Proceso de atención de enfermería en sigmoidectomía laparoscópica. Caso clínico

 

AUTORES

1. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
2. Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario.
3. María Alcay Álvarez. Técnico en cuidados auxiliares de Enfermería. C.S Alagón.
4. Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.
5. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
6. Natalia Gascón Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.

 

RESUMEN

Paciente de 75 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, que acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal izquierdo con hematuria que se atribuyó a una litiasis que fue tratada mediante litotricia. Posteriormente SOH+.

Se realiza una Biopsia, en la que se observa una de tumoración en sigma (a 30 cm de margen anal).

Paciente es derivado desde Comité de Tumores Digestivos por presentar neoplasia de sigma para intervención quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Colon, cáncer colorrectal, carcinoma de sigma, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC

ABSTRACT

A 75-year-old patient, with no known drug allergies to date, who attended the emergency department for a picture of left abdominal pain with hematuria that was attributed to a lithiasis that was treated with lithotripsy. Later SOH+.

A biopsy is performed, in which a sigma tumor is observed (30 cm from the anal margin).

Patient is referred by the Digestive Tumors Committee for presenting sigmoid neoplasia for surgical intervention.

KEY WORDS

Colon, colorectal cancer, sigma carcinoma, nursing care, care plan, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal constituye en la actualidad uno de los tumores malignos más frecuentes en la humanidad, siendo en España el segundo cáncer en cuanto a número de muertes ocasionadas¹.

Se diagnostica en su mayoría en pacientes mayores a los 50 años, siendo la edad media al momento del diagnóstico los 72 años. A pesar de eso, se estima que en los próximos años aumentará la incidencia en personas jóvenes y de mediana edad².

En los últimos 20 años, la incidencia en personas menores de 55 años ha aumentado a razón de 2 % por año¹.

Los tumores colorrectales suelen presentar síntomas en los estadios avanzados de la enfermedad. Los tres principales son cambios en el hábito intestinal (74 %), sangrado rectal (51 % en combinación con cambios en el hábito intestinal) y dolor abdominal. Sin embargo, son síntomas comunes, por lo que sólo 5,9 % de los pacientes que presentan uno de estos síntomas tiene, como diagnóstico final, cáncer colorrectal².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años que acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal izquierdo con hematuria que se atribuyó a una litiasis que fue tratada mediante litotricia.

Posteriormente SOH+.

AP: Biopsia de tumoración en sigma (a 30 cm de margen anal).

Paciente derivado desde Comité de Tumores Digestivos por presentar neoplasia de sigma . Se deriva para intervención quirúrgica

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Abdomen globuloso blando depresible, no masas. Tacto rectal sin alteraciones.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HTA en tratamiento con Parapres.

IQ: cataratas, tumor cervical benigno de resección hace 25 años.

RESUMEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Imagen:

• -TC Abdominal: Hallazgos radiológicos compatibles con cólico renal izquierdo – Dudoso engrosamiento parietal a nivel sigmoideo mal definido con adenopatías locorregionales de aspecto reactivo, inespecífico.

 

Otras:

• Colonoscopia 13 abril 23: Se explora todo el colon hasta el ciego. En colon derecho se aprecian tres pólipos sésiles de 4-5 mm, se extirpan con asa fría y se recuperan (bote A). Lesión proliferativa exocítica localizada en sigma, a 30 cm del margen anal, que afecta 3/4 de lacircumferencia, que permite el paso del endoscopio. Se toman múltiples biopsias (Bote B) y se tatúa distalmente en dos puntos.
• AP: Biopsia de tumoración en sigma (a 30 cm de margen anal). Fragmentos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (G2) con zonas poco diferenciadas (G 3). No se observan signos de invasión linfovascular en el material remitido

 

Evolución y comentarios:

El paciente es intervenido bajo anestesia general. Se lleva a cabo sigmoidectomía

Laparoscópica con reconstrucción del tránsito mediante anastomosis T-T. El postoperatorio transcurre de manera favorable siendo dado de alta el día de la fecha. En el momento del alta se encuentra afebril, estable, tolerando dieta oral, con una exploración compatible con la normalidad, heridas quirúrgicas con buen aspecto y tránsito intestinal restablecido.

Recomendaciones

• Dieta blanda progresiva.
• Cura de heridas con agua y jabón. Secar adecuadamente.
• Retirar grapas a partir del día 03.07 en su centro de salud.
• Caminar mañana y tarde.
• Evitar esfuerzos físicos intensos durante un mes.
• Control y ajuste de TA por su MAP.

 

Tratamiento al alta:

• Paracetamol 1 gr/8 horas alternando con Metamizol 575 mg /8 horas si más dolor.
• Enoxaparina 40 UI cada 24 horas durante 20 días.
• Lactulosa 1 sobre cada 24 horas si estreñimiento.
• Omeprazol 40 mg/24 h.
• Tomar su medicación habitual.

 

ACTIVIDADES ENFERMERÍA

• Inserción Catéter vascular periférico.
  • Tipo de catéter: catéter corto.
  • Calibre: 20G.
  • Lugar de inserción: mano izquierda.
• Mantenimiento Drenaje quirúrgico:
  • Tipo: Blake.
  • Vacío: Si.
  • Lugar de inserción: izquierdo.
• Inserción Catéter Urinario:
  • Tipo: Sonda vesical.
  • Subtipo: Foley.
  • Calibre: 16.
  • Material: Látex.

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente. Dieta sin residuos. Ingesta adecuada de líquidos. No disfagia. No náuseas. No vómitos.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Autónomo en la eliminación.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Autónomo para la movilización, comportamiento motriz normal.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse. Ropa adecuada, autónomo para vestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Piel íntegra e hidratada. Mucosa íntegra. Lavado de dientes correcto. Cuidado de pies y uñas correcto.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Uso de gafas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Puede leer, escribir, usar el móvil.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores. Puede vivir de acuerdo a sus valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Conoce el motivo del ingreso, el proceso de su enfermedad. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento no farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de dispositivos. Interés para aprender.

 

ESCALAS:

– Escala Norton:

• Estado físico general: Bueno.
• Estado mental: Alerta.
• Movilidad: Total.
• Actividad: Ambulante.
• Incontinencia: Ninguna.

 

Puntuación: 20. riesgo mínimo/sin riesgo.

– Escala Downton:

• Caídas previas: No.
• Medicamentos: Otros fármacos.
• Déficits sensoriales: Alteraciones visuales.
• Estado mental: Orientado.
• Marcha: Normal.

 

Puntuación: 1.0. Riesgo de caídas normal.

– Escala Barthel:

• Alimentación: Independiente: Capaz de usar cualquier instrumento, pelar, cortar, etc.
• Lavado: Independiente: Es capaz de lavarse entero solo, incluso entrar y salir de la bañera
• Vestido: Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abrochar botones, etc.
• Aseo: Independiente: Se lava la cara y manos, se peina, afeita, etc.
• Deposición: Continente.
• Micción: Continente o es capaz de cuidar la sonda.
• Uso WC: Independiente: Puede usarlo, limpiarse y ponerse la ropa solo.
• Transferencias: Independiente.
• Deambulación: Independiente. Camina solo.
• Escalones: Independiente.

 

Puntuación: 100% independiente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC

Diagnóstico NANDA. (00132). Dolor agudo. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

• 1608 Control de síntomas.
• 2109 Nivel de malestar.
• 0802 Signos vitales.

 

NIC:

• 1410 Manejo del dolor: agudo.
• 2260 Manejo de la sedación.
• 5270 Apoyo emocional.

 

Actividades:

• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

 

Diagnostico NANDA (00007)Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

NOC:

• 0802 Signos vitales.
• 0800 Termorregulación.

 

NIC:

• 6680 Monitorización de signos vitales.
• 3740 Tratamiento de la fiebre.
• 2300 Administración de medicación.
• 1380 Aplicación de calor o frío.

 

Actividades:

• Administración de antipiréticos para disminuir la fiebre y aplicación de medios físicos (compresas frías) para aumentar el confort del paciente.
• Toma de la temperatura hasta estabilizarla.

 

Diagnostico NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c impacto traumático m/p heridas inciso-contusas. Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

• 1102 Curación de la herida: por primera intención. Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

 

NIC:

• (3440) Cuidados del sitio de incisión. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

 

Actividades:

• Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
• Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
• Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. BORDA, A. et al. Lesiones neoplásicas sincrónicas en el cáncer colorrectal: Análisis de posibles factores que favorezcan su presentación. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2008, vol.100, n.3 [citado 2023-07-01], pp.139-145. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082008000300003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108.
2. MALDONADO-CANON, Kevin and CARMONA-GOMEZ, Edgar Alberto. Adenocarcinoma de colon sigmoide metastásico en paciente joven de presentación atípica: reporte de caso. rev. colomb. cir. [online]. 2021, vol.36, n.2 [cited 2023-07-01], pp.358-365. Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822021000200358&lng=en&nrm=iso>. Epub June 23, 2021. ISSN 2011-7582. https://doi.org/10.30944/20117582.494.
3. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier. 2007.
5. Mccloskey Dorchterman. J, Bulecheck, G. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.