Proceso de atención de enfermería en un paciente con esquizofrenia paranoide residual. Caso clínico

AUTORES

1. Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Carolina de la Cruz Doblado. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Julio Alberto Juarez Minguez. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Esther Pilar Juarez Minguez.Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Desarrollo de un plan de cuidados de enfermería en un paciente con enfermedad psiquiátrica crónica (esquizofrenia paranoide residual) que acude a urgencias tras intento de autolisis.

Se describe su valoración física, situación actual y tratamiento. Se desarrolla un plan de cuidados según las necesidades básicas de Virginia Henderson y se identifican diagnósticos de enfermería siguiendo la terminología NANDA, estableciendo resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Enfermería, esquizofrenia, autolisis, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Development of a nursing care plan in a patient with chronic respiratory disease (COPD) who comes to the emergency room reporting increasing dyspnea since its onset 24 hours ago.

His physical assessment, current situation and treatment are described. A care plan is developed according to the basic needs of Virginia Henderson and nursing diagnoses are identified following the NANDA terminology, establishing results (NOC) and their interventions (NIC).

KEY WORDS

Nursing, schizophrenia, autolysis, care plan, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INFORME DE URGENCIAS:

Varón de 50 años que acude a urgencias por INTENTO DE AUTOLISIS.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos:

• AM: Esquizofrenia paranoide fase residual, Absceso pulmonar, hiperuricemia.
• Qx: Absceso pulmonar (2014), cirugía bariátrica (2019 en C. Montpellier).
• Medicación actual:
• AUXINA E-400 400 mg (30 cápsulas de gelatina blanda) 1.0 c/7 días.
• AUXINA A MASIVA 50000 UI (10 cápsulas) 3.0 c/7 días.
• BYANNI 700 mg 1 jeringa precargada+1 1.0 c/ 360 días.
• NOCTAMID 2,5 mg/ml 20 ml gotas orales en solución 1 c/20 días.
• OMEPRAZOL 40mg 28 cápsulas entéricas/gastrointestinales 1 c/24 horas.
• ANTABUS 250 mg 40 comprimidos 1c/24 horas.
• SECALIP 250 mg 30 cápsulas duras de liberación prolongada 1 c/24 horas.
• FOLI-DOCE 28 comprimidos 1 c/24 horas.
• MASTICAL D UNIDIA 1000 mg/800 UI 30 comprimidos masticables 2 c/24 horas.
• CIALIS 20 mg comprimidos recubiertos con película, 4 comprimidos 1.0 c/ 5 días.
• BESITRAN 100 mg 30 comprimidos recubiertos con película 1 c/24 horas.
• HIDROFEROL 0,266 mg 10 cápsulas blandas 1.0 C/ 7 DÍAS.
• CLORAZEPATO DIPOTÁSICO 5 mg 20 cápsulas 2 c/24 horas.

 

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Varón de 50 años que acude hoy a Urgencias por haberse tomado 20 comprimidos de sertralina 100mg (2 g en total). Refiere que estaba “hastiado” de vivir, no refiere premeditación ni planificación. Finalidad autolítica.

Estaba en casa, su esposa escuchó que se levantaba y que cogía los blisters, cuando llegó había ingerido 2 blisters de 10 comprimidos cada uno. Ha ingerido sertralina < 30 minutos de su llegada a urgencias.

Antecedentes psiquiátricos: esquizofrenia paranoide residual y dependencia a tóxicos (cocaína) en abstinencia, en seguimiento en Consultas de Psiquiatría HCU desde el año 2002, actualmente USMA Inocencio Jiménez:

Tratamiento psiquiátrico habitual:

• Antabús 0-0-1
• Besitrán 50: 1-0-0
• Tranxilium 15: 1-0-1
• Noctamid gotas: 15-25 gotas.
• Trevicta 350 IM/ 3m.

 

Vive con su esposa. Refiere episodio de autolisis también con sertralina (12/2022).

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Tensión Arterial: 170/104 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 67 p.m.
• Temperatura 35,00ºC (timpánica).
• Saturación de Oxígeno: 99%.

 

Consciente, orientado, NC y NH. Eupneico en reposo. Glasgow 15.

AC: Rítmico, no taquicárdico.

AP: Normoventilación.

Abdomen: Blando depresible doloroso a la palpación profunda en epigastrio. No se palpan masas ni megalias. Murphy y Blumberg negativos. Sin signos de peritonismo. Peristaltismo presente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica sanguínea:

• Bioquímica: glucosa 142, creatinina 0,93, AST 42, ALT 48, GGT 11, FA 170, iones en rango. PCR < 0,4.
• GSV: pH 7,38, pCO2 38, CO3H 22, lactato 1.6.
• Hemograma: Hb 12.9, no leucocitosis ni neutrofilia, plaquetas 185.000.
• Coagulación: TP 13.6, AP 77% TTPA 30.9, fibrinógeno 402.

 

ECG: ritmo sinusal a 66 lpm, PR normal, QRS estrecho, QT en rango, sin alteraciones agudas de la repolarización.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• Carbón activado.

 

EVOLUCIÓN:

Comentado con psiquiatría, pasa a sala de observación para revaloración por su parte. Analíticamente estable.

ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS:

Se administra Carbón Activado.

El psiquiatra de guardia valora al paciente que se encuentra en la Sala de Observación tras sobreingesta medicamentosa voluntaria. Se encuentra acompañado por su mujer.

Se trata de un paciente conocido en la red de salud mental, se encuentra en seguimiento en Consultas Externas Inocencio-Giménez, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide en fase residual. Próxima cita pendiente de citación. Sigue tratamiento farmacológico con Antabús 250 mg (0-0-1), Sertralina 100 mg (1-0-0) Lormetazepam 2,5 mg/dl (25 gotas/24 horas), Tranxilium 15 mg (1-0-1) y Trevicta 350 mg cada 3 meses.

Antecedentes de adicción a sustancias, en abstinencia desde hace dos años tras acudir a dispositivos de rehabilitación (Proyecto Hombre y CMAPA).

Datos Psicobiográficos:

Paciente de 50 años. Vive en domicilio con su pareja. Discapacidad absoluta. Es el mayor de una fratría de 4 hermanos con los que mantiene una relación cordial. Muy buen soporte psicosocial por parte de su pareja.

EA: el paciente relata una situación de malestar emocional de larga data sin reconocer el desencadenante. En este contexto ayer por la noche, explica que se despertó y decidió tomarse un sándwich y en ese momento, comenta que de manera impulsiva sin planificar ni estructurar realizó una sobreingesta de 20 cp de Sertralina 100 mg. Avisando a su mujer en el momento, por lo que acudieron a este servicio de urgencias de inmediato. El paciente verbaliza planes pragmáticos a corto y medio plazo y realiza crítica completa de la situación, manifestando deseos de mejoría clínica.

EM: consciente, alerta y orientado en las tres esferas. Contacto sintónico y efectivo. Actitud tranquila y colaborador. Habla en ritmo y tono normales, elaborando discurso coherente y organizado, centrado en relatar la situación previamente descrita. Malestar emocional de varios meses sin especificar estertor externo desencadenante. No clínica depresiva mayor ni endogenoforma. Ansiedad basal. No descompensación psicopatológica de base. Normosomnia y normorexia. No hay ideación tanática auto ni heterolítica en el momento actual. Sobreingesta medicamentosa de la que realiza crítica completa, que ha realizado de manera impulsiva sin premeditar, que impresiona de fines metacomunicativos. Verbalizando planes pragmáticos a corto y medio plazo (empezar a trabajar, deseos de mejoría). Insight adecuado. Juicio de la realidad conservado y capacidades volitivas conservadas. El paciente es consciente de los actos y de las consecuencias que de ellos deriven.

Se ofrece espacio psicoterapéutico con escucha activa y validación de sentimientos negativos que el paciente y su acompañante agradecen. No se aprecia descompensación aguda de psicopatología que requiera tratamiento intrahospitalario. Recomendamos acudir a su CSM para revisión de plan terapéutico como tenía previsto.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

312.4 PERTURBACIÓN MIXTA DE COMPORTAMIENTO Y EMOCIONES.

REGISTRO DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE OBSERVACIÓN:

• Datos biográficos:
  • Sexo: Varón.
  • Edad: 50 años.
  • Nª Historia: 000000
• Motivo: INTENTO DE AUTOLISIS.
• Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Acompañado: No.
• Datos Clínicos:
  • AM: Esquizofrenia paranoide fase residual. Absceso pulmonar, hiperuricemia.
  • Qx: Absceso pulmonar (2014), cirugía bariátrica (2019).
  • Datos personales: fumador (lo ha dejado en varias ocasiones y ahora lleva 15 días sin fumar). Extoxicómano.
  • Medicación:
• AUXINA E-400 400 mg (30 cápsulas de gelatina blanda) 1.0 c/7 días.
• AUXINA A MASIVA 50000 UI (10 cápsulas) 3.0 c/7 días.
• BYANNLI 700 mg 1 jeringa precargada+1 1.0 c/ 360 días.
• NOCTAMID 2,5 mg/ml 20 ml gotas orales en solución 1 c/20 días.
• OMEPRAZOL 40mg 28 cápsulas entéricas/gastrointestinales 1 c/24 horas.
• ANTABUS 250 mg 40 comprimidos 1c/24 horas.
• SECALIP 250 mg 30 cápsulas duras de liberación prolongada 1 c/24 horas.
• FOLI-DOCE 28 comprimidos 1 c/24 horas.
• MASTICAL D UNIDIA 1000 mg/800 UI 30 comprimidos masticables 2 c/24 horas.
• CIALIS 20 mg comprimidos recubiertos con película, 4 comprimidos 1.0 c/ 5 días.
• BESITRAN 100 mg 30 comprimidos recubiertos con película 1 c/24 horas.
• HIDROFEROL 0,266 mg 10 cápsulas blandas 1.0 C/ 7 DÍAS.
• CLORAZEPATO DIPOTÁSICO 5 mg 20 cápsulas 2 c/24 horas.

 

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: sin alteraciones.
2. Comer y beber: Normohidratado. Sobrepeso.
3. Eliminación: Autónoma. Continente urinario y fecal. Patrón normal.
4. Movilización: Autónoma para las AVD. Tendencia al sedentarismo.
5. Reposo-sueño: toma medicación para conciliar el sueño. Insiste que, sin él, sufre insomnio.
6. Vestirse- desvestirse: no muestra alteraciones. Autónomo.
7. Termorregulación: adaptación a los cambios de temperatura ambientales. Afebril.
8. Higiene-piel: piel íntegra. Autónomo para realizar el aseo diario. Aspecto físico limpio.
9. Seguridad: consciente, orientado o colaborador. Arrepentido por los hechos y el intento autolítico. En la actualidad no consume alcohol ni drogas. Fumador (dice llevar 15 días sin fumar).
10. Comunicación: consciente y orientada, responde a preguntas. Demanda información sobre su estado de salud.
11. Creencias y valores: no valorable.
12. Trabajar, realizarse: se siente no realizado. Debido a su enfermedad no es capaz de desempeñar labores.
13. Ocio: no realiza ninguna actividad.
14. Aprender: al alta se recomendará continuar con su tratamiento farmacológico habitual. Se le proporcionará información necesaria en caso de crisis.

 

VALORACIÓN CLÍNICA EN EL MOMENTO DE INGRESO:

• Tensión arterial: 170/104 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 67 lx’.
• Temperatura: 35.3ºC.
• Saturación O2 a su llegada a urgencias: 99% (basal).
• Abdomen blando, depresible y no doloroso.
• No edemas.

 

Estado general conservado en la medida de sus posibilidades.

TÉCNICAS DE ENFERMERÍA:

• CARBÓN ACTIVADO (25 g).
• Realización de ECG.
• Venoclisis, catéter venoso periférico nº 20, localizado en mano derecha.
• Extracción sanguínea: Bioquímica + Hemograma + Coagulación + Jeringa venosa.

 

DIAGNÓSTICOS, PLAN DE CUIDADOS

[00146] Ansiedad r/c esquizofrenia paranoide m/p intento autolítico, verbalización “hastiado de vivir”.

• Resultados NOC:

 

[1403] Autocontrol del pensamiento.

[1212] Nivel de estrés.

[1211] Nivel de ansiedad.

• Intervenciones NIC:

 

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente, promoviendo tranquilidad y seguridad. Que éste se sienta escuchado.
• Escuchar con atención.
• Fomentar la realización de actividades recreativas.
• Instruir al paciente en técnicas de relajación.
• Evolución: el paciente se encuentra más seguro al alta. Seguirá su tratamiento habitual y su esposa se encargará de guardar y dosificar dicho tratamiento.

[00119] Baja autoestima crónica r/c esquizofrenia paranoide m/p intento autolítico, verbalización “hastiado de vivir”.

• Resultados NOC:

 

[1205] Baja autoestima crónica.

• Intervenciones NIC:

 

[00504] Potenciador de la autoestima.

Actividades:

• Animar al paciente a identificar sus virtudes.
• Ayudar a establecer objetivos realistas.
• Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.
• Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten su autoestima.
• Evolución: el paciente verbaliza encontrarse mejor anímicamente. Valora la ayuda recibida por su esposa.

 

CONCLUSIÓN

Dado que no ha alcanzado la dosis tóxica del fármaco ingerido, tras su estancia en la Unidad de Observación se procede el alta hospitalaria, con la recomendación de mantener el mismo tratamiento psicofarmacológico, además de que su esposa sea quien custodie la medicación. Se adelantará su cita con el psiquiatra de área asignado. Se explica la importancia de solicitar ayuda en caso de crisis, para ello se le aporta la información necesaria para detectar síntomas asociados y acudir a urgencias si ocurre alguna incidencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bascarán MT, Bobes J, García-Portilla MP, Parallada M, Sáiz PA. Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 6ª ed. Madrid: Cyesan; 2011.
2. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Joanne C. Mc. Closkey y Gloria M. Edición mosby.Inc.,en Elsevier Imprint. Edición en español 2005. 4ª edición.
3. Diagnósticos enfermeros NANDA: Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Nanda internacional Elsevier. España. S.A. 2003.
4. Guirao Goris, J.A.; Diagnósticos de enfermería en una consulta de Atención Primaria. Estudio descriptivo. Enfermería integral, (2012).