedad verbalizada.
  • Trastorno del sueño.
  • 1402 Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
  • Controla la respuesta de ansiedad.
  • Refiere dormir de forma adecuada.

 

  • NIC:
  • 4920 Escucha activa.

Actividades:

  • Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Identificar los temas predominantes.
  • Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
  • 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
  • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

(00148) Temor r/c situación potencialmente estresante m/p angustia.

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

  • NOC:
  • 1210 Nivel de miedo.

Indicadores:

  • Dificultades de aprendizaje.
  • Dificultades para resolver problemas.
  • preocupación por sucesos vitales.
  • Temor verbalizado.
  • 1404 Autocontrol del miedo.

Indicadores:

  • Busca información para reducir el miedo.
  • Controla la respuesta de miedo.
  • Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

 

  • NIC:
  • 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • 5270 Apoyo emocional.

Actividades:

  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.

 

00095 Deterioro del patrón de sueño r/c dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño m/p insomnio mantenido.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo.

  • NOC:
  • 0004 Sueño.

Indicadores:

  • Patrón del sueño.
  • Horas de sueño.
  • Eficiencia de sueño.
  • Calidad del sueño.
  • 0003 Descanso:

Indicadores:

  • Descanso físicamente.
  • Descanso mentalmente.

 

  • NIC:
  • 1850 Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/ vigilia del paciente.

 

00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c demandas metabólicas superiores a la ingesta m/p estado hipercatabólico.

Definición: ingestión de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas.

  • NOC:
  • 1004 Estado nutricional.

Indicadores:

  • Ingesta de nutrientes.
  • Ingesta de alimentos.
  • Ingesta de líquidos.
  • Hidratación.
  • 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

Indicadores:

  • Ingesta calórica.
  • Ingestión de vitaminas.
  • Ingestión proteica.

 

  • NIC:
  • 1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

  • Fomentar la ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
  • Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • 1160 Monitorización nutricional.

Actividades:

  • Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación.
  • Controlar la ingesta calórica y nutricional.
  • Proporcional comida y líquidos nutricionales, según corresponda.

 

00011 Estreñimiento r/c actividad física disminuida m/p disminución del número de deposiciones en relación al patrón habitual.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

  • NOC:
  • 0501 Eliminación intestinal.

Indicadores:

  • Patrón de eliminación.
  • Control de movimientos intestinales.
  • Abuso de ayuda para la eliminación.

 

  • NIC:
  • 0430 Manejo intestinal.

Actividades:

  • Obtener un estimulante para las heces, si procede.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • Observar si hay sonidos intestinales.

 

0006 Hipotermia r/c enfermedad m/p reducción de la temperatura corporal por debajo de los límites normales.

Definición: temperatura corporal por debajo de los límites normales.

  • NOC:
  • 0800 Termorregulación.

Indicadores:

  • Disminución de la temperatura cutánea.
  • Deshidratación.

 

  • NIC:
  • 3900 Regulación de la temperatura.

Actividades:

  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
  • Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede.

 

CONCLUSIONES

Una vez realizada la valoración inicial, siguiendo la secuencia ABCDE, se llevó a cabo la reposición hídrica, calculando las necesidades volumétricas mediante la fórmula de Parkland, y posteriormente se valoraron cada una de las necesidades de Virginia Henderson. Se identificaron aquellas necesidades que estaban alteradas y se elaboró un proceso de atención de enfermería, describiendo cada uno de los diagnósticos de enfermería junto con los resultados y procedimientos de enfermería pertinentes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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