AUTORES
- Belén Alba Delgado. Unidad de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana Luño Casabona. Radiología intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Silvia Gallego Matossi. Unidad de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Jara Villar Carruesco. Unidad de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana Gracia Lázaro. Unidad de pediatría B. Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
- Raquel Oter Gimeno. Unidad de Ictus – Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
RESUMEN
El paciente politraumatizado es un problema de salud vigente que afecta a multitud de personas cada año y es uno de los principales motivos de mortalidad, así como discapacidad en nuestro país. En el presente caso clínico, se presenta un paciente que sufre un accidente laboral y como consecuencia de una caída a varios metros de altura, sufre un politraumatismo. Para el abordaje del paciente dentro de la unidad de cuidados intensivos, además de otros profesionales que hay en estas unidades, existe la figura de la enfermera la cual es relevante para prestar cuidados integrales e integrados a los pacientes y a sus familias por medio de protocolos y procedimientos. Para llevar a cabo el proceso, en primer lugar se realiza una valoración inicial al paciente con los patrones de Marjory Gordon. Finalmente, se identificarán los problemas y posibles complicaciones que puede presentar mediante la taxonomía NANDA, NOC, NIC para la elaboración del plan de cuidados.
PALABRAS CLAVE
Politraumatismo, cuidados, diagnósticos.
ABSTRACT
The polytraumatized patient is a current health problem that affects several people every year and is one of the main causes of death and disability in our country. In this clinical case, it is presented as a patient who suffers a work accident and because of a fall several meters high, he suffers a multiple trauma. To approach the patient within the intensive care unit, in addition to other professionals in these units, we can highlight the role of the nurse who is relevant to provide comprehensive and integrated care to patients as well as their families through protocols and methods. To accomplish the process, an initial assessment is carried out with the patterns of Marjory Gordon. Finally, we could identify problems and possible complications that patients may come up with throughout the NANDA, NOC, NIC taxonomy to develop the care plan.
KEY WORDS
Polytraumatized, care, diagnoses.
INTRODUCCIÓN
Según Ballestero Diez1, “El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida”.
Por consiguiente, Gómez Martínez, Ayuso Baptista, Jiménez Moral, Chacón Manzano2 sostienen que:
“El traumatismo se configura en la sociedad moderna como la primera causa de mortalidad en menores de 45 años y la tercera después de esta edad, dejando tras de sí una terrible lacra de discapacitados y pérdidas millonarias, al incidir fundamentalmente entre los jóvenes adultos económicamente activos. Los accidentes de tráfico suponen la etiología principal del traumatismo, siendo otras causas las caídas fortuitas y accidentes domésticos, accidentes laborales e incluso la práctica de deportes”.
OBJETIVO
El principal objetivo de este caso clínico es conocer el papel de la enfermera en la unidad de cuidados intensivos, así como identificar los problemas del paciente para posteriormente brindar unos cuidados individualizados, coordinarse con el resto de los miembros del equipo y fomentar el trabajo interdisciplinario, entre otros.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 43 años que sufre caída accidental el 18/01/2023 de 8-10 metros de altura mientras trabajaba en una obra sobre decúbito lateral izquierdo, con relajación de esfínteres, pero sin pérdida de conocimiento.
A la atención inicial de UVI móvil: TA: 118/93 mmHg; FC: 96 lpm; FR: 28 rpm; Tª: 35,5ºC; Sat O2: 93%. Se encuentra consciente con dolor costal, pélvico y pierna izquierda. El facultativo ha pautado 150 mcg de Fentanest, 4 mg Midazolam, 10 mg Primperan, 25 mg Ketamina. Se traslada hasta el Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
A su llegada a Urgencias: PA:130/75 mmHg; FC: 90 lpm; Sat O2: 95% con GN a 2L; FR: 18 rpm; pH: 7,27; PCO2: 47 mmHg; PO2: 37 mmHg; HCO3: 21,6 mmol/L. Tratamiento administrado: 1/3 ampollas Fentanilo iv, perfusión: 250 SSF: 25 mg Midazolam + 2 ampollas Fentanilo a 15 ml/h. 500 SSF IV, 1 ampolla 8 mg Ondansetron IV, 2mg Midazolam IV. El diagnóstico es lesión por aplastamiento de partes múltiples e inespecíficas, politraumatizado.
Realizan ECO-Fast, TAC craneal y toraco-abdomino-pélvico.
Valorado por Traumatología, Urología y Cirugía General en el quirófano.
Por parte de cirugía general, diagnostican neumotórax izquierdo, no a tensión; Por parte de traumatología observan asimetría pélvica, por lo que se decide estabilizar pelvis mediante colocación de 4 pines en cresta y fijador externo Orthofix; Por parte de urología se halla una sección completa de uretra bulbar con cavidad anafractuosa, por lo que se coloca talla vesical colocada previamente fuera de la vejiga a nivel del retzius.
Se traslada posteriormente a UCI.
Fecha de inicio valoración: 22/01/2023.
Fuente de datos: anamnesis del paciente e historia clínica.
VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD.
Historia:
Diagnósticos médicos al ingreso:
- Fractura no desplazada de la unión condroesternal de ambas primeras costillas.
- Fractura desplazada de 9º arco costal izquierdo postero-lateral.
- Neumotórax anterior izquierdo oculto.
- Traumatismo pélvico cerrado. WSES grado II.
- Fractura de apófisis transversa izquierda de L4 y L3.
- Fractura de ala sacra izquierda.
- Luxación de la sínfisis del pubis.
- Control de daños: Fijador externo.
- Traumatismo urológico cerrado. Sección completa de uretra bulbar (grado IV) con cavidad anfractuosa (Control de daños con colocación de talla vesical y tubo de cistostomía fijándolo a piel de prepucio).
- Fracaso renal agudo postrenal.
- Traumatismo toracoabdominal cerrado. Laceración esplénica grado II AAST.
- Acidosis mixta.
- Rabdomiolisis.
- Hiperpotasemia.
- TEP en arteria lobar inferior derecha.
Antecedentes personales: no conocidos.
Antecedentes familiares: no conocidos.
No existen intervenciones quirúrgicas conocidas.
Fuma 2 paquetes al día, fumador desde hace 22 años, con un IPA de 44 paquetes/año.
No presenta ningún otro hábito tóxico.
No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, ni alimentarias o de otro tipo.
Cartilla de vacunación completa.
No es posible valorar el locus de control, debido a la situación de sedación del paciente.
Ni el paciente ni la familia conocen la medicación administrada, así como su indicación y pauta horaria.
Examen:
El paciente se encuentra desnudo, encamado, entubado y con un RASS de 0 (Alerta y tranquilo). Presenta buena higiene.
El paciente presenta:
- Catéter arterial en arteria radial derecha (para monitorizar TA invasiva).
- Catéter venoso central en subclavia izquierda.
- Fijador pélvico externo Orthofix.
- Tubo de drenaje torácico para conexión a sistema Pleurevac.
- Talla vesical y tubo de cistostomía fijado a piel de prepucio y talla fuera de vejiga a nivel del retzius.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional ya que el paciente presenta numerosos diagnósticos sin resolver.
PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO.
Historia:
No es posible valorar la nutrición habitual, así como alimentos preferidos ya que el paciente se encuentra sedado.
Se pauta nutrición enteral Atempéro® a dosis plena, a 76 ml/h.
En cuanto a la ingesta de líquidos, los ingresos de líquidos son por parte de la medicación y alimentación enteral.
El paciente no puede ni masticar ni deglutir correctamente debido a la entubación.
No es posible valorar el apetito del paciente.
El paciente no ha sufrido cambios de peso significativos en los últimos 6 meses.
Examen:
Temperatura axilar: 37,5ºC (Febrícula).
Peso: 75 kg.
Talla: 170 cm.
IMC: 25,95 (sobrepeso > 24,99).
Glucemia capilar: 210 mg/dl. Se administran 10 UI de insulina (con pauta de hiperglucemia) tras hacer control de glucemia capilar a las 19h.
Mucosas normocoloreadas, piel caliente al tacto, hidratada, prueba del pliegue cutáneo negativa (< 4 segundos). No presenta cianosis perioral ni periférica. Relleno capilar adecuado (>2 segundos). No presenta petequias. Presenta edemas en manos y pies. Pulsos pedios presentes y simétricos.
Sin signos de TVP. (El primer día de ingreso se inició profilaxis las primeras 24h).
Presenta un hematoma localizado en retroperitoneo izquierdo adyacente al músculo psoas mayor izquierdo.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin palpación de masas ni visceromegalias.
El paciente presenta discontinuidades en la piel:
- Presenta un fijador de pelvis. Se exploran pines de fijador Orthofix de pelvis externa, con buen aspecto, sin exudación. Se cura diariamente de ambos lados con gasa enrollada en pines con Povidona yodada.
- Herida contusa en labio superior a nivel medial producida por la sujeción del tubo endotraqueal. Se decide el cambio de lugar de la sujeción cada turno, así como la aplicación de un apósito almohadillado en dicha zona.
- Tubo de drenaje torácico Pleurevac. Permeable, con aspiración. Débito seroso.
Dientes con buen estado de higiene, sin prótesis dental ni signos de caries o infección.
En cuanto a las mucosas oral y nasal, se encuentran pálidas, hidratadas y con buena integridad. Recientemente realizado lavado de boca con agua y Clorhexidina al 0,5%, mucosas con buena higiene. Además, se ha aplicado medicación contra la infección asociada a la ventilación mecánica (DDS), tanto en el TOT como en la cavidad bucal.
Presenta una sonda nasogástrica del calibre 16 para la alimentación enteral, administración de farmacología y aspiración gástrica. Se pauta una dieta a dosis plena, observando que no tenía residuos a las 11h de la mañana, y con unos máximos de residuo a las 23h.
Realizados cálculos de necesidades nutricionales y ritmo de infusión:
Hombres: GEB= 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) – (6.74 x E).
Factor de estrés= Infección leve o moderada, fractura.
GEB 1558 Kcal x F. estrés 1,2 = GE 1.989,48 Kcal (NE parenteral a 76 ml/h).
UPP (Úlceras por presión), para evaluar el riesgo de UPPs, se utiliza la Escala de Norton: Puntuación: 7. (Alto riesgo de aparición de úlceras por presión).
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues tiene febrícula (37,5ºC), sobrepeso (IMC > 24,99), su alimentación se realiza por SNG. Presenta alto riesgo de UPP, además de la existencia de alteraciones en la integridad cutánea del labio superior y de pelvis con gran hematoma retroperitoneal y tubo de drenaje torácico.
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN.
Historia:
En cuanto a la eliminación urinaria, el paciente se encuentra sondado mediante colocación de talla vesical y tubo de cistostomía fijado a piel de prepucio.
Micciones valoradas cada hora con diuresis constantes entre 100 y 150 ml a la hora. Orina color amarillo oscuro, altamente concentrada sin signos de hematuria en la valoración.
En cuanto a la eliminación fecal, no ha defecado desde su ingreso. Se le ha prescrito un laxante (Movicol®) para favorecer la defecación sin esfuerzos.
El paciente presenta incontinencia urinaria necesitando medidas auxiliares, es continente fecal.
No presenta problemas de sudoración en cuanto a cantidad u olor.
Examen:
La orina es de color ambarino claro, sin olores fuertes.
Las heces no se pueden valorar.
Presenta una talla vesical y tubo de cistostomía fijado a piel de prepucio, ya que presentaba sección uretral.
Presenta una sonda nasogástrica calibre 16. Secreciones por vía SNG de aspecto bilioso verdoso y ligeramente espesos.
Presenta una sonda de aspiración asociada a la ventilación mecánica, para la aspiración de secreciones de la vía aérea. Secreciones blanquecinas y espesas, abundantes. Tos no eficaz ni productiva, por debilidad de los músculos respiratorios.
Precisa uso de pañal para el patrón de defecación.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues el paciente no ha defecado desde hace 3 días y precisa de laxantes. Así mismo, utiliza talla vesical y tubo de cistostomía además de sonda nasogástrica para micción y alimentación respectivamente.
PATRÓN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Historia:
Paciente anteriormente independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Vida activa. No podemos valorar su autonomía para realizar sus actividades a través de la escala de valoración funcional, ya que está sedado.
Actualmente encamado, con reposo absoluto.
Se encuentra tumbado en posición de Semi-Fowler, con el cabecero elevado 35º y movilizaciones en bloque. Sin cambios posturales.
Examen:
En lo referente a la ventilación, el paciente está conectado a ventilación mecánica asistida en modo CPAP. No existen fugas de aire, tubo endotraqueal del calibre 4 colocado a 8,5 cm con marca en el número 24. Balón de neumotaponamiento colocado de forma correcta con una presión de 30 mmHg. Valores de la VMI: en modo ASB, con FI02 40 %, PS 16, PEEP 8, VC: 925, VM: 7,59 L/min, FR: 9 rpm.
Pulso: ritmo sinusal a 90 lpm. Pulso radial lleno y rítmico. Pulsos pedios conservados en ambas extremidades, simétricos y filiformes. En la auscultación carotídea no se observan soplos.
TA: 136 mmHg sistólica/ 70 mmHg diastólica. TA dentro de los valores normales. Medido mediante monitorización invasiva con catéter arterial radial derecho.
FR: 18 rpm. Eupneica. En la auscultación pulmonar, se escucha ausencia de murmullo vesicular e hipersonoridad en hemitórax izquierdo, a causa del neumotórax (no a tensión).
Se aspiran dos veces secreciones a lo largo de la tarde tanto de la cavidad oral como del tubo orotraqueal siendo estas muy abundantes, espesas y blanquecinas.
Paciente con respuesta a estímulos táctiles y a la voz. Tiene periodos de agitación donde mueve cabeza y extremidades. Se atan manos a barandillas de la cama, ya que en los periodos de agitación puede desconectar la ventilación mecánica.
Carece de suficiente fuerza en las manos y bajo tono muscular en miembros superior e inferior.
No carece de ninguna parte del cuerpo.
Apariencia desnuda, aseado y peinado, encamado en posición de Semi-fowler.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues necesita ventilación mecánica asistida en modo CPAP, además de presentar ausencia de murmullo vesicular e hipersonoridad en hemitórax izquierdo, con secreciones abundantes y blanquecinas. Carece también de fuerza y tono muscular en miembros superiores e inferiores.
PATRÓN 5. SUEÑO-DESCANSO.
Historia:
El paciente se encuentra encamado y sedado con un Rass de 0. No tiene una pauta de sueño valorable. El paciente duerme durante toda la noche y a lo largo del día alternando fases de sueño y vigilia debido a la sedación inducida.
Examen:
Escala de Ramsay con puntuación de 3-4 (Somnoliento, con respuestas breves lentas a luz, sonido y a veces a órdenes).
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional debido a la sedación inducida para facilitar su descanso, así como despertares nocturnos y somnolencia que presenta.
PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL.
Historia: El paciente no presenta hipoacusia ni problemas en la visión ni prótesis oculares. No presenta síndromes vertiginosos. Responde a estímulos táctiles de temperatura, tanto al frío como al calor. No es posible valorar la memoria, por el estado de sedación.
No es posible la valoración de la memoria ya que el paciente es incapaz de comunicarse adecuadamente. Tampoco es posible valorar la capacidad de toma de decisiones autónoma y nivel de educación.
El paciente refiere mediante movimientos de cabeza dicotómicos, que siente dolor. Afirma sentir malestar, por el tubo endotraqueal, SNG, febrícula, fijador externo con pines, etc.
Examen:
El paciente se encuentra orientado en persona (sabe quién es). Se encuentra desorientado en esfera (no sabe que se encuentra en el hospital) y tiempo (no sabe qué hora o día es hoy).
Escucha cuando se eleva ligeramente el tono de voz. No puede hablar por la entubación. No es valorable el tono de voz y vocabulario.
Debido a la sedación, no tiene actualmente capacidad para leer ni escribir.
Presenta pupilas reactivas a la luz e isométricas.
Comprende y tiene la capacidad de responder la mayoría de las preguntas de sí o no. No es capaz de responder a preguntas de mayor dificultad.
No valorable dolor mediante la escala de EVA, ya que no responde a la pregunta.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues se encuentra desorientado en espacio y tiempo, presenta dificultades a la hora de comprender las preguntas realizadas.
PATRÓN 7. AUTOPERCECIÓN-AUTOCONCEPTO.
Historia:
Imposible valorar el autoconcepto.
Se le ha preguntado si se aburre, siente miedo o ansiedad y afirma con movimientos leves verticales de cabeza, que se siente aburrido.
Examen:
El paciente no mantiene el contacto visual, tiene los ojos cerrados por la sedación. Ocasionalmente responde a estímulos sonoros y consigue mantener un contacto visual no más de 5 segundos.
No aparenta encontrarse nervioso, y colabora en la medida de lo posible, con la entrevista mediante movimientos de cabeza (sí o no) para responder. Ha intentado varias veces hablar, sin conseguirlo debido al tubo endotraqueal.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional pues el paciente se encuentra aburrido. No mantiene un contacto visual.
PATRÓN 8. ROL-RELACIONES.
Historia:
Durante el horario de visita viene a visitarlo su familia.
Examen:
No es valorable la relación entre el paciente y los familiares (el paciente se encuentra sedado).
Familiares aparentemente preocupados, realizan preguntas al personal sanitario en todo momento. Adoptan una figura de cuidador, le arropan, acomodan, etc.
PATRÓN FUNCIONAL. Buena relación aparente entre la familia y el paciente.
PATRÓN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
Historia:
No procede.
Examen:
El paciente se encuentra sondado con talla vesical y tubo de cistostomía fijándolo a piel de prepucio. Escroto y pene muy edematizado. Difícil retracción del prepucio, ya que está cosido con seda el tubo de cistostomía.
PATRÓN DISFUNCIONAL. Patrón disfuncional debido a la edematización del pene y escroto.
PATRÓN 10. ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Historia:
El paciente se encuentra relajado debido a la sedación farmacológica que se le administra. Rass de 0.
Examen:
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL.
PATRÓN 11. VALORES-CREENCIAS.
Historia:
Paciente encamado y sedado, no se conocen las creencias del paciente.
Examen:
No procede.
PATRÓN FUNCIONAL.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
[00039] Riesgo de aspiración r/c presencia de SNG para la administración de medicación y nutrición enteral además de paciente en estado de sedación.
- Objetivo general: Mantener el árbol bronquial libre de secreciones, líquidos o sólidos durante la estancia hospitalaria.
- Objetivos específicos:
- El paciente no tendrá riesgo de broncoaspiración durante la hospitalización.
- El paciente tendrá buen manejo de las secreciones al alta.
- Intervenciones de enfermería3,4:
- Manejo de la vía aérea:
- La/el enfermera/o eliminará las secreciones de manera estéril, del paciente vía endotraqueal evitando la acumulación de estas en las vías respiratorias bajas. Previamente (30 segundos antes) se aportará una FiO2 del 100% para evitar la desaturación durante la aspiración, y se dejará después otros 30 segundos.
- La/el enfermera/o vigilará el estado respiratorio y saturación, para saber si las secreciones limitan el intercambio gaseoso.
- La/el enfermera/o eliminará las secreciones acumuladas por encima del balón del tubo endotraqueal vía oral.
- Precauciones para evitar la aspiración:
- La/el enfermera/o valorará el estado de consciencia del paciente, así como la capacidad del reflejo tusígeno.
- La/el enfermera/o colocará al paciente en posición de Semi-fowler, durante la administración de medicación por vía nasogástrica y de alimentación enteral.
- La/el enfermera/o comprobará los residuos generados gástricamente cada turno y detendrá la alimentación en caso de ser excesivos dichos residuos (>100 ml).
- La/el enfermera/o vigilará el correcto funcionamiento del aspirador continúo asociado al tubo endotraqueal, de aspiración subglótica, vigilando posibles obstrucciones, acodamientos, fugas, etc.
- La/el enfermera/o valorará cada turno, la correcta presión del balón de neumotaponamiento.
- La/el enfermera/o mantendrá un equipo de aspiración listo para ser usado.
- Manejo de la vía aérea:
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c estado de sedo-analgesia, reposo absoluto, encamado e incapacidad de movimiento autónomo m/f politraumatismo toraco-abdominal.
- Objetivo general: el paciente recuperará la integridad cutánea y se evitará la reaparición de heridas al alta.
- Objetivos específicos:
- Se evitará la aparición de úlceras por presión durante la estancia hospitalaria. o El paciente tendrá una hidratación, alimentación e higiene adecuada diariamente.
- El paciente conseguirá una mayor integridad de la piel posible durante la semana.
- Intervenciones de enfermería3,4:
- Cuidados de la piel:
- La/el enfermera/o controlará el color, temperatura, edema, humedad, exudado y aspecto de la piel circundante del fijador externo.
- La/el enfermera/o comprobará la existencia de signos de exudado alrededor de la piel del fijador externo.
- La/el enfermera/o curará diariamente con Povidona yodada la piel circundante del fijador externo de pelvis, enrollando gasas alrededor de aquellas superficies que estén en contacto con la piel, para evitar el exceso de presión.
- La/el enfermera/o observará si existen signos de infección.
- La/el enfermera/o comprobará diariamente el estado del hematoma retroperitoneal, adyacente al músculo psoas izquierdo.
- Prevención de úlceras por presión:
- La/el enfermera/o vigilará el correcto funcionamiento del colchón antiescaras cada día.
- La/el enfermera/o aliviará las zonas de mayor presión (talones, punta de los pies, maléolos, caderas, sacro, omóplatos, hombros, codos y manos) con la aplicación de, almohadas, cojines u otro objeto almohadillado donde pueda apoyarse la persona.
- La/el enfermera/o vigilará que la cama no presente arrugas que aumenten los puntos de presión.
- La/el enfermera/o colocará al paciente en posición de semi-fowler con los pies ligeramente en alto para evitar el deslizamiento y rozamiento del paciente hacia el final de la cama.
- La/el enfermera/o vigilará los puntos de presión de la SNG y tubo endotraqueal y su sujeción, cambiando por turno su posición y sujeción y así evitar la presión continuada de la zona.
- Cuidados de la piel:
COMPLICACIONES POTENCIALES:
- Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV):
La NAV está relacionada con el tratamiento médico3:
- Descontaminación digestiva selectiva (DDS), por vía SNG hasta el estómago y por las mucosas orales mediante una torunda.
Monitorización de constantes:
- Se vigilará la temperatura cada hora. Si hay presencia de fiebre se avisará al médico.
- Se monitorizará FC (ritmo, amplitud y llenado) cada hora.
- La enfermera monitorizará la FR (frecuencia, ritmo, simetría y profundidad, aleteo nasal, tiraje costal o eso de músculos abdominales accesorios) cada hora.
- La enfermera monitorizará la TA cada hora.
- La enfermera monitorizará la saturación de oxígeno cada hora, sería aconsejable la realización de una gasometría arterial para evitar posibles fallos de medición con una pulsioximetría.
Intervenciones enfermeras3,4:
- La enfermera vigilará el color, aspecto y olor de la expectoración, y realizará una recogida de una muestra según lo pautado. Las secreciones son un buen indicativo de una infección, ya que la ventilación mecánica produce un aumento de las secreciones en las vías respiratorias. Estas secreciones pueden acumularse a nivel alveolar, y facilitar la aparición de infecciones.
- Se vigilará por turno la presión del balón del tubo endotraqueal pues si este tiene menos presión de la que debe, puede dejar pasar secreciones a las vías respiratorias bajas y favorecer la aparición de secreciones y posterior infección.
- La enfermera administrará el tratamiento pautado: DDS (Descontaminación digestiva selectiva) tanto por vía SNG como en las mucosas orales y TOT.
VALORACIÓN CONTINUADA:
DÍA 23/01/2023.
Neurológicamente: RASS de 0. Somnoliento, responde a estímulos sonoros, de luz y estímulos de temperatura. Comprende órdenes y realiza movimientos dicotómicos, muy lentamente.
Hemodinámica: Hemodinámicamente estable durante toda la mañana. Con ritmo sinusal a un ritmo en torno a 80 lpm. Sin dolor torácico ni irradiado. Le realizan un ECG, sin alteraciones observadas.
Con uso de drogas vasoactivas mantiene tensiones en torno a 130/90 mmHg. Se intenta disminuir el ritmo de infusión de la NA a 2 ml/h, pero el paciente se hipotensa, por lo que se decide no realizar cambios. Actualmente, a 5ml/h.
Eliminación: no ha realizado deposición. Diuresis mantenidas en torno a 150/200 cc de color ambar.
Secreciones muy abundantes, blanquecinas, espesas.
Respiratorio: continúa en ventilación mecánica asistida en modo CPAP. Moviliza buenos volúmenes (>550cc). Respiraciones en torno a 8-10 rpm.
Metabólico: Con nutrición enteral Atempéro®, con buena tolerancia sin residuo gástrico. Continúa con febrícula de 37,5ºC.
BIBLIOGRAFÍA
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Gómez Martínez, V., Ayuso Baptista, F., Jiménez Moral, G., Chacón Manzano, MC. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado. [Internet]. Agosto, 2008. [Consultado el 5 enero 2023]; 34(7):354-363. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193
Carpenito LJ. Enfermería Profesional. Diagnósticos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
Bulechek G, Butcher H, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 1st Ed. Madrid: Elsevier; 2007
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Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente- Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. [Internet]. 2004 [Consultado 13 enero 2023]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
Amaro Castro, G. Información útil para enfermería en el uso de dexmedetomidina. [Internet]. 2018 [Consultado el 8 enero 2023]. Disponible en: http://nightingaleandco.es/informacion-util-para-enfermeria-en-el-uso-de-dexmedetomidina/
ANEXOS
MEDICACIÓN PRESCRITA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS5:
| FÁRMACO | INDICACIONES | DOSIS | RITMO DE INFUSIÓN | VÍA DE ADMINISTRACIÓN | PAUTA HORARIA |
| Fentanilo | Analgésico opiáceo. | 50 mg | IV | s/p para manipulación | |
| Propofol 2% | Anestésico general /Sedante. | 50 mg | 12 ml/h | IV | |
| Midazolam | Benzodiazepina/ Sedante. | 100 mg + 100 cc SSF | 12 ml/h | IV | |
| Ondansetron | Antiemético. | 8 mg | IV | s/p | |
| Ketamina | Potente anestésico, sedante y analgésico. | 25 mg | IV | s/p | |
| Metoclopramida | Antiemético. | 10 mg | IV | ||
| Plasmalyte 148 sol. | Repositor de fluidos, shockhemorrágico, acidosis metabólica. | 500 mg | 50 ml/h | IV | |
| Noradrenalina | Vasoconstrictor de vasos de resistencia y capacitancia, estimulante del miocardio. | 8 mg | 5 ml/h | IV | |
| Dexmedetomidina (Dexdor®) | Sedante. | 400 mg | 22 ml/h | IV | |
| Nutrición enteral (Atempero®) | Cubre las necesidadesnutricionales delpaciente quirúrgico y/o con estrés metabólico.Dieta hiperproteica e hipercalórica. | 50ml | 76 ml/h | SNG | |
| Cloruro mórfico | Analgésico. Opioide. | 50mg CM + 100 ml SSF | 8 ml/h | IV | |
| Omeprazol | Inhibidor de la bomba de protones(H+, K+, ATPasa gástrica) | 40 mg | IV | Cada 24h | |
| Paracetamol | Analgésico y antipirético. | 1 g | IV | S/p | |
| Metilprednisolona (Urbason®) | Corticoide de uso sistémico.Glucocorticoide. | 40 mg | IV | Cada 12h | |
| Clexane | Heparina de bajo peso molecular/anticoagulante. Profilaxis de la trombosis en cirugíasy en paciente con inmovilización prolongada. | 80 mg | SBC | Cada 12h | |
| Levofloxacino (Tavanic®) | Agente antibacteriano | 500 mg | IV | Cada 12h | |
| Clorhexidina 0,5% | Antiséptico. Combate contra las bacterias queforman la placa dental y causan problemas en las encías. | 50 ml | Oral | Cada 6h | |
| Descontaminación digestiva selectiva(DDS) | Previene la infección asociada a la ventilación mecánica | Tamaño de ungrano de arroz. | Oral y ocular | Cada 8h | |
| Vancomicina | Antibiótico. Bactericida. | 1g | IV | Cada 12h | |
| Insulina (Humulina®) | Antidiabético. | 100UI/ml | SBC | s/p (Pauta de hiperglucemia) | |
| Movicol | Laxante.Resolución de estreñimiento o impactación fecal | 13,8 gr | Oral | Cada 24h |
(Elaboración propia).
ESCALA DE NORTON MODIFICADA6:
Fuente: Adaptado de Escala de Norton Modificada [Fotografía] Elaborada por el Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud, 2004. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
ESCALA RASS (ESCALA DE SEDACIÓN Y AGITACIÓN DE RICHMOND)7:
| -5 | No despertable | No responde a voz ni a estímulos físicos. |
| -4 | Sedación profunda | Se mueve o abre los ojos a la estimulación física, no a la voz. |
| -3 | Sedación moderada | Movimientos de apertura ocular a la voz, no dirige mirada. |
| -2 | Sedación ligera | Despierta a la voz, mantiene contacto visual menos de 10 segundos. |
| -1 | Somnolencia | No está completamente alerta, se mantiene despierto más de 10 segundos. |
| 0 | Despierto y tranquilo | |
| 1 | Inquieto | Ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos. |
| 2 | Agitado | Se mueve de forma desordenada, lucha con el respirador. |
| 3 | Muy agitado | Agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres. |
| 4 | Combativo | Violento, representa un riesgo inmediato para el personal. |
Fuente: Adaptado de Amaro Castro, G. Información útil para enfermería en el uso de dexmedetomidina. [Tabla]. 2018. Disponible en: http://nightingaleandco.es/informacion-util-para-enfermeria-en-el-uso-de-dexmedetomidina/
