Proceso de atención de enfermería en paciente con Ictus isquémico

AUTORES

1. María Pilar González González. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
2. Irene Lozano Ustero. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Andrea Ruiz Martínez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Miriam Tramullas Sampietro. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Andra Costina, Baciu. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. María Ginés Sancho. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Proponemos un caso clínico de un paciente con activación de código Ictus. Realizamos las 14 Necesidades Básicas y un plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

ACV, Ictus isquémico, código ictus.

ABSTRACT

We propose a clinical case of a patient with Stroke code activation. The nursing assessment is carried out using the 14 Needs of Virginia Henderson and a care plan is programmed.

KEY WORDS

CVA, Ischemic stroke, stroke code.

INTRODUCCIÓN

Un Ictus isquémico es un accidente cerebro vascular producido por una falta de riego en el cerebro debido a un coágulo o trombo que bloquea un vaso sanguíneo cerebral y se queda sin perfusión sanguínea, lo que produce una muerte celular. Otra causa frecuente es la aterosclerosis que consiste en la acumulación de placa en arterias¹.

El accidente cerebrovascular es la primera causa de discapacidad, la segunda causa de mortalidad y la tercera de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo².

Entre las causas principales de un ACV se encuentran una dieta inadecuada, la actividad física insuficiente y el consumo de tabaco y alcohol³.

Es imprescindible un diagnóstico precoz para disminuir secuelas, lo primero es un examen neurológico con signos y síntomas e inicio de ellos para un tratamiento precoz. Un ejemplo son la escala NIHSS, la escala Canadiense, Escala de Coma de Glasgow, la Escala de Rankin modificada y el Índice de Barthel. Otra forma de diagnóstico es el TAC, la RNM y la angiografía por catéter⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 64 años que fue dada de alta de cirugía cardíaca tras prótesis biológica mitral, en tratamiento con Sintrom con sobredosificación. Ha tomado por error 4 mg durante 3 días, último control INR con resultado superior a 8.

Es traída a urgencias con un cuadro de hora y media de evolución de inicio brusco, con trastorno en la elaboración y comprensión del lenguaje con hemiparesia derecha en extremidad superior e inferior.

Se inicia código Ictus.

Tras realizar TAC, se descarta realizar fibrinólisis y trombectomía por INR de 8,7. Se comenta con el servicio de Hematología y se inicia reversión de anticoagulación con dos ampollas de vitamina K intravenosa y se repetirá INR en 3-4h. Se ingresa en la Unidad de Ictus para observación.

Se determina diagnóstico de PACI de ACM izquierda cardioembólico en paciente con sobredosificación de acenocumarol.

Previo a evento, independiente para ABVD. Desde su llegada a urgencias presenta incontinencia urinaria lo que le hace precisar pañal.

Antecedentes médicos: FcxFa paroxística, en 2015 se le realizó cardioversión eléctrica efectiva, en tratamiento con Sintrom desde entonces. HTA, DLP, exfumadora, sobrepeso, síndrome ansioso-depresivo.

Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía por miomas uterinos, apendicectomía, reemplazo valvular mitral por prótesis biológica.

Medicación actual: Omeprazol, Sintrom, Livazo, Bisoprolol, Seguril, Ferrosanol, Acfol, Paracetamol, Metamizol, Aldactone,

Exploración física:

– TA 126/78 mmHg.

– FC 75 x’

– Tº 36,4ºC.

– Sat O2 93% basal, se colocan Gn a 2l’ y sube Sat 02 96%.

– Alerta, consciente, afasia global, no responde preguntas correctamente, obedece una sola orden sencilla, reflejo de amenaza derecho abolido, pares craneales, balance muscular y sensibilidad anormal. Presencia de dismetrías. Hemianopsia derecha. NIHSS: 8

– Auscultación cardíaca: arrítmica sin soplos.

Pruebas complementarias:

-TAC cerebral/ angioTAC con contraste: Discreta hipodensidad parietotemporal izquierda con pérdida de diferenciación corticosubcortical sugestiva de signos precoces de isquemia crónica. Línea media centrada. Sistema ventricular normal.

Origen de troncos supraaórticos a partir del tronco bovino con ambas carótidas sin estenosis valorable. Ateromatosis calcificada en cayado aórtico identificando un pequeño defecto de repleción en la pared anterior del arco aórtico, próximo al origen común de carótida izquierda y al tronco braquiocefálico que podría corresponder a pequeño trombo blando.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación:

No presenta dificultad para respirar, sin presencia de disnea. Se colocan gafas nasales para subir la saturación hasta 96%. Exfumadora desde hace 10 años.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Actualmente se encuentra en dieta absoluta por orden facultativa. Lleva fluidoterapia para hidratación.

Necesidad de eliminación:

Incontinencia urinaria y fecal desde evento isquémico, lleva pañal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Presenta dolor lumbar ocasional que lo impide. Ahora se encuentra en reposo absoluto.

Necesidad de descanso y sueño:

No tiene problemas para conciliar el sueño

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Precisa ayuda para vestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No se observa alteración, afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Sin alteraciones de la piel. Precisa ayuda para la higiene personal.

Necesidad de evitar los peligros:

No se observan alteraciones.

Necesidad de Comunicarse:

Hasta su ingreso en el hospital se comunicaba bien con su familia y entorno. Actualmente presenta afasia mixta.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

No se observan alteraciones.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Es profesora de un colegio de su barrio.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Vive sola. Le gusta viajar y leer.

Necesidad de aprendizaje:

Presenta interés por saber las consecuencias de su enfermedad actual.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^5,6,7

 

NANDA Deterioro de la comunicación verbal 00051: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir, y usar un sistema de símbolos.

Factores relacionados:

• Disminución de la circulación cerebral.
• Alteración del autoconcepto.
• Alteración del sistema nervioso central.

 

Características:

• Incapacidad para hablar, balbuceo.
• Incapacidad para encontrar las palabras, decirlas o identificar los objetos, etc.
• Dificultad para la fonación.
• Incapacidad para hablar con frases estructuradas.

 

NOC:

• Comunicación: expresiva 0903.
• Comunicación receptiva 0904.
• Estado neurológico 0909.

 

NIC:

• Mejorar la comunicación: déficit del habla 4976.

 

NANDA Riesgo de caídas del adulto 00303: Susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo:

• Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.
• Deterioro de la movilidad física.
• Deterioro del equilibrio postural.
• Incontinencia.

 

NOC:

• Conducta de prevención de caídas 1909.

 

NIC:

• Manejo ambiental 6486 seguridad.
• Prevención de caídas 6490.

 

NANDA Deterioro de la eliminación urinaria 00016: Disfunción en la eliminación urinaria.

Factores relacionados:

• Trastorno motor postsensorial.
• Trastorno neuromuscular.

 

Características:

• Dificultad para iniciar la micción.
• Incontinencia.

 

NOC:

• Continencia urinaria 0502.
• Eliminación urinaria 0503.

 

NIC:

• Cuidados de la incontinencia urinaria 0610.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Accidente cerebrovascular isquémico [Internet]. Medlineplus.gov. National Library of Medicine; 2019.
2. Organización Mundial de la Salud. Accidente cerebrovascular [Internet]. Organización Mundial de la Salud. World Health Organization; 2018.
3. Giraldo E. Accidente cerebrovascular isquémico. Manual Merck and Co, Inc, Kenilworth, NJ, USA (MSD). Marzo de 2017.
4. Accidente cerebrovascular: Esperanza en la investigación | NINDS Español [Internet]. espanol.ninds.nih.gov. [cited 2023 Apr 3].
5. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
7. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.