Proceso de atención de enfermería en el ictus isquémico agudo

27 agosto 2023

AUTORES

María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario.
María Alcay Álvarez. Técnico en cuidados auxiliares de Enfermería. C.S Alagón.
Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.
Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
Natalia Gascón Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

RESUMEN

Paciente de 62 años que acude a urgencias tras presentar de forma súbita clínica de desorientación y afasia motora, disartria y percepción de olores desagradables inexistentes, parestesias en brazo y mano derecha.

PALABRAS CLAVE

Neurología, cerebro, accidente cerebrovascular, cuidados enfermeros, Plan de Cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A 62-year-old patient who attended the emergency room after suddenly presenting symptoms of disorientation and motor aphasia, dysarthria and perception of non-existent unpleasant odors, parexthesia in the right arm and hand.

KEY WORDS

Neurology, brain, stroke, nursing care, care plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) o ictus (en inglés stroke) son aquellos procesos en los que se produce un daño cerebral secundario a una oclusión (ictus isquémico) o ruptura de una vena o una arteria (ictus hemorrágico) y sus manifestaciones son agudas¹.

Los ictus isquemicos puede originarse por obstrucción de las arterias por un desprendimiento de coágulos provenientes del corazón o de los propios vasos, generando un ACV (embólico).

En otros puede ser la formación progresiva de un trombo en la pared arterial que genera una obstrucción en la luz del vaso y no permite la oxigenación adecuada del cerebro, tanto en arterias grandes como pequeñas.

En pacientes jóvenes existen otras causas de ACV: genéticas, debilidad de la pared arterial, alteraciones de la coagulación, defectos en la pared de las cavidades cardíacas o disecciones arteriales².

Los factores de riesgo serían la Hipertensión arterial, (Su control adecuado reduce las posibilidades de ACV isquémico y también hemorrágico), los lípidos (se recomienda controlar el colesterol), La Diabetes (la diabetes, así como los valores de glucemia superiores a los normales («prediabetes») y en riesgo de transformarse en diabetes se asocian con riesgo de aterosclerosis, enfermedad cardíaca y accidente cerebral), alteraciones del ritmo cardíaco (Las arritmias como la fibrilación auricular son causa de ACV), el Tabaquismo (es uno de los principales factores modificables para todas las enfermedades cardiovasculares: en cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y en el ACV), la Obesidad (se relaciona con riesgo vascular. También el sobrepeso y la grasa abdominal) y el sedentarismo (se recomienda realizar ejercicios aeróbicos (caminata, bicicleta, trote, baile, natación) al menos tres veces por semana)².

La prevención constituye el pilar fundamental en la lucha contra la enfermedad cerebrovascular o ictus isquémico³.

Los signos y síntomas se manifiestan según la localización y extensión de la lesión.

En la evaluación inicial se utiliza la escala del National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), para evaluar la severidad del cuadro clínico⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años que acude a urgencias tras presentar de forma súbita esta mañana cuando realizaba su trabajo , clínica de desorientación y afasia motora, disartria y percepción de olores desagradables inexistentes, parestesias en brazo y mano derecha. Le atiende en primera instancia enfermería de su trabajo y aprecian Tensión Arterial (TA) elevada 190/95.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión Arterial: 149/89 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 74 p.m., Temperatura: 36,30 ºC, Timpánica , Saturación de Oxígeno: 95%.

Paciente CORP, ligero retraso a la percepción de las órdenes. AC. RsCsRs.

AP algún roncus disperso en bases. Abdomen no dolor no visceromegalias. Neurológico disminución del surco nasogeniano derecho.

Disminución fuerza Extremidad Superior Derecha a la presión en mano e inseguridad Extremidad Inferior Derecha a la bipedestación.

Dismetría dedo nariz.

No edema en EEII.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hipertensión Arterial, Síndrome de piernas inquietas. SAOS severo portador de CPAP. Infección por Covid-19 (Agosto/20) que requirió ingreso en UC.

MEDICACIÓN HABITUAL

Higrotona 50 mg (1-0-0), Dafiro 5/160mg (1-0-0), Pramipexol 0,18 mg (2-2-2).

RESUMEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Laboratorio:

AS: perfil glucémico, renal, lipídico e iónico normales. Col 172 (LDL 95). Proteinograma normal. Orina normal. TSH, VSG, PCR, B12 y fólico normales. Hemograma normal.

Imagen:

TC craneal: Quiste de retención mucosa en seno maxilar derecho. Sin otros hallazgos valorables.
RMN craneal: Quiste de retención en suelo del seno maxilar derecho. No se objetivan alteraciones patológicas encefálicas.

Ecodoppler TSA:

Estudio Carotídeo:
- Disposición: arterias con disposición rectilínea.
- Ateromatosis: No se detecta excepto mínima presencia de placas simples en bifurcaciones.
- Flujos normales.
Arterias Vertebrales:
- Ambas anterógradas.
- Dominancia: No.

Duplex Transcraneal:

Ventana acústica: Buena ventana acústica que permite estudio de las arterias del polígono de Willis.
Estudio velocimétrico:Todas las arterias son permeables, no se detectan flujos acelerados ni se detecta repercusión intracraneal de patología precerebral.
Compensación: No se detectan flujos de compensación pero las ACOPs son permeables con flujo , retrógrado, conectando con la basilar. Sugiere una variante anatómica de la disposición arterial

EEG: Trazado de fondo caracterizado por escasa diferenciación topográfica de los ritmos corticales y bajos voltajes con buena reactividad a la apertura y cierre palpebral. Se objetivan brotes generalizados de ondas lentas (rango theta-delta) de manera frecuente sin periodicidad y sin correlación clínica durante la exploración.

Resumen evolutivo y situación funcional al alta:

Persistencia de la clínica focal (hipoestesia perioral y a nivel distal en extremidades derechas) con mínimo componente motor durante > 24h pero sin lesiones isquémicas agudas en la RMN craneal (dudoso brillo en difusión a nivel bulbar medial).

Recomendaciones:

Se recomienda mantener las cifras de colesterol LDL por debajo de 70 mg/dl (de forma ideal inferior a 55 mg/dl), la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg y controlar el peso (el objetivo es un IMC entre 18.5 y 24.9 Kg/m2).
Las medidas indicadas para conseguir estos objetivos son:
- Evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol.
- Disminuir el consumo de sal en las comidas.
- Llevar una dieta equilibrada rica en frutas, verduras, cereales y pescado azul, evitando el consumo excesivo de carnes rojas, huevos y leche entera y derivados.
- Realizar ejercicio moderado (andar 20 minutos al día).

Tratamiento al alta:

Higrotona 50 mg (1-0-0), Dafiro 10/160mg (1-0-0), Pramipexol 0,18 mg (2-2-2), Adiro 100 (0-1-0), Clopidogrel (1-0-0) hasta el 12 de mayo, Atorvastatina 40 (0-0-1).

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente. CPAP Nocturno.
Comer y beber adecuadamente. Alimentación hipograsa. Fuerza disminuida ESD.
Eliminar por todas las vías corporales. Autónomo en la eliminación.
Moverse y mantener posturas adecuadas. Autónomo para la movilización con debilidad EID.
Dormir y descansar. CPAP Nocturno.
Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse. Autónomo para vestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Ayuda para la higiene corporal.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Déficit sensorial.
Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores. Sin comentarios.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Hemiparesia ESD.
Participar en actividades recreativas. Sin comentarios.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Sin comentarios.

ESCALAS:

– Escala NIHSS:

Nivel de conciencia: Alerta.
Preguntas LOC: Responde ambas correctamente.
Órdenes LOC: Responde ambas correctamente.
Mirada: Normal.
Campos visuales: Sin defectos campimétricos.
Parálisis facial: Movimientos normales y simétricos.
Brazo izquierdo: No claudica (BM 5).
Brazo derecho: No claudica (BM 5).
Pierna izquierda: No claudica (BM 5).
Pierna derecha: No claudica (BM 5).
Ataxia de miembros: Ausente.
Sensibilidad: Hipoestesia ligera a moderada.
Lenguaje: Normal, sin afasia.
Disartria: Articulación normal.
Extinción: Normal.

Puntuación: 1.0.

– Escala Norton:

Estado físico general: Mediano.
Estado mental: Alerta.
Movilidad: Total.
Actividad: Ambulante.
Incontinencia: Ninguna.

Puntuación: 19. riesgo mínimo/sin riesgo.

– Escala Canadiense:

I. Nivel de consciencia: Alerta.

II. Orientación: Orientado.

III. Lenguaje: Normal.

IV. Función motora.

A. Si no hay déficit de comprensión antes de cara.

Cara: Debilidad facial.
M. superior. Proximal: No debilidad.
M. superior. Distal: Paresia moderada.
M. inferior: Paresia moderada.

B. Si existe déficit de comprensión valorar la respuesta motora.

Puntuación: 8.5.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

Diagnostico NANDA: Déficit de autocuidados: Baño/higiene R/C deterioro de la movilidad. El paciente presenta un deterioro suficiente como para no poder realizar el mismo las actividades de baño e higiene para ella misma.

Objetivos NOC:

Cuidados personales: higiene. 0305. Capacidad para mantener la higiene personal.
Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Cuidados personales: baño 0301. Capacidad para limpiar su propio cuerpo.

Intervenciones NIC:

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1801 ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Baño. 1610. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Diagnóstico NANDA: Déficit de autocuidado: alimentación. Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación R/C Debilidad M/P incapacidad para: abrir los recipientes, coger la taza o el vaso, coger los alimentos con los utensilios.

Objetivos NOC:

Autocuidados. 0303: comer. Capacidad para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Estado nutricional 1008: ingestión alimentaria y de líquidos. Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
Estado de deglución. 1010: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Intervenciones NIC:

Ayuda con los autocuidados. 1803: alimentación. Ayudar a una persona a comer.

Diagnostico NANDA: Riesgo de caídas. Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico R/C Alteración del equilibrio, deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza en las extremidades inferiores

Objetivos NOC:

Conocimiento. 1828: Prevención de caídas. Grado de comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.
Conducta de prevención de caídas.1909: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.

Intervenciones NIC:

Prevención de caídas. 6490: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

BIBLIOGRAFÍA

BURGAYA SUBIRANA, Silvia; MACIA RIERADEVALL, Esperança; CABRAL SALVADORES, Mireya y RAMOS CALVO, Anna Mª. Ictus: un reto diagnóstico. Rev Pediatr Aten Primaria [online]. 2021, vol.23, n.90 [citado 2023-07-10], pp.179-182. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322021000200012&lng=es&nrm=iso>. Epub 09-Mayo-2022. ISSN 1139-7632.
NAVARRETE NAVARRO, Pedro et al. Manejo inicial del ictus isquémico agudo. Med. Intensiva [online]. 2008, vol.32, n.9 [citado 2023-07-10], pp.431-443. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000900004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0210-5691.
BRITO G, María Isabel; GOLLO R, Maria Elena y TROCCOLI H, Marcos Luis. Prevención de la enfermedad cerebrovascular o ictus isquémico. Gac Méd Caracas [online]. 2003, vol.111, n.1 [citado 2023-07-10], pp.1-10. Disponible en: <http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622003000100001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0367-4762.
PIGRETTI, Santiago G et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo. Medicina (B. Aires) [online]. 2019, vol.79, suppl.2 [citado 2023-07-10], pp.1-46. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802019000400001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0025-7680.
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier. 2007.
Mccloskey Dorchterman. J, Bulecheck, G. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.