Proceso de atención de enfermería en el caso de un paciente con traumatismo craneoencefálico grave

 

AUTORES

1. Julia Gago Gaztelu. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Cádiz. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla, España.
2. Laura Román Aguilar. Graduada universitaria en Enfermería, Centro Universitario Cruz Roja. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla, España.
3. María Isabel Díaz Millán. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería de Murcia. Enfermera en el Hospital Universitario Virgen de Rocío, Sevilla, España.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico grave es un accidente donde la cabeza se sacude de manera repentina y violentamente, el cerebro se puede mover y golpearse contra el interior del cráneo. Este movimiento repentino puede causar una lesión por desgarro que pueden causar hematomas e inflamación. Tras la estabilización del paciente este puede evolucionar a fase de despertar (agitación, ansiedad, nerviosismo) o estado vegetativo (los pacientes permanecen con los ojos abiertos, pero no pueden comunicarse)¹.

Se analizará el caso de un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave ingresado en la planta de rehabilitación. Durante el proceso de enfermería se elaboró un plan de cuidados de seguimiento centrado en el modelo de Virginia Henderson de 14 necesidades. Se describirán los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados de los pacientes usando el lenguaje utilizado por las taxonomías NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico grave, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Severe head trauma is an accident where the head is shaken suddenly and violently, the brain can move and hit the inside of the skull. This sudden movement can cause a tear injury that can cause bruising and swelling. After stabilization of the patient, this may evolve into an awakening phase (agitation, anxiety, nervousness) or a vegetative state (patients remain with their eyes open but cannot communicate).

The case of a patient with a severe traumatic brain injury admitted to the rehabilitation ward will be analyzed. During the nursing process, a follow-up care plan was developed focused on Virginia Henderson’s 14-need model. Nursing diagnoses, interventions and patient outcomes will be described using the language used by the NANDA, NIC, NOC taxonomies.

KEY WORDS

Severe brain injury, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años de edad que sufre caída desde su propia altura tras un golpe de tos. Impacta contra suelo de mármol con resultado de traumatismo craneoencefálico grave con HSA traumática, fractura de peñasco y temporoparietal derecha.

El paciente es ingresado en la unidad de cuidados intensivos donde tras dos meses de estancia es trasladado a la unidad de rehabilitación.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sus padres aún viven. El padre tiene 75 años de edad, y padece E. P. O. C. e hipertensión, desde hace 10-12 años. La madre tiene 72 años, sufre de síndrome ansioso depresivo desde hace 10 años, ha tenido 3 hijos a término.

ANTECENDENTES PERSONSALES:

El paciente sufre de síndrome ansioso depresivo desde hace diez años para lo que está en tratamiento médico. Es alérgico a las sulfamidas. Exfumador desde hace más de diez años y bebedor ocasional, sus familiares refieren solo bebedor en fines de semanas y alguna ocasión especial. En febrero de 2022 se realiza una cardioversión eléctrica con resultado exitoso debido a una fibrilación auricular paroxística. Posteriormente en mayo de 2023 se le realiza una ablación. Ahora mismo se encontraba en seguimiento el servicio de cardiología. Padece además insuficiencia aórtica leve, hipertensión arterial, hiperuricemia, hipotiroidismo. Vive actualmente en Sevilla con su pareja en una casa, realizando vida en la 1º planta.

HOSPITALIZACIÓN/ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS:

El paciente fue hospitalizado en febrero de 2022 debido a una Fibrilación auricular paroxística en la que se le realizó una cardioversión eléctrica con buen resultado. Más tarde, es de nuevo ingresado en la unidad de cardiología para realizar una ablación en mayo de 2023 siendo su resultado también exitoso.

ALERGIAS CONOCIDAS:

Es alérgico a las sulfamidas.

HÁBITOS QUE PUEDAN ALTERAR SU SALUD:

El paciente dejó el tabaco hace más de diez años aunque sus familiares refieren que ha estado a punto de recaer varias veces, sobre todo en momentos de festividad y ocasiones muy especiales. Debido a su hipertensión el paciente no bebe alcohol solo refiere en ocasiones especiales y nunca entre semana. Es consciente de sus patologías y sale a caminar una hora todos los días tras salir del trabajo. Intenta llevar una dieta hipocalórica e hiposódica para controlar mejor sus niveles de presión arterial.

SITUACIÓN ACTUAL:

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES:

El paciente acude a urgencias tras sufrir caída desde su propia altura tras un golpe de tos. Impacta contra suelo de mármol y se desarrolla cefalohematoma en la región occipital izquierda, con otorragia derecha. Presentando pérdida del conocimiento de 2 min con relajación de esfínteres.

Acude a urgencias con una Escala de coma de Glasgow de 15/15, con cefaleas y náuseas, donde se realiza TC craneal objetivándose hemorragia subaracnoidea traumática, fractura de peñasco y temporoparietal derechas. Presenta además episodio de agitación psicomotriz con agresividad requiriendo sedación. Tras sedación se repite TC craneal, donde se evidencia hematoma epidural parietal derecho; focos de contusión hemorrágica parenquimatosa frontobasal bilateral y desplazamiento de la línea media.

El paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos agitado, con necesidad de intubación orotraqueal en las primeras horas de estancia por empeoramiento del nivel de consciencia.

Tras 67 días en la unidad de cuidados intensivos el paciente ingresa en la Planta de rehabilitación.

CONSTANTES VITALES AL INGRESO EN LA UNIDAD DE REHABILITACIÓN:

• Tensión arterial: 140/100 mmHg.

• Pulso: 117 p.p.m.

• Temperatura: 37,4oC.

• Respiración: 14 r.p.m.

• Peso: 75 Kg.

• Talla: 1,75 m.

• Glucosa en sangre: 1,14 gr.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS Y DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS:

Analítica de bioquímica de sangre, hemograma y gasometría.

Datos relevantes o significativos de las pruebas diagnósticas realizadas:

• Hemoglobina en sangre: 13 g/dl
• Triglicéridos y colesterol: ligeramente elevados.
• Leucocitos y neutrófilos: normales
• Glucemia: en rango
• Potasio: bajo
• Sodio: Ligeramente disminuido, aunque dentro del intervalo normal

 

TRATAMIENTOS MÉDICOS:

• Antitérmico y analgésico 1 amp. I.V. disuelta en 100 c.c. de suero fisiológico normotómico.
• Suero fisiológico 500 c.c. con administración de 20 meq. de CLK administrar en 24h.
• Control de monitorización cardiaca.
• Pulsioximetría.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PENDIENTES DE REALIZAR:

• Gasometría arterial.

• Bioquímica sanguínea.

• Hemograma.

• Cultivo de heces.

• TAC craneal sin contraste.

• Fibrobroncoscopia.

 

DISPOSITIVOS O APARATOS DE AYUDA QUE TIENE COLOCADOS:

• Bomba de perfusión
• Pulsioximetro – saturometro

 

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL DEL PACIENTE:

• Suero Glucosalino hipotónico más 20 mEq. de ClK. 500 cc. / cada 24 horas.
• Antibiótico de amplio espectro 4 viales VI. disuelto en 500 c. c. de S. Fisiológico / 24 horas.
• Antitérmico 1 amp. I. V. disuelta en 50 c. c. de Fisiológico Normotónico.
• Propanolol 10 mg. 2 comp / cada 8 horas.
• Baclofeno 10 mg. / cada 8 horas.
• Bisoprolol 2.5 mg. / cada 24 horas.
• Flecainida de acetato 50 mg. / cada 12 horas.
• Levotiroxina 50 mg. / cada 24 horas.
• Trazodona de hidrocloruro 100 mg. si precisa a las 23h.
• Omeprazol 40 mg en solución cada 24h.
• Fluoxetina 20 mg. /cada 24h.
• Control de temperatura por turnos.
• Control de T.A por turnos.
• Monitorización neurológica
• Cambios posturales cada 4 horas.
• Nutrición enteral.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

El paciente tiene una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, con una profundidad normal y ritmo regular. Es portador de una cánula fenestrada de traqueotomía del nº6. Tiene abundantes secreciones que es capaz de expulsar con tos efectiva aunque a veces precisa de aspiraciones en el turno. A nivel basal su oxigenación es buena y con el objetivo de conseguir retirar cánula de traqueotomía, el paciente pasa el día con cánula fenestrada y tapón y la noche con cánula no fenestrada y tubo en T, sin necesidad de aporte de oxígeno, lo que le permite el descanso nocturno.

Ha sufrido varias crisis de disautonomia durante su estancia en la planta que cursan con aumento de la frecuencia cardiaca, hipertensión, hipersudoración y desaturaciones. Estas crisis han mejorado en las últimas semanas, aunque sigue monitorizado.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

El paciente debido a su estado neurológico vegetativo presenta un índice de Barthel de 5.0 dependencia total, es portador de una gastrostomía endoscópica percutánea por la cual se administra la medicación oral, agua y nutrición enteral. Tras administrar varios días nutrición enteral por bomba, subiendo paulatinamente volumen/hora hasta llegar a 90 ml/h y el paciente tolerar de forma correcta la nutrición, se decide a pasar a nutrición por caída a gravedad. No ha sufrido ni vómitos ni diarreas desde su ingreso en la unidad.

Tiene una dieta 1.500kcal diarias en total se le administran unos 320 c.c de nutrición enteral en tres tomas, desayuno, almuerzo y cena con descanso nocturno. Tras el fin de cada alimentación se administra al paciente 200cc de agua por sonda. El paciente pesa alrededor de 80 kg y tiene una altura de 1.75 cm. Es visitado por el servicio de nutrición una vez en semana que valora el estado nutricional del paciente, así como cada 15 días acude a valorar sonda de gastrostomía.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

El paciente en su estado actual necesita para poder defecar la administración de enemas rectales según el protocolo de la planta que son lunes, miércoles y viernes. Precisa además de tactos rectales para favorecer la salida de las heces. Además, precisa de medicación para evitar el estreñimiento como parafina líquida administrada por sonda de alimentación. Sin esta ayuda el paciente puede pasar entre 5 o 7 días sin defecar por lo que tras observación médica se decide continuar con protocolo de estreñimiento de administración de enemas rectales de forma permanente. El paciente presenta incontinencia urinaria por lo que precisa de pañales las 24 horas del día. Su frecuencia de micción es de unas 4 veces al día, orina abundante y clara.

Debido a que el paciente sufre de crisis de disautonomía, propio de las personas que sufren un traumatismo craneoencefálico grave, el paciente tiende a la sudoración profusa que provoca el cambio de ropa de cama varias veces en el turno.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Actualmente el paciente no es capaz de movilizarse por sí solo, ni tampoco es capaz de cambiar de postura en la cama, por lo que son precisos realizar cambios posturales cada 4 horas. Presenta rigidez corporal sobre todo en miembros superiores y temblores durante el día que cesan con la movilización del paciente. Presenta además limitación de amplitud de movimientos en miembros superiores e inferiores. Se sienta dos horas al día, una vez en la mañana y otra en la tarde. Se necesita de grúa y ayuda de personal para proceder al paso del paciente de la cama a la silla, además de una silla de tronco especial para mantener la postura de sedestación del paciente. La sedestación está siendo bien tolerada por el paciente. Es visitado por fisioterapeuta de lunes a viernes.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

Actualmente el paciente precisa de medicación hipnótica para conciliar el sueño. Sus familiares que son a la vez sus cuidadores refieren que el paciente se duerme a primera hora de la noche pero que despierta casi siempre sobre las 4 de la madrugada, refiriendo dolor o molesto por encontrarse incómodo ya sea por tener el pañal mojado o por una postura no confortable. Se administra analgesia pautada y el paciente duerme hasta la mañana. El paciente además se encuentra en un estado de sueño – vigilia permanente, por lo que puede pasar gran parte del día dormido, así como gran parte de la noche. Durante la mañana cuando se sienta en sillón es capaz de mantenerse despierto.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Debido a su estado actual el paciente es completamente dependiente para vestirse y desvestirse y necesita que otra persona lo haga por él en todo momento.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

No es capaz de mantener la temperatura corporal. Debido a su patología, el paciente puede presentar sudoración excesiva, taquicardia e hipertensión, así como aumento de la temperatura corporal debido a un origen central o a algún riesgo de infección. Se toma su temperatura corporal cada 8 horas. El paciente tiene en su habitación un termómetro y se ha indicado a los cuidadores que tomen además la temperatura del paciente con frecuencia. Su última temperatura ha sido de 37.6ºC.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y CUIDADOS DE LA PIEL:

El paciente necesita ayuda total para realizar el aseo. Este se realiza en cama con la ayuda del personal de enfermería y celadores. Antes de asear al paciente desconectamos la sueroterapia que tiene conectada a una línea media con dos luces en el miembro superior derecho que tapamos para evitar que se moje durante el aseo. El aseo del paciente se realiza todos los días. El lavado de cabello se realiza tres días a la semana. En cada aseo se observa y vigila el estado de la piel, se aplica hidratación intensa de piel y aplicación de AGHO en prominencias óseas, así como zonas de elevada presión. Este paciente tiene la piel intacta, se observa leve enrojecimiento en zona sacra en la que se aplica aceites grasos hiperoxigenados y se siguen aplicando cambios posturales cada 4 horas evitando el decúbito supino hasta resolución de enrojecimiento. No presenta heridas, úlceras u otro tipo de lesiones, solamente cicatriz de zona de cráneo producto de su accidente.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

El paciente no presenta actualmente autonomía ni capacidad para evitar caídas. Existe un alto riesgo en el test de cribado para detección de caídas por lo que el personal sanitario y familiares deberán mantener barreras de cama siempre elevadas. Además, se procederá a trasladar al paciente de la cama al sillón con la mayor seguridad posible para evitar golpes, caídas y accidentes. Existe riesgo de sufrir infección debido a línea media que posee en miembro superior derecho e igualmente se deberá vigilar estoma de la gastronomía, así como posibles complicaciones.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

En el momento actual la paciente se encuentra en estado de vigilia con nula orientación temporo-espacial y con mutismo, no es capaz de articular palabras ni frases simples tampoco es capaz de obedecer órdenes sencillas verbalmente ni con parpadeos de respuesta sí o no. Si responde a estímulos dolorosos.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

La salud para él tiene un alto valor, y le dedica todo el tiempo que queda después de su trabajo y a su familia. Es católico, no creyente, y no practicante. Sus creencias religiosas no suponen ninguna limitación para los cuidados de salud que pueda precisar. Debido a su estado actual, las decisiones relativas a su proceso asistencial son tomadas y valoradas por su pareja y sus padres.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Tiene estudios universitarios y es maestro de niños con necesidades especiales en un colegio público. Su núcleo familiar está compuesto por pareja con la que convive en el domicilio familiar, no tienen hijos. Sus padres de 70 y 75 años viven en la planta baja del domicilio familiar. Su pareja es profesora y aporta el 50 % de los ingresos económicos familiares y realiza las tareas del hogar en un 75 %. El paciente mantiene una buena relación con sus padres y su familia política. Es una persona bastante reservada, aunque dice tener buenas relaciones personales con sus compañeros de trabajo y vecinos. Su situación de salud actual le impide el desempeño de las actividades laborales y rutinarias que lleva a cabo.

NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Le gusta el cine, la literatura e ir a la playa y camina todos los días una hora diaria. Sus padres tienen una casa en la playa y pasa las vacaciones de verano en la playa, donde suele salir mucho a caminar y se levanta temprano para nadar en mar abierto.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELATIVOS A SU SALUD:

Antes de su accidente el paciente prestaba atención a su salud, dejó el tabaco, tenía controlada su dieta y controlaba sus niveles de presión arterial. Además, caminaba de forma regular una hora todos los días. Intentaba controlar su peso para no engordar y evitaba tomar alcohol entre semana y en exceso. Ahora mismo debido a la situación actual del paciente esta necesidad es imposible de valorar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS PRESENTES:

• Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables r/c retención de secreciones y mucosidad excesiva m/p desaturación de oxígeno en sangre, sudoración.
• Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado en la alimentación: Incapacidad para comer de manera independiente r/c disfunción cognitiva y dificultad para deglutir m/p bajo nivel de consciencia, rigidez muscular.
• Diagnóstico de Enfermería: Estreñimiento: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad r/c necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación, disfunción cognitiva y deterioro de la movilidad física m/p abdomen distendido.
• Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades r/c rigidez articular y deterioro musculoesquelético m/p bajo nivel de consciencia, alteración de la función cerebral.
• Diagnóstico de Enfermería: Trastorno del patrón del sueño: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado r/c inmovilización, alteraciones del entorno m/p sudoración profusa, incontinencia urinaria, dolor.
• Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado en el vestido: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente r/c deterioro musculoesquelético y disfunción cognitiva m/p bajo nivel de consciencia y rigidez corporal.
• Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación r/c coma, letargia, taquicardia m/p piel caliente al tacto.
• Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud r/c humedad, presión sobre prominencia ósea, disminución de la movilidad física m/p enrojecimiento de zona sacra.
• Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas del adulto: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud r/c deterioro de la movilidad física m/p lesión grave.
• Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud r/c enfermedad crónica, procedimientos invasivos m/p infección línea media o gastrostomía.
• Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la comunicación verbal: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos r/c deterioro de la habilidad para hablar, traqueostomía m/p incapacidad para verbalizar frases cortas o palabras simples, mutismo.

 

DX NANDA: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables r/c retención de secreciones y mucosidad excesiva m/p desaturación de oxígeno en sangre, sudoración.

NOC: (0415) Estado respiratorio²:

Indicadores:

• (41525) Respiraciones agónicas.
• (41502) Ritmo respiratorio.

 

NIC: (3230) Fisioterapia torácica.

Actividades:

• Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
• Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
• Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
• Utilizar tosedor si fuera preciso.
• Colocar al paciente en posición semi-fowler.
• Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas.
• Colocar todos los equipos necesarios cerca (p. ej., dispositivo de aspiración, recipiente para el esputo y pañuelos de papel).

 

NIC: (3180) Manejo de las vías aéreas artificiales³:

Actividades:

• Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4-8 horas, según corresponda: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de la traqueostomía.
• Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
• Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
• Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
• Proteger la traqueostomía del agua.
• Comprobar la presencia de dolor.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Arauz L.M, Barrera J.M. Manual de recomendaciones para cuidadores de pacientes con gran discapacidad neurológica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla; 2011.
2. Resultados M De, Moorhead S. Clasificación De Resultados De Enfermería – 5a Edición [Internet]. 2013. 760 p. Available from: www.medilibros.com
3. Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
4. Burgueño F, Vázquez M.J: Aplicación del modelo de Virginia Henderson al personal de enfermería a cargo del cuidado del adulto mayor con enfermedades crónicas no transmisibles en el primer nivel de atención de salud de la Provincia de Cañar, 2022. 2023 [cited 2024 Apr 30];Available:https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsoai&AN=edsoai.on1397569047&lang=es&site=eds-live&scope=site