Proceso de atención de enfermería en úlcera pretibial crónica complicada con sobreinfección bacteriana. Caso clínico

 

AUTORES

1. Natalia Gascón Vera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Cooperación Internacional por la Cátedra de Cooperación Internacional de Unizar. Experto en Cooperación Internacional para la Enfermería por la UCAV. C.S Alagón.
2. Andrea Casbas Bazán. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster oficial en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. C.S Alagón.
3. María Carmen Valero Gimeno. Hospital Clínico Universitario.
4. Silvia Bruna Benito. Auxiliar Administrativo. Hospital Clínico Universitario.
5. Lucia Consuelo Blasco Castello. Diplomada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Alagón.
6. Paloma Dura Galiana. Graduado en Medicina, Especialidad en Medicina Familia y Comunitaria. C.S Alagón.

 

RESUMEN

Las úlceras crónicas (UC) de miembros inferiores representan un problema médico importante, que afecta mayoritariamente a adultos mayores, generando gran morbilidad y repercusión de su calidad de vida, constituyendo además una carga económica importante para los sistemas de salud.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de la pierna, heridas crónicas, cuidados enfermeros, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Chronic ulcers (UC) of the lower limbs represent an important medical problem, which mainly affects older adults, generating great morbidity and repercussions on their quality of life, also constituting a significant economic burden for health systems.

KEY WORDS

Leg ulcer, chronic wounds, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras crónicas (UC) de miembros inferiores representan un problema médico importante, que afecta mayoritariamente a adultos mayores, generando gran morbilidad y repercusión de su calidad de vida, constituyendo además una carga económica importante para los sistemas de salud¹. Agravándose por infecciones bacterianas causadas principalmente por agentes resistentes².

En cuanto a su etiología, 80% a 90% de los casos corresponde a insuficiencia venosa crónica (IVC), mientras que la arteriopatía obstructiva representa 10% a 25%, la que a su vez puede coexistir con enfermedad venosa o neuropática. Aunque existen otras causas etiológicas más frecuentes¹.

Las úlceras crónicas infectadas se caracterizan por presentar etiología polimicrobiana, por ende, el uso de antimicrobianos de amplio espectro es el tratamiento recomendado. Muchas bacterias pueden persistir en estas lesiones formando biopelículas, estructura que protege a las bacterias frente a la fagocitosis y la acción de los antimicrobianos, dificultando su erradicación².

Desde el punto de vista clínico es importante realizar una pormenorizada semiología que nos permita identificar signos y síntomas a los efectos de un correcto diagnóstico etiológico de la úlcera, lo que es relevante, ya que el mismo tiene implicancias terapéuticas¹.

Para el seguimiento es importante documentar las características clínicas de la úlcera, como localización, número, área y profundidad, características de los bordes y del lecho, propiedades del exudado e infección³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 61 años de edad con úlcera crónica pretibial en seguimiento en CCEE por lesión ulcerosa de mala evolución, pendiente de injertos cutáneos por cirugía plástica. En la última cura por su enfermera de C.S, se evidencian signos de infección local.

Acude a urgencias con empeoramiento de la lesión a pesar de curas y tratamiento antibiótico con Augmentine oral.

Se obtiene cultivo y se indica plan de curas. Se indica ingreso para manejo antibiótico para control de la infección de cara a procedimiento quirúrgico pendiente.

La velocidad de curación de las úlceras venosas crónicas es lenta: solo 50% cura a los cuatro meses; 20% permanece abierta al cabo de dos años, y 8% al cabo de cinco años¹.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Alerta, orientado, afebril.
• MII: Pulso femoral y poplíteo presentes, pedio presente. Flujos doppler distales TP y peroneo bifásico amplio, pedio trifásico. Lesión ulcerosa pretibial profunda, sin eritema asociado, no exudado.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

• APP: anemia crónica, úlcera gástrica.
• APQx no vasculares: cirugía por herida de asta de toro en axila y muslo derechos (hace 16 años).
• AP Vasculares: By pass aorto – bifemoral con prótesis de plata 16 x 8 mm bajo anestesia general.
• Hábitos: Fumador activo (20 cig/día), consumo crónico de alcohol 3-4 cervezas diarias.

 

MEDICACIÓN HABITUAL:

Ibuprofeno 600MG 40 (1-0-1); Omeprazol 20MG (1-0-0); acetilsalicílico ácido 100 MG (0-1-0).

Alergias: Betadine.

RESUMEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Laboratorio:

• Analítica Cr 1.12, Na 135, K 4.48, Glu 102, Hb 10.9, Hto 35.3%, Leucocitos 9.100, Plaquetas 456.000, APT 88%.

 

Evolución y comentarios:

Al ingreso se instaura tratamiento antibiótico intravenosos y curas tópicas.

Durante el ingreso presenta mejoría del fondo de la úlcera, presentando en la actualidad tejido de granulación y fibrina, más superficial y sin signos de infección.

Se ha realizado cura con terapia VAC y posteriormente con factores de crecimiento. Durante el ingreso ha sido valorado por Traumatología por posible osteomielitis en tibia (realizada gammagrafía ósea) y por Cirugía Plástica para realización de injerto cutáneo.

Dada la buena evolución de la úlcera es dado de alta para continuar las curas de forma ambulatoria.

Recomendaciones:

• Cura de Úlcera cada 24-48h en su C.S.
• Caminar mañana y tarde.

 

Tratamiento al alta:

• Paracetamol 1 gr/8 horas alternando con Metamizol 575 mg /8 horas si más dolor.
• Tomar su medicación habitual.

 

ACTIVIDADES ENFERMERÍA:

• Inserción catéter vascular periférico
  • Tipo de catéter: catéter corto.
  • Calibre: 20G.
  • Lugar de inserción: mano izquierda.

 

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente. Autónomo para alimentarse.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Autónomo en la eliminación.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Autónomo para la movilización, comportamiento motriz normal.
5. Dormir y descansar. Sin incidencias.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse. Ropa adecuada, autónomo para vestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Autónomo para higiene/baño. Piel lesionada. Mucosa lesionada. Lavado de dientes incorrecto. Cuidado de pies y uñas incorrecto.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. Uso de gafas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Puede leer, escribir, usar el móvil.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores. Puede vivir de acuerdo a sus valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Conoce el motivo del ingreso, el proceso de su enfermedad. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de tratamiento no farmacológico. Es capaz de desarrollar habilidades para el manejo de dispositivos. Interés para aprender.

 

ESCALAS:

– Escala Norton.

• Estado físico general: Bueno.
• Estado mental: Alerta.
• Movilidad: Total.
• Actividad: Ambulante.
• Incontinencia: Ninguna.

 

Puntuación: 20. riesgo mínimo/sin riesgo.

– Escala Downton:

• Caídas previas: No.
• Medicamentos: Otros fármacos.
• Déficit sensoriales: Alteraciones visuales.
• Estado mental: Orientado.
• Marcha: Normal.

 

Puntuación: 1.0. Riesgo de caídas normal.

– Escala Barthel:

• Alimentación: Independiente: Capaz de usar cualquier instrumento, pelar, cortar, etc.
• Lavado: Independiente: Es capaz de lavarse entero solo, incluso entrar y salir de la bañera.
• Vestido: Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abrochar botones, etc.
• Aseo: Independiente: se lava la cara y manos, se peina, afeita, etc.
• Deposición: Continente.
• Micción: Continente.
• Uso WC: Independiente: puede usarlo, limpiarse y ponerse la ropa solo.
• Transferencias: Independiente.
• Deambulación: Independiente. Camina solo.
• Escalones: Independiente.

 

Puntuación: 100 independiente.

-Escala Must:

• Peso inicial: 90 Kg.
• Peso actual: 90 Kg.
• Talla actual: 172 cm.
• IMC: 30,42.
• % de pérdida de peso no planificada: 0,0.
• Rango de IMC: mayor de 20.
• Rango de pérdida de peso: menos del 5%.

 

Puntuación: 0, riesgo bajo de desnutrición.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Diagnóstico NANDA. (00132). Dolor agudo. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

• 1608 Control de síntomas.
• 2109 Nivel de malestar.
• 0802 Signos vitales.

 

NIC:

• 1410 Manejo del dolor: agudo.

 

Actividades:

• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

 

Diagnostico NANDA (00007) Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

NOC:

• 0802 Signos vitales.
• 0800 Termorregulación.

 

NIC:

• 6680 Monitorización de signos vitales.
• 3740 Tratamiento de la fiebre.
• 2300 Administración de medicación.
• 1380 Aplicación de calor o frío.

 

Actividades:

• Administración de antipiréticos para disminuir la fiebre y aplicación de medios físicos (compresas frías) para aumentar el confort del paciente.
• Toma de la temperatura hasta estabilizar.

 

Diagnostico NANDA (00046):integridad de la piel deteriorada: Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c con disminución de la perfusión tisular, Índice de masa corporal por encima del rango normal para la edad y el sexo y disminución de la movilidad física, m/p superficie de la piel alterada, prurito, descamación, piel seca.

NOC:

• 0407 Perfusión tisular periférica: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

 

NIC:

• 3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
• 3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

 

Actividades:

• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Otero Gonzalez, Gabriela; Agorio Norstrom, Caroline Y Martínez Asuaga, Miguel. Úlceras de miembros inferiores: características clínico-epidemiológicas de los pacientes asistidos en la unidad de heridas crónicas del Hospital de Clínicas. Rev. Méd. Urug. [online]. 2012, vol.28, n.3 [citado 2023-08-30], pp.182-189. Disponible en: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-03902012000300004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1688-0390.
2. SILVA, Víctor et al. Prevalencia y perfil de susceptibilidad antimicrobiana en bacterias aisladas de úlceras crónicas infectadas en adultos. Rev. chil. infectol. [online]. 2018, vol.35, n.2 [citado 2023-08-30], pp.155-162. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182018000200155&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018. http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182018000200155.
3. Nieto-Zepeda, Dalid R. et al. Resultados de la instauración de un programa de enseñanza y autocuidado en la cicatrización de úlceras venosas crónicas. Estudio de cohorte retrospectiva. Rev. mex. angiol. [online]. 2021, vol.49, n.1 [citado 2023-08-30], pp.16-23. Disponible en: <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2696-130X2021000100016&lng=es&nrm=iso>. Epub 23-Ago-2021. ISSN 2696-130X. https://doi.org/10.24875/rma.21000005.
4. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier. 2007.
5. Mccloskey Dorchterman. J, Bulecheck, G. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.