Proceso de atención de enfermería en paciente con proctitis. Caso clínico

AUTORES

1. Vanesa Gracia Puértolas. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Marta Rena Sánchez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Irene Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Paula Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Alba Bailo Lisbona. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Esther Vinué Salvoch. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La proctitis se refiere a la inflamación de la mucosa rectal, extremo distal del intestino grueso. Los síntomas de la proctitis incluyen dolor rectal, urgencia, tenesmo, diarrea o estreñimiento y sangrado. Su etiología abarca un amplio rango con diferentes mecanismos patogénicos, la más frecuente es la enfermedad inflamatoria intestinal, pero hay que considerar otras causas infecciosas y no infecciosas. El diagnóstico se basa en la combinación de la historia y las características clínicas, endoscópicas e histológicas. El tratamiento varía según el diagnóstico de la enfermedad subyacente. En este artículo se desarrolla un proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso de un hombre de 68 años que presenta un episodio de proctitis.

PALABRAS CLAVE

Proctitis, rectal, necesidades básicas, plan de cuidados.

ABSTRACT

Proctitis refers to inflammation of the rectal mucosa, the distal end of the large intestine. Symptoms of proctitis include rectal pain, urgency, tenesmus, diarrhea or constipation, and bleeding. Its etiology covers a wide range with different pathogenic mechanisms, the most frequent is inflammatory bowel disease, but other infectious and non-infectious causes must be considered. The diagnosis is based on the combination of history and clinical, endoscopic and histological characteristics. Treatment varies depending on the diagnosis of the underlying disease. This article develops a nursing care process (NCP) on a case of a 68 year old man who presents with an episode of proctitis.

KEY WORDS

Proctitis, rectum, basic needs, care plan.

INTRODUCCIÓN

La proctitis se refiere a la inflamación de la mucosa de una zona determinada del intestino grueso: el recto. El recto es el último tramo del tubo digestivo, tiene una longitud aproximada de 12-15 cm y está situado inmediatamente después del colon sigmoideo¹.

La causa más frecuente de inflamación del recto son las enfermedades inflamatorias intestinales. La proctitis asociada a enfermedades inflamatorias se asocia principalmente a la colitis ulcerosa, aunque también puede ocurrir en la enfermedad de Crohn.

Otras causas de inflamación del recto incluyen etiología infecciosa y no infecciosa. Dentro de las infecciosas están las de transmisión sexual, siendo los agentes infecciosos más frecuentes la Neysseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus Herpes Simple y el Treponema palidum y las infecciones asociadas con las enfermedades de origen alimentario como la salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni entre otras. Dentro de las causas no infecciosas nos encontramos la secundaria a tratamiento radioterapéutico (proctitis actínica), por derivación quirúrgica y la inflamación del recto por efectos secundarios a fármacos e isquemia^1,2.

Los síntomas de la proctitis incluyen dolor rectal, urgencia en la defecación, tenesmo, diarrea o estreñimiento, y sangre o secreciones en la defecación^1,5.

El diagnóstico debe basarse en una adecuada combinación de la historia clínica y las características clínicas, pruebas de imagen, endoscópicas e histológicas. Es importante prestar atención a la historia clínica, que incluya una anamnesis muy detallada, destacando factores de riesgo. La analítica general permite conocer los valores de hemoglobina, leucocitos, proteína C reactiva entre otros. Otras pruebas de laboratorio a considerar son el coprocultivo, serologías (VHB, VHC y VIH) y frotis rectal. La colonoscopia es el método de elección que nos permite valorar la afectación de la mucosa y establecer la severidad, la extensión y la toma de biopsias. El diagnóstico definitivo puede ser a veces complicado.

El tratamiento para las diferentes formas de proctitis varía según el diagnóstico de la enfermedad subyacente. El tratamiento abarca desde la terapia local con aminosalicilatos y ácidos grasos de cadena libre, corticoides sistémicos, antibióticos, antivirales, inmunosupresores, endoscopia terapéutica, hasta cirugía en los casos más graves^1,2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 68 años que acude a urgencias por referir estreñimiento de 8 días de evolución con antecedentes previos de alteraciones semejantes con diarrea y luego estreñimiento. Además, refiere dolor anorectal, tipo punzante, que se inició junto con el estreñimiento y aparece con la defecación. Hoy ha probado a ponerse un micralax, no siendo efectivo y desde entonces refiere pérdidas de diarrea líquida.

Antecedentes: DLP, DM 2 y apendicectomía.

Medicación habitual: Crestor 5 mg 1 comp/24h, lorazepam 1 mg 1 comp/24h y dexketoprofeno 25 mg 1 comp/ 8h.

Exploración general: tensión arterial 136/64, frecuencia cardiaca 76 p.m., temperatura 36.2 ºC, saturación de oxígeno: 97% basal. Paciente consciente y orientado. Abdomen: blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso a la palpación, no defensa abdominal, no signos de irritación. Tacto rectal: esfínter contráctil, restos de heces líquidas sin sangre.

Pruebas complementarias: analítica de sangre completa (hemoglobina 9.3 gr/dl y leucocitos 12300, PCR 0.65 mg/dl), TAC de abdomen se observa engrosamiento mural concéntrico y trabeculación de la grasa perirrectal , sugestivo de proceso inflamatorio agudo, proctitis.

Se decide ingreso en la unidad de digestivo para completar estudio, controlar su evolución e iniciar tratamiento con corticoides. A su llegada a planta es recibido por el personal de enfermería. Durante su ingreso se le realizan diferentes pruebas para complementar estudio: serologías (VHB, VHC, VIH, Lúes) negativas, frotis rectal negativo para ETS y colonoscopia y biopsia con imágenes sugerente de proctitis ulcerosa, inflamación difusa de la mucosa rectal con patrón granular, edema y eritema.

Tras unos días hospitalizado, el paciente presenta una evolución favorable. Refiere mejoría del estado general, realiza deposiciones normales y cede el dolor. Dado de alta con seguimiento en consultas de digestivo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de oxigenación: El paciente mantiene buenos niveles de saturación de oxígeno basal: 97%.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Independiente para alimentarse. No presenta signos de deshidratación. Mantiene una dieta equilibrada. Ingesta hídrica de 1,5 litros. No alergias conocidas.

3. Necesidad de eliminación: El paciente refiere estreñimiento de varios días de evolución, seguido de diarrea líquida. Refiere dolor rectal relacionado con la defecación. Patrón miccional normal. El paciente es autónomo para ir al baño.

4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada: Independiente para la movilidad.

5. Necesidad de sueño y descanso: En ocasiones precisa medicación para dormir cuando está preocupado.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente para llevar a cabo esta actividad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel: Su apariencia general e higiene son adecuadas. Normohidratado.

9. Necesidad de evitar peligros del entorno: Consciente y orientado. Manifiesta estar preocupado por su proceso actual.

10. Necesidad de comunicarse: El paciente no tiene dificultad ante la comunicación.

11. Necesidad de vivir según creencias y valores: No se conocen ideologías religiosas.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: El paciente se encuentra jubilado.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: No presenta dificultad en esta necesidad.

14. Necesidad de aprendizaje: El paciente muestra interés en conocer datos acerca de su situación actual y mejorar su estado de salud lo antes posible. Manifiesta querer información sobre su proceso.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA/NIC/NOC⁶

NANDA [00132] Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC [1605] Control del dolor: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

• [160516] Describe el dolor.
• [160509] Reconoce los síntomas asociados del dolor.
• [160503] Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
• [160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas

 

NOC [1843] Conocimiento: manejo del dolor: Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, los síntomas y el tratamiento del dolor.

Indicadores:

• [184301] Causas y factores que contribuyen al dolor.
• [184303] Estrategias para controlar el dolor.
• [184306] Uso correcto de la medicación prescrita.
• [184318] Importancia de seguir el régimen de medicación.

 

NIC[1410] Manejo del dolor: agudo. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
• Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
• Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

 

NIC[2300] Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.

 

NANDA [00011] Estreñimiento: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

NOC [0501] Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.

Indicadores:

• [50101] Patrón de eliminación.
• [50128] Dolor con el paso de las heces.

 

NOC [0500] Continencia intestinal: Control de la eliminación de heces procedentes del intestino.

Indicadores:

• [50008] Identifica la urgencia para defecar.

 

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
• Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
• Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.

 

NIC [0430] Control intestinal: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación.

Actividades:

• Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación intestinal.
• Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
• Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.

 

NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos. Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamento, según corresponda.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.

 

NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC [0003] Descanso: Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.

Indicadores:

• [301] Tiempo del descanso.
• [304] Descansado físicamente.
• [305] Descansado mentalmente.
• [308] Descansado emocionalmente.

 

NIC [1850] Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

 

NANDA [00126] Conocimientos deficientes: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

NOC [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad. Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

Indicadores:

• [180302] Características de la enfermedad.
• [180303] Causa o factores contribuyentes.
• [180306] Signos y síntomas de la enfermedad.
• [180307] Curso habitual de la enfermedad.
• [180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Al ingreso del paciente se le realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson. Identificándose cuatro necesidades alteradas, de las cuales se han formulado cuatro diagnósticos de enfermería, seis NOC y sus indicadores y siete NIC con sus correspondientes actividades.

El paciente fue dado de alta a los cinco días tras mejoría del estado general, realizar deposiciones normales y ceder el dolor. Continuará seguimiento en consultas de digestivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Wu XR, Liu XL, Katz S, Shen B. Patogenia, diagnóstico y tratamiento de la proctitis ulcerosa, la proctopatía crónica por radiación y la proctitis por derivación. Enfermedad inflamatoria intestinal [Internet]. 2015 [citado 10 febrero 2024];21(3):703–15. Disponible en: https://academic.oup.com/ibdjournal/article/21/3/703/4602962?login=false
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6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNconsult.com. Elsevier; 2021 [citado 15 Febrero 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda