Proceso de atención de enfermería en post-operatorio inmediato de anciana operada de fractura de cadera.

21 diciembre 2023

AUTORES

  1. Iris Martin Lanzuela. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Susana Martínez Cabriada. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Almudena Brualla Rodríguez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ana Cristina Bastarós Andrés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ana Isabel Sanz Domingo. Enfermera Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza.
  6. Ana Cristina Santiago Couso. Enfermera Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.

 

RESUMEN

La fractura de cadera es una causa importante de mortalidad en las personas de edad avanzada.

Debido al envejecimiento de la población, sus comorbilidades asociadas y los costos asociados existe una necesidad creciente de considerar cuidadosamente la terapia adecuada para el paciente1,2.

En el Hospital Miguel Servet ingresan 550-600 pacientes con FOC (fractura osteoporótica de cadera) al año. La edad media es de 85 años; el 30% tienen riesgo de malnutrición, el 30% son frágiles, el 35% son pluripatológicos, el 50% están anticoagulados o antiagregados, el 55% están polimedicados; estas características hacen que más de la mitad de los pacientes estén en riesgo de descompensación3.

En el caso del postoperatorio inmediato nos centraremos en monitorizar al paciente en las primeras horas tras la cirugía para garantizar una recuperación segura y exitosa.

PALABRAS CLAVE

Fractura de fémur, fractura de cadera, PAE, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Hip fracture is an important cause of mortality in elderly people. Currently, surgical intervention is the standard treatment for hip fractures.

With the aging population, its associated comorbidities and associated costs, there is an increasing need to carefully consider the appropriate therapy for the patient1,2.

550-600 patients with FOC (osteoporotic hip fracture) are admitted to the Miguel Servet Hospital each year. The average age is 85 years, 30% are at risk of malnutrition, 30% are frail, 35% have multiple pathologies, 50% are on anticoagulation or antiplatelets, 55% are polymedicated; These characteristics put more than half of patients at risk of decompensation3.

In the case of the immediate post-operative period, we will focus on monitoring the patient in the first hours after surgery to guarantee a safe and successful recovery.

KEY WORDS

Femur fracture, hip fracture, PAE, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera se producen frecuentemente por la coincidencia de un factor predisponente (osteoporosis) y de un factor precipitante (caídas)4.

Según la Osteoporosis Fractures Research Group, los 4 factores de riesgo mas prevalentes son: antecedente de fractura por traumatismo leve después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (por parte materna), tabaquismo activo e índice de masa corporal bajo (<19 kg/m2)4-5.

Las fracturas de fémur se diferencian en dos grupos: intracapsulares y extracapsulares, según su localización proximal o distal a la inserción femoral de la cápsula articular. Las intracapsulares se clasifican en subcapitales, transcervicales y basicervicales. Las extracapsulares, pueden ser intertrocantéreas (pertrocantereas) o subtrocantéreas4-6.

En relación con las fracturas intracapsulares; el tratamiento de elección es la artroplastia parcial de cadera, aunque no existe consenso respecto al abordaje quirúrgico. Sólo en determinados casos, como en pacientes pluripatológicos o no deambulantes, se podrá optar por un tratamiento menos agresivo, bien de forma ortopédica o mediante una síntesis con tornillos canulados4.

En cuanto a las fracturas extracepsulares existe el uso extendido de la tracción cutánea previa a la cirugía, con el fin de realinear el miembro y disminuir el dolor, pero no existe evidencia en la actualidad que recomiende la utilización de este dispositivo4. El tratamiento habitual consiste en una reducción cerrada mediante tracción en mesa de fracturas, y estabilización mediante tornillo-placa deslizante o enclavado endomedular4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 90 años con diagnóstico de fractura subcapital de fémur izquierdo.

Antecedentes personales: HTA, No DM, no DLP. FA anticoagulada con lixiana. BAV 1er grado. Polimialgia reumática. ITUs de repetición.

IQ: túnel carpiano, catarata OD.

Medicación habitual: lorazepam 1 mg 0,5-0,5-0,5, lixiana 30 mg (última toma 16/10/2023) 1-0-0, indapamida 2,5 1-0-0, brintellix 10 mg 1-0-0, paracetamol 650 mg 1 c/8h, prednisona 5mg 1-0-0

Alergias: intolerancia spacmoctyl, furantoina.

EF: dolor a la palpación y movilización. No alteraciones neuromusculares. Impotencia funcional.

Vive en domicilio con hija. Independiente para las ABVD. Deambulación previa sin ayuda.

Se realiza Rx tórax y cadera y pelvis.

A su llegada al bloque quirúrgico se comprobará en la Historia Clínica:

  • El lado fracturado y el procedimiento quirúrgico a realizar (osteosíntesis con clavo endomedular).
  • El informe de preanestesia y la disponibilidad de concentrados de hematíes (2 concentrados de hematíes).
  • Los consentimientos informados del procedimiento quirúrgico y de la anestesia.
  • La correcta aplicación del protocolo de preparación quirúrgica.

 

También se comprueba que la vía periférica que lleva es permeable y del calibre adecuado para la intervención. En este caso se coloca una VP nº18G en mano izquierda y se inicia perfusión de plasmalyte 500ml y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr. IV

Se realiza hemocue (11,9 g/dl) y determinación en INR (1.0, 104%Q)

Se ayuda al anestesista a la realización de bloqueo nervioso fémoro-cutáneo para mejorar el dolor post-operatorio.

A su llegada a la URPA se realiza monitorización básica (TA c/15 min, saturación O2 y FC). Test de Aldrete (7) y EVN (3-4). Control de sondas y drenajes. Se realiza hemocúe (10,5 g/dl) siguiendo los criterios de calidad, con la consiguiente administración de componentes sanguíneos si fuera necesario. Administración de analgesia y medicación según precise.

Se trasladará al paciente a planta una vez demostrado que: se encuentra hemodinámica estable, moviliza ambas extremidades inferiores, ha realizado la primera micción, o se comprueba que no tiene globo vesical; el dolor postoperatorio está controlado con EVN ≤ 3, no se aprecia sangrado activo.

 

VALORACIÓN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN).

La paciente precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 3L. No disnea, tos o expectoraciones. No utiliza broncodilatadores. TA (103/56), FC 70 lpm, Sat O2 96%.

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.

Durante su entrada en el bloque quirúrgico se mantiene a la paciente en ayunas. La recomendación es de 6-8h antes de la cirugía y 4h después de la cirugía en caso de anestesia intradural como este caso.

Se mantendrá hidratada mediante sueroterapia (plasmalyte). Presenta náuseas debido a la anestesia y los analgésicos administrados en el quirófano que se trata con ondansetrón cesando los síntomas.

ELIMINACIÓN.

Es autónoma para la eliminación urinaria y fecal en domicilio, pero debido a la inmovilización por la intervención se coloca pañal. No presenta estreñimiento.

Se revisa posible sangrado a través de la observación directa del apósito, control de las constantes vitales y vigilancia de los drenajes.

Se realiza escala EVN para valoración del dolor, se pone paracetamol y enantyum al llegar de quirófano, no precisa analgesia extra durante su estancia en la URPA. EVN 0 al alta.

MOVILIZACIÓN.

En su vida cotidiana es independiente para las ABVD.

En este momento la paciente se encuentra en reposo absoluto debido a su situación. Si todo progresa favorablemente al día siguiente se levantará a pie de cama y se sentará en el sillón. Posteriormente se la pondrá a andar con muletas o andador según precise hasta que consiga de nuevo su autonomía.

REPOSO/SUEÑO.

Requiere orfidal para conciliar el sueño por las noches.

VESTIRSE / DESVESTIRSE.

Actualmente dependiente para vestirse y desvestirse debido a su patología.

TERMORREGULACIÓN.

Paciente afebril. Refiere mucho frío al llegar al quirófano, se coloca manta de calor durante su estancia en URPA.

HIGIENE / PIEL.

Mantiene la integridad cutánea. Dependiente para la higiene actualmente. No se aprecian UPP. Buena hidratación de mucosas e higiene bucal satisfactoria.

SEGURIDAD.

Requiere barandillas como medida de seguridad. No tiene déficits visuales ni auditivos, escasa hipoacusia debido a la edad.

COMUNICACIÓN.

Paciente consciente, con tendencia al sueño debido a los hipnóticos usados durante la cirugía, desorientada en espacio en ocasiones, mantiene conversación coherente.

Padece dolor, que cede después de la administración de analgésicos IV y nerviosos.

CREENCIAS Y VALORES.

Se considera católica. Conoce su patología y está al tanto del procedimiento que se le ha realizado.

TRABAJAR/REALIZARSE.

Trabajaba en casa.

OCIO.

Le gusta salir a pasear por el parque y ver la televisión con su hija.

APRENDER.

La paciente es consciente de la situación en todo momento y demuestra gran interés por cómo afrontar de la mejor manera su situación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC7-8

[00132] Dolor agudo r/c fractura de cadera m/p conducta expresiva.

NOC:

1608 Control de síntomas.

Indicador: [160811] Refiere control de los síntomas.

NIC:

[2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

Actividades:

  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
  • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

 

[00206] Riesgo de sangrado r/c intervención quirúrgica.

NOC:

[1902] Control del riesgo.

Indicadores: [190203] Controla los factores de riesgo personales.

NIC:

[6650] Vigilancia.

Actividades:

  • Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica.
  • Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
  • Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo.
  • Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.

 

[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c Temperatura ambiental <21°C/69,8°F.

NOC:

[1923] Control del riesgo: hipotermia.

Indicadores:

[80011] Tiritona con el frío.

[80015] Comodidad térmica referida.

NIC:

[2870] Cuidados postanestesia.

Actividades:

  • Aplicar y regular el dispositivo de calentamiento activo (p. ej., calentamiento mediante aire forzado).
  • Proporcionar y regular el calentador de sangre.
  • Minimizar la exposición de los pacientes durante las técnicas.

 

[00322] Riesgo de retención urinaria r/c anestesia intradural.

NOC:

[0503] Eliminación urinaria.

Indicadores: [50332] Retención urinaria.

NIC:

[620] Cuidados de la retención urinaria.

Actividades:

  • Proporcionar intimidad para la micción.
  • Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
  • Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
  • Utilizar el sondaje intermitente, si precisa.

 

[00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c procedimiento invasivo y prótesis.

NOC:

[1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores: [192416] Práctica estrategias de control de la infección.

NIC:

[6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Administrar la antibioterapia apropiada.
  • Mantener la integridad de los catéteres y las vías intravasculares.
  • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
  • Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La finalidad del proceso es mejorar la calidad de vida de los pacientes con FOC, en el hospital y tras el alta, ofertando las actuaciones perioperatorias y tras el alta hospitalaria que, con un nivel de evidencia fuerte, disminuyen el dolor y las complicaciones de los pacientes, y favorecen la recuperación y el retorno del paciente al nivel de independencia previo, tan pronto como sea posible, y al menor coste posible3.

Por todo esto considero de gran importancia realizar un plan de cuidados individualizado para cada paciente y proceso, que permita les permite mejorar su calidad de vida y autonomía, mientras son partícipes de cada paso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pallardo Rodilá B, Gómez Pavón J, Menéndez Martínez P (2020) Mortalidad por fractura de cadera: modelos predictivos. Med Clin [Internet]. 2020 [citado 15 nov 2023] 154(6):221–231. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775319306335
  2. Nijmeijer WS, Voorthuis BJ, Groothuis-Oudshoorn CGM, et al. La predicción de la mortalidad temprana después de una cirugía de fractura de cadera en pacientes de 90 años o más: Almelo Hip Fracture Score 90 (AHFS 90). Osteoporos Int [Internet]. 2023 [citado 19 nov 2023]; 34: 867–877 Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-023-06696-9
  3. Lobo Escobar A, Cassinello Ogea MC. Proceso de gestión fast-track de la fractura osteoporótica de cadera en el Sector Zaragoza II (2015). Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Vethencourt Koifman R, Sánchez Shupis JP. Fracturas tercio proximal de fémur – Fractura de cadera del anciano. En: Matas JA, coordinador. Manual del Residente de COT. Madrid;2020. p:366-369
  5. Sánchez Delgado JA, Pérez Almoza G, Sánchez Lara N. E. Epidemiological Behavior of Hip Fracture. Rev Cubana Ortop Traumatol [Internet]. 2021 [citado 16 nov 2023]; 35(1): e380. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2021000100008&lng=es.
  6. Campagne D. Fracturas de cadera [Internet]. San Francisco [revisado dic 2022, citado 16 oct 2023]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/fracturas/fracturas-de-cadera
  7. NANDA. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN. Elsevier. 2021
  8. NNNConsult [Internet]. Elsevier; 2023 [citado 17 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda

 

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