Proceso de atención de enfermería en caso de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

25 septiembre 2023

AUTORES

Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Cádiz. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de San Jorge Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de San Jorge Zaragoza. Enfermera en el Hospital San Juan de Dios.
Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se define como un estado patológico que se caracteriza por una limitación del flujo de aire que no es del todo reversible. El EPOC incluye el enfisema, un cuadro que se define en términos anatómicos, y que se caracteriza por destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares; La bronquitis crónica, un cuadro que se define en términos clínicos por tos crónica productiva, y finalmente la enfermedad de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos^.(1)

Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, que se asocia a una reacción inflamatoria anómala, principalmente frente al humo del tabaco.⁽²⁾

Se analizará el caso de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Durante el proceso de enfermería se elaboró un plan de cuidados de seguimiento centrado en el modelo de Virginia Henderson de 14 necesidades. Se describirán los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados de los pacientes usando el lenguaje utilizado por las taxonomías NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is defined as a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. COPD includes emphysema, a condition that is defined in anatomical terms, and that is characterized by destruction and widening of the pulmonary alveoli; Chronic bronchitis, a condition that is defined in clinical terms by chronic productive cough, and finally the disease of the small respiratory tract, in which the small bronchioles narrow¹.

It is characterized by the presence of chronic and poorly reversible airflow obstruction, which is associated with an abnormal inflammatory reaction, mainly to tobacco smoke².

The case of a patient with chronic obstructive pulmonary disease will be analyzed. During the nursing process, a follow-up care plan was developed based on the Virginia Henderson model of 14 needs. Nursing diagnoses, interventions, and patient outcomes will be described using the language used by the NANDA, NIC, and NOC taxonomies.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años que ingresa en planta de neumología procedente de urgencias por reagudización de su proceso respiratorio crónico, llegando acompañado de su hija. Estado civil: casado.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Su padre murió a los 60 años de ACVA (Accidente cerebrovascular agudo), este también era hipertenso y cirrótico por alcoholismo. Su madre falleció a los 80 años con Alzheimer, y fue obesa e hipertensa previamente durante muchos años. Ha tenido seis hermanos, de los cuales tres son hipertensos, y otros dos además son diabéticos y obesos. Una de sus hermanas murió hace 10 años por una leucemia linfoide aguda.

ANTECEDENTES PERSONALES:

El paciente tuvo una peritonitis grave con 21 años. Fue operado de una hernia inguinal izquierda con 49 años. A los 50 años comenzó a tener problemas respiratorios e inicialmente fue diagnosticado de bronquitis crónica, sin embargo, no dejó de fumar hasta los 57 años, su estado se fue agravando y posteriormente fue diagnosticado de E.P. O. C. y fue con 60 años cuando necesito tener oxigenoterapia continua las 24 horas. Con 63 años comenzó con problemas prostáticos, y ha sido diagnosticado de un carcinoma de próstata, del cual precisaría ser operado, pero se ha demorado su intervención por las contraindicaciones que presenta para ser sometido a anestesia general por su problema respiratorio, según ha indicado el anestesista.

HOSPITALIZACIÓN/ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS:

Ha sido hospitalizado en varias ocasiones por los motivos anteriormente referidos. Y debido a su enfermedad respiratoria crónica esta es la octava vez que ingresa durante los últimos 6 años.

ALERGIAS CONOCIDAS:

Es alérgico al yodo y al marisco. También a la aspirina y a la ampicilina.

HÁBITOS QUE PUEDAN ALTERAR SU SALUD:

Ha sido un gran fumador durante casi 50 años. Toma mucho café y coca-cola.

SITUACIÓN ACTUAL:

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES:

Ha llegado al servicio de urgencias trasladado por el 061, tras haber solicitado su presencia en el domicilio familiar, cuando este comenzó a presentar graves alteraciones de conciencia, debido al agravamiento de su proceso. La familia refiere que hace 48 horas fue cuando comenzó a notarse un poco peor, y su estado ha ido empeorando desde ese momento.

Al llegar a Urgencias, presentaba un patrón respiratorio bastante alterado, con una frecuencia respiratoria de 34 r.pm., de tipo superficial y con un ritmo bastante irregular, todo ello asociado a una grave disnea en reposo, además de presentar abundantes secreciones respiratorias y una alteración muy importante y severa de su estado de conciencia. Tras esto pasó a ser ingresado en la unidad de Neumología.

En la auscultación respiratoria se detectan estertores gruesos y roncus sonoros en la zona bronquial bastante incrementados. Presenta una dificultad muy grande para expulsar las secreciones bronquiales y estas son de un aspecto verdoso y maloliente. Presenta una coloración de la piel más oscura y azulada en los labios, lechos ungueales y dedos de pies y manos. Presenta dedos hipocráticos.

CONSTANTES VITALES AL INGRESO EN LA UNIDAD DE NEUMOLOGÍA:

Tensión arterial: 140/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 124 p.pm.
Temperatura cutánea: 38.8° C.
Frecuencia respiratoria: 28 r.p.m.
Peso: 70 Kg.
Talla: 1,78 m.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS Y DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS:

Rx Tórax: Presencia de abundantes secreciones en ambas bases pulmonares.
Gasometría: Oxígeno muy bajo, anhídrido carbónico muy alto, bicarbonato bajo.
Hemograma: Hematocrito ligeramente elevado y leucocitos muy altos.
Bioquímica en sangre: Sodio normal, potasio elevado, calcio ligeramente elevado.

TRATAMIENTOS MÉDICOS:

Suero Glucosalino para mantener 1500 cc/24 horas.
Antibiótico 1 vial c/ 6 horas I. V. disuelto en 50 cc Suero Fisiológico.
Broncodilatadores 1 ampolla c/ 6 horas I. V. disuelto en 50 cc Suero Fisiológico.
Antitérmico, 1 ampolla c/ 6 horas I. V. disuelto en 50 cc Suero Fisiológico si temperatura superior a 38,5 °C.
Balance hídrico.
Mantener al paciente en posición Semi-Fowler.
Sonda vesical continua.
Aspiración de secreciones cuando sea necesario.
Fisioterapia respiratoria adecuada a este paciente.
Oxígeno al 27 % con Mascarilla Venturi de forma continuada las 24 horas.
Dieta hiperproteica y rica en residuos.
Control de la respiración, frecuencia cardiaca y estado de conciencia.
Control de temperatura c/ 3 horas.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PENDIENTES DE REALIZAR:

Gammagrafía pulmonar.
E.C.G.
Gammagrafía prostática.
Cultivo de esputo.
Marcadores tumorales.
Hemocultivo.
T.A.C. Pulmonar.
Cultivo de orina.
Espirometría.

DISPOSITIVOS O APARATOS DE AYUDA QUE TIENE COLOCADOS:

Bomba de perfusión.
Sonda Vesical.
Oxígeno con mascarilla de oxígeno tipo Venturi.
Cánula de cateterización venosa tipo Abbocath.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

El paciente al llegar a la unidad de Neumología presentaba un patrón respiratorio de 28 r. p. m, con una respiración bastante superficial y un ritmo con ciertas irregularidades. Cuando llegó a la unidad de hospitalización venía con oxigenoterapia al 30 % y suministrada a través de unas gafas nasales, Pero debe cambiarse por una mascarilla tipo Venturi al 27 % de concentración de O2. Presenta muchas secreciones y esputos de aspecto verdoso y maloliente. Presenta dificultad para expulsar las secreciones por falta de energía y cansancio. Su respiración se ve agravada cuando hace algún tipo de movimiento para desplazarse en la cama. Permanece en posición Semifowler para poder respirar mejor.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

El paciente necesita ayuda para comer porque no puede hacerlo solo por falta de energía, aunque se niega a comer porque cuando lo hace y al poco tiempo después, presenta un empeoramiento de su estado respiratorio. Refiere tomar muchos líquidos, y entre otros le gusta el agua, café, coca cola, leche y zumos. No le gusta comer bocadillos, ni fiambres, le gusta la verdura, pero no la carne, y muy poco el pescado. Si le gusta la fruta.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

No puede desplazarse solo al baño, ni siquiera con ayuda, porque su situación respiratoria se ve agravada bastante con solo movilizarse. Todos los actos relativos a su eliminación, como son la defecación y micción los hace encamado con la ayuda del personal de enfermería y de su familia. No presenta incontinencia fecal, ni tampoco urinaria. Defeca una vez al día, aunque es estreñido, pero refiere que cuando esté encamado y no puede ir al baño, en otras ocasiones incluso ha defecado cada dos días. Orina muchas veces al día, por sus problemas prostáticos, y casi cada hora precisa orinar, aunque orina muy poca cantidad cada vez, pero cree que la cantidad de orina diaria es bastante, su esposa refiere que orina entre 2 y 3 litros diarios. Refiere que desde hace un par de días presenta una sudoración abundante y excesiva, que se incrementa cuando le sube la fiebre.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

El paciente necesita total ayuda para cambiar de postura y posición en cama y además los cambios posturales agravan bastante su situación respiratoria durante bastante tiempo, una vez realizado el cambio postural. Se mantiene en la posición en la que las enfermeras lo colocan con ayuda de varias almohadas, y debe estar siempre con el tórax en posición erguida para poder mantener las vías respiratorias permeables y no empeorar su oxigenación como cuando está en decúbito supino.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

Su familia refiere que ha sido siempre una persona que ha dormido muy poco, y ahora desde que se ha agravado su enfermedad duerme prácticamente nada, sólo dormita durante la noche un par de horas, y no duerme nada más durante todo el día. No toma ningún tipo de ayudas o medicación para dormir y poder conciliar el sueño. Lleva varios días quejándose de que no descansa bien. Actualmente presenta un estado muy somnoliento debido a los bajos niveles de oxígeno. Aunque lucha por no dormirse porque dice que cree que si se duerme no va a despertar.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No puede vestirse ni desvestir solo, necesita total ayuda para esto, bien sea por parte de las enfermeras o bien por parte de su hija o familiar que lo acompaña. La ropa es holgada y poco apretada porque dice que si se aprieta se ahoga más.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Debido a la alteración de conciencia que presenta, no es capaz de avisar a nadie cuando presenta alteraciones de la temperatura. La familia refiere que los dos últimos días en casa ha tenido un poco de fiebre, pero que se negaba a venir al hospital y que lo han traído en contra de su voluntad, cuando ya se encontraba en peor estado. La familia dice que ha tenido en los dos días anteriores en casa una temperatura de 37,9 °C, y 38,2 °C en las dos ocasiones en las que permitió que le tomaran la temperatura.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y CUIDADOS DE LA PIEL:

Necesita ayuda total para poder llevar a cabo su higiene personal diaria y también para cualquier otra actividad de higiene o aseo personal que precise, por falta de energía y el agravamiento de su proceso, y por tener colocada oxigenoterapia casi de manera continua las 24 horas del día. Presenta unos hábitos higiénicos adecuados y un aspecto muy aseado. No presenta úlceras ni lesiones en la piel en ningún lugar de su superficie corporal. Presenta dos cicatrices en su abdomen de intervenciones antiguas.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Presenta actualmente una hipoxemia severa y una alteración del estado cognitivo, y como consecuencia no presenta capacidad para poder evitar los posibles peligros del entorno por sí mismo, y tampoco es capaz de solicitar ayuda si lo precisa. Presenta riesgo de tener un mayor agravamiento de su problema respiratorio, y empeorar su estado de oxigenación tisular.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Es una persona que antes de su enfermedad era muy comunicativo, pero debido a su enfermedad y tener que permanecer en casa sin poder casi salir a la calle, su carácter cambió y es menos comunicativo. Su estado actual, de grave dificultad respiratoria y de hipoxia, le dificulta la capacidad de comunicarse, además no desea tener visitas porque eso le causa más ansiedad. Presenta una cierta desorientación temporo-espacial desde que se agravó su situación respiratoria. Tiene un leve problema de hipoacusia del oído derecho y vista cansada, y necesita gafas para leer y ver televisión.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

Para él su salud hace unos años tenía escaso valor, pero desde que padece esta enfermedad crónica y otras más, pues sí que le da mucha importancia a la salud, y sobre todo porque limita su autonomía personal y poder llevar a cabo por sí solo todas las actividades de autocuidado de la vida diaria (asearse, comer, vestirse, etc.). Es católico, aunque no creyente, y tampoco lleva a cabo prácticas religiosas de forma habitual. Las creencias religiosas personales no suponen ninguna limitación para sus cuidados de salud necesarios. Su mayor preocupación según refiere su hija es poder quedarse en coma en una de las crisis de su enfermedad respiratoria.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Tiene estudios primarios, y antes de jubilarse por enfermedad trabajaba en una bodega como empleado y en sus ratos libres se dedicaba a la compraventa y reparación de automóviles. Actualmente lleva 7 años totalmente jubilado por enfermedad.

NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Le gustan mucho los coches y motos y todos los deportes relacionados con estos, y le apasionan los toros. Ha sido miembro de una peña taurina durante toda su vida y le encanta coleccionar todo tipo de revistas, libros, etc. relacionados con el motociclismo y el automovilismo. Los fines de semana se reúnen con todos sus hijos.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELATIVOS A SU SALUD:

Tiene todos los conocimientos precisos y necesarios para el control, seguimiento y cuidados sobre su enfermedad respiratoria y su enfermedad prostática. Conoce adecuadamente el funcionamiento de los recursos sanitarios debido a la atención que ha recibido en anteriores ocasiones familiares suyos.

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS PRESENTES:

-Problema Interdependiente: EPOC.

-Problema interdependiente: Disnea grave en reposo.

-Diagnóstico de enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C EPOC, infección, retención de las secreciones M/P tos inefectiva.

-Problema interdependiente: Infección respiratoria.

-Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección R/C dispositivos electrónicos y rotura de piel.

-Problema interdependiente: Carcinoma de próstata.

-Problema interdependiente: Posible desequilibrio de la temperatura.

-Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores biológicos M/P aversión a comer.

-Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: alimentación R/C fatiga M/P incapacidad para manejar los utensilios.

-Diagnóstico de enfermería: Insomnio R/C temor M/P expresa dificultad para conciliar el sueño.

-Diagnóstico de enfermería: Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno M/P disnea de esfuerzo y expresa dificultad.

-Diagnóstico de enfermería: Riesgo de la integridad cutánea R/C inmovilización física y humedad.

-Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: baño R/C barreras ambientales y debilidad M/P incapacidad para acceder al baño y lavarse el cuerpo.

-Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: uso del inodoro R/C fatiga M/P incapacidad para llegar hasta el inodoro.

-Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: vestido y/o acicalamiento R/C fatiga M/P incapacidad para vestirse.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DX NANDA: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c epoc, infección y retención de secreciones m/p tos inefectiva³.

NOC: (1202) Control de riesgos⁴.

-Indicadores:

(190204) Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

NIC: (3250) Mejora de la tos⁵.

-Actividades:

Controlar cantidad y aspecto de los esputos.
Enseñarlo a toser.
Fomentar la hidratación.
Mantener la buena postura.
Poner el ambiente húmedo.

DX NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c dispositivos electrónicos y rotura de la piel³.

NOC: (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso⁴.

-Indicadores:

(192405) Identificar signos y síntomas de infección.
(192411) Mantener un entorno limpio.
(192415) Practicar la higiene de manos.

NIC (6550) Protección contra las infecciones⁵.

-Actividades:

Observar y enseñar la existencia de signos y síntomas de posible infección al paciente y familia.
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Instruir a la familia y paciente sobre las técnicas de higiene de manos.
Inspeccionar el estado de cualquier herida.
Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

DX NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores biológicos m/p aversión a comer³.

NOC: (1014) Apetito⁴.

-Indicadores:

(1014) Energía para comer.

NIC: (5246) Asesoramiento nutricional⁵.

-Actividades:

Debido a las secreciones, es conveniente enseñarlo a comer de forma lenta para que no le genere tanta ansiedad.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Ayudar al paciente a considerar los factores de la enfermedad.
Indicarle que cuando tenga muchas secreciones en la boca es necesario que las expulse para que así no le den náuseas a la hora de ingerir los alimentos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barboza Hernández M, Sinergia RM. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Rev Médica Sinerg [Internet]. 2017;2(6):10-4. Available from: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7070388.pdf

2. Peces-Barba G, Albert Barberà J, Agustí À, Casanova C, Casas A, Luis Izquierdo J, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271–81.

3. Wicaksana A, Rachman T. 済無No Title No Title No Title [Internet]. Vol. 3, Angewandte Chemie International Edition, 6(11), 951–952. 2018. 10–27 p. Available from: https://medium.com/@arifwicaksanaa/pengertian-use-case-a7e576e1b6bf

4. Resultados M De, Moorhead S. Clasificación De Resultados De Enfermería – 5^a Edición [Internet]. 2013. 760 p. Available from: www.medilibros.com

5. Hornby BE, Barkved OI, Askim OJ, Knudsen S, Bostick FX, Williams BA. Reservoir monitoring using permanent in-well seismic. Workshop Passive Seismic – Passive Seismic: Exploration and Monitoring Applications. 2006.

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