Abordaje de la parálisis braquial obstétrica

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ana Del Valle Rodríguez Delgado. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Celia Sánchez Álvarez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Adela Villarreal Pellegero. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Carlota Enguita Guinovart. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Ana María García-Belenguer Montón. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Sara Gimeno Sanjuan. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La parálisis del plexo braquial ocurre por la afectación de las raíces C5-C6-C7-C8-T1. Este trauma se produce generalmente por una hiperelongación lateral del cuello del recién nacido durante el expulsivo. La parálisis de Duchenne-Erb tiene lugar por la afectación de raíces C5-C6, con manifestación clínica de hombro en aducción y brazo en extensión y supinación. La parálisis de Dejerine-Klumpke la produce la lesión de las raíces C7-C8-T1 con clínica característica de hiperextensión de muñeca y dedos en garra. La presentación más frecuente es parálisis completa. Los principales factores de riesgo asociados son la macrosomía fetal con madre diabética y la distocia de hombros. El tratamiento conservador es el de elección y en un alto porcentaje de casos la recuperación espontánea es satisfactoria. En caso contrario se recomienda la intervención quirúrgica. La prevención se basa en evitar la macrosomía fetal como factor de riesgo y en llevar a cabo una resolución óptima basada en la evidencia de la distocia de hombros.

PALABRAS CLAVE

Parálisis del plexo braquial, distocia de hombros, trauma obstétrico, neonato.

ABSTRACT

Brachial plexus palsy occurs due to involvement of the C5-C6-C7-C8-T1 roots. This trauma is generally caused by lateral hyperelongation of the newborn’s neck during delivery. Duchenne-Erb palsy occurs due to the involvement of C5-C6 roots, with clinical manifestation of shoulder in adduction and arm in extension and supination. Dejerine-Klumpke palsy is caused by injury to the C7-C8-T1 roots with characteristic symptoms of wrist hyperextension and claw fingers. The most common presentation is complete paralysis. The main associated risk factors are fetal macrosomia with a diabetic mother and shoulder dystocia. Conservative treatment is the treatment of choice and in a high percentage of cases spontaneous recovery is satisfactory. Otherwise, surgical intervention is recommended. Prevention is based on avoiding fetal macrosomia as a risk factor and carrying out optimal evidence-based resolution of shoulder dystocia.

KEY WORDS

Brachial plexus palsy, shoulder dystocia, obstetric trauma, neonate.

INTRODUCCIÓN

La parálisis braquial obstétrica se define como una parálisis flácida del miembro superior del recién nacido, cuya causa viene determinada por la elongación del plexo braquial compuesto por las raíces nerviosas. Durante el expulsivo, varias fuerzas mecánicas actúan sobre el feto para permitir su nacimiento. En ocasiones, estas fuerzas, especialmente la tracción y compresión causan lesiones físicas al recién nacido. Estas lesiones reciben el nombre de traumatismo obstétrico del recién nacido. Supone la causa más común de parálisis de miembro superior en el periodo neonatal1.

Dentro de las lesiones consideradas de trauma obstétrico, la PBO va a situarse como la lesión más frecuente después de la fractura clavicular. Con respecto a su incidencia, no se conoce con total exactitud. Se estima que ha disminuido por el perfeccionamiento de la práctica obstétrica siendo de 0,4-2,5 casos por cada 1000 recién nacidos vivos en países desarrollados2.

Los traumatismos obstétricos del recién nacido pueden producirse intraparto o durante las maniobras de reanimación y, en cualquier caso, su incidencia es un indicador de la calidad asistencial perinatal. Estos traumatismos afectan a diferentes estructuras siendo reversibles, o irreversibles. Sin embargo, aún se siguen presentando lesiones que se podrían prevenir con una oportuna valoración de los factores de riesgo. Las lesiones neonatales asociadas al parto son numerosas, de forma general se podrían clasificar en lesiones de cabeza y cuello, lesiones nerviosas, lesiones óseas o lesiones de tejidos blandos. Los traumatismos craneoencefálicos son las lesiones relacionadas con el nacimiento que se producen con más frecuencia, en concreto el caput succedaneum. Si hablamos de fracturas, la de clavícula es la más frecuente2,4.

En esta revisión bibliográfica hablaremos de las lesiones nerviosas, y en concreto en las lesiones del plexo braquial que, si bien son poco habituales en la actualidad, pueden ser incapacitantes; además, pueden asociarse a otras lesiones más frecuentes. La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión que se produce por una tracción excesiva del ángulo cuello hombro durante el parto que genera un estiramiento superior a la tolerancia de los nervios1. El plexo braquial nace de las raíces cervicales que van desde C5 a T1 y se dirige desde el cuello al miembro superior, donde emite sus ramos terminales. En su porción supraclavicular se localiza entre los músculos escalenos anterior y medio y en su porción infraclavicular entre el subescapular y el pectoral menor2,3.

OBJETIVOS

  • Objetivo general: Elevar el conocimiento sobre el abordaje de la parálisis braquial neonatal de origen obstétrico.
  • Objetivos específicos:
  • Describir los principales factores de riesgo asociados a la parálisis neonatal del plexo braquial y su mecanismo de producción.
  • Identificar las manifestaciones clínicas asociadas a la PBO, así como los distintos tipos.
  • Conocer el papel de la matrona en la prevención de la parálisis braquial y su tratamiento.

 

MÉTODO

Hemos realizado una revisión de literatura, mediante la que se pretende encontrar las evidencias científicas disponibles sobre el tema elegido, a partir de una búsqueda sistemática, gracias a los distintos buscadores y bases de datos informatizadas, y poder dar respuesta a los objetivos planteados.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura en los meses de enero y febrero de 2024 en relación al abordaje de la parálisis braquial obstétrica en diferentes bases de datos relevantes en el ámbito de enfermería y en el científico (DIALNET PLUS, PUBMED, CINAHL, SCOPUS y LILACS).

Las estrategias de búsqueda empleadas para la revisión se diseñaron combinando descriptores DeCS y MeSH y en inglés y español, junto con los operadores booleanos <<AND>>, <<OR>> y truncamientos.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios encontrados fueron los siguientes:

  • Criterios de inclusión:
  • Idiomas: inglés, español o portugués.
  • Texto completo disponible y gratuito para el público.
  • Artículos publicados en los últimos 10 años: 2014-2024.
  • Criterios de exclusión:
  • Artículos repetidos.
  • Artículos que aborden lesiones distintas a la parálisis braquial.
  • Artículos con deficiente calidad metodológica.

 

Tras la lectura de título y resumen se obtuvo un número algo elevado de resultados por lo que fue necesaria una lectura profunda en la cual se seleccionó un número menor de documentos. Finalmente obtuvimos 13 documentos válidos para realizar esta revisión.

 

RESULTADOS

En este apartado detallamos el resumen de los hallazgos obtenidos en la literatura estudiada, de acuerdo con los objetivos planteados anteriormente.

 

Describir los principales factores de riesgo asociados a la parálisis neonatal del plexo braquial y su mecanismo de producción.

La parálisis braquial obstétrica se produce en general por una hiperelongación lateral del cuello al tirar de la cabeza, cuello, tronco o brazo durante el expulsivo. Estas lesiones se producen por la afectación de las raíces C5-C6-C7-C8-T1. Si la fuerza aplicada produce depresión del hombro, se lesionarán preferentemente las raíces superiores, si la fuerza ejerce tracción del miembro superior, se lesionarán las raíces inferiores del plexo7.

Los principales factores de riesgo asociados a estas lesiones son3,5,6:

  • Distocia de hombros: Es el único factor de riesgo descrito con valor predictivo estadísticamente significativo.
  • Parto prolongado.
  • Historia de diabetes materna y macrosomías fetales. Los neonatos con parálisis pesan de 500-1000 gr, más que la media.
  • Uso de instrumentación en el expulsivo, especialmente el uso de fórceps, por presión directa sobre el plexo.
  • Cesárea, si al traccionar de la cabeza se produce una flexión lateral excesiva de la misma.
  • Malposiciones fetales y presentación de nalgas.

 

Identificar las manifestaciones clínicas asociadas a la PBO, así como los distintos tipos.

Según las raíces afectadas por la hiperextensión, se diferencian los siguientes tipos de PBO.

  1. Parálisis de Duchenne-Erb. Ocurre cuando se afectan las raíces altas C5-C6. Ocurre en un 25% de los casos. Los signos clínicos en este tipo de lesión aparecen poco después del nacimiento. Encontramos una extremidad superior flácida e hipotónica, hombro en posición de aducción y rotación interna, hay una ausencia del reflejo de Moro. El antebrazo se encuentra en pronación, codo en extensión y muñeca en flexión. Cabe destacar que la mano no se ve afectada, por lo que el movimiento de dedos y mano será normal8,9.
  2. Parálisis de Klumpke. Afecta a las raíces inferiores C7-C8-T1. Son raras, ocurriendo en un 1-5% de los casos. En este tipo de lesiones está afectado principalmente el tronco inferior, los nervios lesionados son el mediano y el cubital condicionando una postura con hiperextensión de la muñeca y de las articulaciones metacarpo falángicas y flexión de las interfalángicas del brazo afectado (dedos en garra). En la exploración, el reflejo de Moro está presente y el de prensión ausente. Puede acompañarse del signo de Horner (miosis, ptosis parcial y exoftalmos), que confirma que existe lesión preganglionar de las raíces C8-T18,9.
  3. Parálisis completa o de Erb-Duchenne-Klumpke. Están afectadas todas las raíces. Es la más frecuente, constituyendo un 70% de los casos. En esta situación nos encontraremos un miembro totalmente flácido y ausencia de reflejos8,9.
  4. Conocer el tratamiento y el papel de la matrona en la prevención de la parálisis braquial.

 

Con respecto a las medidas terapéuticas en este tipo de lesiones, debemos tener claro lo siguiente:

  • Una vez diagnosticada la lesión, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
  • Hay que corregir la postura falsa o viciosa para descargar los músculos afectados.
  • El tratamiento conservador es el de elección al inicio, ya que el tratamiento quirúrgico inicial no es efectivo por la inflamación de las raíces.

 

Con respecto al tratamiento conservador, cabe destacar que se basa en la terapia física y tiene el objetivo de prevenir deformidades durante la recuperación. Consiste en alternar inmovilización con movimientos pasivos frecuentes. En la parálisis de Duchenne-Erb el tratamiento consiste en fijar el brazo afectado de 2 a 3 semanas con una férula en abducción y rotación externa del brazo con el antebrazo flexionado en ángulo recto y supinación. Tras la inmovilización deben realizarse masajes pasivos y movimientos activos a medida que el niño se desarrolla. Posteriormente, debe fijarse de nuevo. Si hubiera una parálisis frénica, el tratamiento inicial es sintomático: oxigenoterapia y trendelemburg. Las lesiones moderadas se recuperan en las primeras semanas, tardando de 4 a 5 meses si son graves. En la parálisis de Klumpke, el tratamiento consistirá en gimnasia médica intensiva y fijación de las falanges con férula para evitar una contractura de los dedos10.

Por lo general, se describen un 30% de los casos con recuperación espontánea en 6 meses, 55% tendrán algún tipo de déficit motor y el 15% secuelas graves. El mejor indicador pronóstico de la evolución es el comienzo de la recuperación clínica, que se inicia en territorios distales en los 7-14 primeros días. Otro factor pronóstico descrito es la flexión del codo a los tres meses. Si, por el contrario, en este tiempo no se observa mejoría, la recuperación final probablemente sea incompleta. Cuando la recuperación no se ha iniciado o es insuficiente en los tres primeros meses, debe considerarse la recuperación quirúrgica10,11.

Si hablamos del tratamiento quirúrgico, la cirugía es usada en los casos en los que el tratamiento conservador no ha funcionado, no ha revertido la lesión de forma espontánea, o no ha sido suficiente en la mejoría del plexo braquial y quedan secuelas discapacitantes. En reglas generales, los autores coinciden en que, si no ha habido recuperación fiable entre el 3º y 6º mes, será necesario intervenir quirúrgicamente. En caso de cirugía, la edad apropiada para realizarla es de 8 a 9 meses de vida del recién nacido10,11.

Con respecto al papel de la matrona en la prevención de la parálisis braquial, podemos decir que actualmente no existen medidas comprobadas para predecir y prevenir la parálisis braquial. Es por ello que las medidas preventivas se basan en reducir los factores de riesgo asociados a la mayoría de lesiones. En primer lugar, la macrosomía fetal es un factor de riesgo descrito para la distocia de hombros y constituye, por tanto, un factor de riesgo de elongación del plexo braquial. Sin embargo, la estimación de macrosomía fetal incluso por ecografía es imperfecta. Además, las distocias de hombros aparecen en numerosas ocasiones sin que esté presente ningún criterio de riesgo, en partos con predicción normal. Teniendo en cuenta este carácter imprevisible, la solución actual es prevenir en cada parto complicaciones del expulsivo y de las distocias de hombros con actitudes concretas adaptadas a cada parto. Resulta imprescindible conocer el plan de acción en orden con las maniobras obstétricas de resolución de distocias. En términos prácticos, es importante evitar ciertas maniobras12,13:

  • Tirar de la cabeza en plano paralelo al suelo, lo cual bloquea el hombro anterior en la sínfisis del pubis y genera tracción extrema sobre el cuello del niño, pudiendo crear una distocia de hombros.
  • Si es necesario realizar tracción, hacerlo de forma progresiva. Evitar maniobras inapropiadas de tracción o rotación de la cabeza fetal.
  • En caso de hacer episiotomía, debe ser amplia y extenderse tanto como resulte necesario.

 

CONCLUSIONES

La parálisis braquial obstétrica tiene lugar por una lesión mecánica del plexo braquial, que ocurre en el momento del nacimiento, como complicación durante el trabajo de parto. Aunque no se conoce la incidencia exacta, los últimos estudios reportan una disminución de los casos gracias al empleo de mejores técnicas obstétricas.

Existen diversos factores de riesgo de origen materno y fetal que van a elevar el riesgo de PBO, entre ellos, los factores mayoritariamente presentes van a ser, los fetos macrosómicos de madres diabéticas y la distocia de hombro, aunque se siguen reportando casos de etiología no precisada. La parálisis de Duchenne-Erb se genera por una afectación de las raíces altas C5-C6. La parálisis de Dejerine-Klumpke se produce por una afectación de las raíces bajas C7-T1. La clínica depende de las raíces afectadas.

El tratamiento conservador de la PBO es el de elección. Se debe iniciar de manera temprana y los objetivos principales del tratamiento han de ser la recuperación funcional y la prevención de secuelas, que suele tener resultados satisfactorios. Estaría indicado el tratamiento quirúrgico en caso de daño grave o no recuperación en los primeros meses.

No existen medidas preventivas definitivas para las PBO. Las estrategias definitivas principales se basan en la prevención de la macrosomía fetal en mujeres diabéticas y en la resolución óptima de la distocia de hombros en paritorio, como factor impredecible.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Palomo R, Sánchez R. Physiotherapy applied to the upper extremity in 0 to 10-year-old children with obstetric brachial palsy: A systematic review. Revista de Neurología. 2020 jul 1;71(1):1–10.
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