Alta precoz en neonatos prematuros con control domiciliario.

18 marzo 2023

AUTORES

  1. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  2. Mª Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  4. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  5. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
  6. Ana Camelia Al Nitei. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

Hoy en día el alta precoz del prematuro es posible siempre que vaya acompañada de atención domiciliaria, siendo así beneficiosa y segura.

La atención domiciliaria en el prematuro se caracteriza por ofrecer al bebe en su domicilio atención médica y enfermera en igual cantidad y calidad que en el hospital.

Esta atención domiciliaria de enfermería del recién nacido prematuro próximo al alta en su propio domicilio en lugar del hospital normaliza la situación familiar, favoreciendo la lactancia materna y el desarrollo del recién nacido y también permite la reorganización de los recursos sanitarios. Estos bebés prematuros experimentan un aumento de peso superior en el domicilio respecto al hospital y no incrementa su morbilidad.

Los resultados de la Atención Domiciliaria del prematuro y recién nacido de bajo peso han ido mejorando a lo largo del tiempo, y permiten ahorrar aproximadamente 10-11 días de ingreso hospitalario, sin reducir la calidad asistencial ni disminuir la satisfacción familiar.

Los criterios de alta del recién nacido pre-término se basan principalmente en los denominados criterios fisiológicos (termorregulación, estabilidad respiratoria y la capacidad para realizar alimentación oral), sin olvidar la importancia de la adquisición de habilidades y conocimientos por parte de los padres para el cuidado de sus hijos.

PALABRAS CLAVE

Alta precoz, neonatos de bajo peso, control domiciliario, neonato pre-término.

ABSTRACT

Early discharge of premature infants is currently possible if accompanied by home care. Home Nursing Care (ADE) for premature infants, after early discharge, is beneficial and safe.

Home care (AD) is characterized by offering the patient at home medical and nursing care in the same quantity and quality as in the hospital.

Nursing home care (HNC) of the premature newborn close to discharge in his own home instead of the hospital normalizes the family situation, favors breastfeeding and the development of the newborn and allows the reorganization of health resources. Premature infants undergoing the ADE program experience a higher weight gain at home than in hospital and their morbidity does not increase.

The results of AD in preterm and low birth weight newborns have been improving over time, saving approximately 10-11 days of hospital admission, without undermining the quality of care or diminishing family satisfaction.

The criteria for discharge of the preterm newborn are based mainly on the so-called physiological criteria (thermoregulation, respiratory stability and the ability to perform oral feeding), without forgetting the importance of the acquisition of skills by the parents for the care of their children and the need for proper discharge planning as pillars of discharge with full guarantees.

KEY WORDS

Early discharge, low birth weight infants, home monitoring, preterm infant.

INTRODUCCIÓN

Cuando un recién nacido nace prematuro o con de bajo peso para la edad gestacional, esto se asocia a una mayor patología y a una hospitalización habitualmente más larga que la de un neonato a término con normo peso. Esto lleva a la separación de los padres y del bebe y a una mayor dificultad para que estos puedan crear lazos afectivos con su hijo1. En la neonatología, uno de los objetivos es conseguir que los padres puedan ocuparse cuanto antes del cuidado de su hijo.

El cuidado centrado en la familia es un modelo de atención sanitaria que se basa en fomentar la participación y la colaboración de todos los miembros de la familia, en un ambiente con dignidad y respeto, para favorecer el proceso de mejoría durante el ingreso hospitalario. En este modelo, los elementos fundamentales son la comunicación, la información y el apoyo. En las Unidades de Cuidado Neonatal, los cuidados centrados en la familia forman parte de la realidad asistencial, siendo la unidad de atención a domicilio (AD) del prematuro o bajo peso para la edad gestacional un instrumento importante para conseguir una más pronta integración completa del neonato con su familia2.

La Atención domiciliaria ofrece al paciente en su domicilio atención médica y enfermera en igual cantidad y calidad que en el hospital. El hospital seguirá manteniendo la responsabilidad clínica, logística (farmacéutica, etc.), financiera y legal. Esta Atención forma parte de las nuevas tendencias de la atención neonatal en los países desarrollados3,4,5. En España, las primeras referencias provienen de los años 1993 y 1997 en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, el cual inició este programa en 1986. En Cataluña, el hospital pionero en AD fue el Hospital Clínic (sede Maternitat), que la instauró en el año 20026.

El programa de Atención Domiciliaria mejora la relación y la satisfacción de los padres, normalizando la situación familiar, favoreciendo la lactancia materna (LM) y el incremento de peso del neonato, además supone una mejoría en el desarrollo y conlleva a un menor riesgo de infecciones; también permite una educación sanitaria más personalizada y la reorganización de los recursos sanitarios de forma más satisfactoria para los usuarios7.

Es cierto que los cuidados centrados en el desarrollo han adquirido una gran importancia en los últimos años y que muchos RN prematuros, una vez han superado la patología aguda del periodo neonatal inmediato, pasan por una fase intermedia cuyo problema principal es la vigilancia del neurodesarrollo y el incremento de peso. Este programa tiene como objetivo que los padres puedan ocuparse de la atención integral de sus hijos cuanto antes en un ambiente libre de infecciones nosocomiales, recuperando así su estabilidad familiar, sabiendo que la salud mental, emocional y física de los padres afecta al crecimiento, el desarrollo, la salud y la calidad de vida del niño. Además, en los primeros días tras el alta, la AD permite detectar problemas psicosociales familiares como ansiedad y estrés, que dificultan una buena calidad de los cuidados, y por ello será posible proporcionar los apoyos necesarios para mejorar la situación familiar.8

La educación sanitaria de los padres es un pilar fundamental para el éxito de la atención domiciliaria en el alta precoz del neonato. Está especialmente recomendada en los prematuros tardíos, siendo visitados todos los neonatos en su domicilio por una enfermera o matrona tras el alta precoz del hospital.

Un dato evolutivo que se debe resaltar es el aumento significativo al alta de la lactancia materna (LM), bien exclusiva o mixta. La Atención Domiciliaria también ayuda a la instauración y conservación de la lactancia materna. Con frecuencia, el parto prematuro va precedido de un embarazo difícil, la separación entre la madre y el RN, la necesidad de realizar extracciones usando el sacaleches, la succión no nutritiva, el cansancio y fatiga del RN, las dificultades en la transición entre la alimentación por sonda o succión, la ansiedad de la madre, etc., factores que dificultan el correcto establecimiento de una LM. La AD facilita que la madre pueda hacerse cargo de la alimentación de su RN las 24h del día9.

OBJETIVO

Unificar criterios y cuidados necesarios para poder realizar un alta precoz neonatal con control domiciliario.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Science Direct, Cuiden y Medline (a través de la consulta directa en Pubmed mediante palabras clave), con un límite temporal de 10 años. Para acotar la búsqueda se han empleado diferentes filtros y operadores booleanos (AND, OR, NOT).

Se han tenido en cuenta los artículos en castellano e inglés.

Como estrategia complementaria de búsqueda, se realizó consulta de la bibliografía de cada artículo localizado.

RESULTADOS

En la actualidad existe un amplio sentimiento entre las personas que se dedican al cuidado de neonatos enfermos y en muchos padres de estos niños, de la necesidad de acortar al mínimo adecuado la hospitalización de los neonatos prematuros en fase de ganancia de peso.

Por el contrario, se observa que los días de estancia de estos niños se mantienen elevados en muchos hospitales, por la existencia de dos factores principales: en primer lugar, la demanda de atención hospitalaria por parte de las familias de estos niños ante la desconfianza en la posibilidad de atender ellos mismos a los niños en su domicilio. En segundo lugar, a la prevención de los pediatras del sector primario para atender a los niños de bajo peso dados de alta precozmente por la posibilidad de aparición de complicaciones de difícil manejo extrahospitalario. Es por ello necesario la realización de programas que venzan ambos obstáculos, con el entrenamiento de las familias de los neonatos, principalmente la madre, en el manejo de estos niños durante su estancia hospitalaria, y con la constatación de la ausencia de complicaciones importantes en el periodo inmediato del alta precoz de estos niños, que hagan preciso su reingreso.

La hospitalización neonatal no es un procedimiento inocuo y se ha detectado que puede llevar asociada una serie de problemas entre los que podemos destacar. El aumento de la tasa de infecciones hospitalarias; el aumento de la realización de pruebas diagnósticas y terapéuticas inadecuadas; la alta incidencia de problemas en la familia del neonato, con la existencia de trastornos psicológicos en la madre, y el frecuente abandono de la lactancia materna; y el aumento del coste sanitario, debido principalmente al aumento de las necesidades de personal sanitario, preferentemente de enfermería que precisa el cuidado de estos niños.10,

ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

-Monitorización del crecimiento.

El crecimiento debe ser monitorizado tras el alta, normalmente por el pediatra de Atención Primaria 12

-Alimentación, fortificación y vitamina D.

Previamente, al alta, podemos fortificar la leche materna siempre que esta sea la alimentación exclusiva del bebé; pero tras el alta, esto no siempre es factible ya que no existe suficiente evidencia de que esta fortificación suponga una diferencia en las tasas de crecimiento post alta.

Los niños que reciben lactancia materna exclusiva o parcial o toman menos de 1 litro de leche de fórmula deben recibir vitamina D, cuya indicación también puede estar condicionada por condiciones geográficas de latitud o por estado nutricional materna. La dosis oscila entre las 400 y las 1.000 UI/día, dependiendo de si existe un estado deficitario de vitamina D en el RNPT.

-Oxígeno.

Aquellos niños dados de alta con oxígeno domiciliario también deberán tener monitorización cardiorrespiratoria con pulsioxímetro y los padres serán entrenados y formados para identificar situaciones de riesgo secundarias a una pérdida del aporte de oxígeno.

-Riesgo neurológico.

Se determinará el seguimiento hospitalario y/o en Atención Primaria del paciente. Debe ser derivado a un centro de Atención Temprana próximo a su domicilio.

-Anemia del prematuro.

El control post alta de aquellos pacientes con anemia consiste en monitorear la adecuada ingesta calórica y de hierro, y la ausencia de clínica relacionada con anemia (taquicardia persistente, escasa ganancia de peso), así como el incremento espontáneo de la concentración de hemoglobina junto con la presencia de reticulocitos.

-Retinopatía del prematuro.

Es necesaria la realización de una primera valoración oftalmológica durante su ingreso y planificar, en su caso, las citas que vaya a precisar el paciente al alta.

-Cribado de hipoacusia.

Se comprobará la realización del cribado de hipoacusia en todos los recién nacidos prematuros previo al alta y se garantizará el adecuado seguimiento en caso de detectarse hipoacusia neurosensorial.

-Vacunaciones y profilaxis frente al virus respiratorio sincitial.

Vacuna contra la hepatitis B, y en aquellos pacientes identificados como candidato a recibir profilaxis de infección por virus respiratorio sincitial deberá tener garantizado el acceso a dicho tratamiento.

CRITERIOS DE ALTA DETERMINADOS POR EL PACIENTE:

Como criterios fisiológicos esenciales previos al alta tenemos:

– la termorregulación.

– la estabilidad respiratoria.

– la capacidad para una alimentación oral adecuada.

1.Termorregulación:

La capacidad para controlar la temperatura mejora en el recién nacido prematuro con la edad posnatal y es una de las capacidades que se debe garantizar cuando el bebe se va de alta. Los principales determinantes de la estabilidad térmica posnatal son la EG, el peso al nacer y la edad posnatal11.

Cuando se considera que el neonato está preparado para salir de la incubadora a cuna abierta o nido, este pasa de un entorno térmico neutro a un entorno de menor temperatura en el que necesita aumentar la producción de calor para mantener su temperatura corporal. El aumento de gasto energético puede provocar un retraso en la ganancia ponderal12. La práctica habitual se basa en el peso del paciente, pasando a cuna cuando alcanza 1.700-1.800 g de peso. Sin embargo, la elección de este peso puede suponer el retraso del paso a cuna y, en ocasiones también del alta hospitalaria de un paciente suficientemente maduro para mantener su temperatura corporal fuera de la incubadora. Por el contrario, pasar a un paciente a cuna antes de que esté preparado puede suponer un estancamiento ponderal y, por ello, una mayor duración de la hospitalización13.

Recomendaciones:

  • El paso de incubadora a cuna abierta se podrá realizar según de la estabilidad del neonato, se puede realizar con un peso inferior a 1.700 g, pero esto no garantiza un alta más precoz.
  • El paciente podrá ser dado de alta cuando pueda mantener una temperatura corporal normal (36-37°C) completamente vestido en una cuna abierta con temperatura ambiental de 20 a 25°C.

 

Capacidad para la alimentación oral y adecuada:

Existen beneficios de la alimentación del prematuro con leche materna tanto a corto como a largo plazo, como una menor incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizante, siendo además el beneficio no solo durante su ingreso, sino a más largo plazo, con menos número de reingresos tras el alta, así como un neurodesarrollo mucho más favorable. Además, también se ve favorecida la tolerancia a la alimentación, pudiéndose alcanzar de manera más precoz la alimentación enteral completa. Dados los beneficios tan importantes atribuidos a la alimentación con leche materna, las recomendaciones actuales establecen que todo RNPT debería recibir leche materna, de su propia madre en primer lugar o de donante en segundo lugar. Esta debe ser fortificada con proteínas, minerales y vitaminas de manera adecuada en aquellos pretérminos con peso inferior a 1.500g.14.

Recomendación: fomentar y facilitar desde el comienzo de la alimentación enteral la administración de leche materna o de donante, la cual será fortificada. Se favorecerá la correcta instauración de la lactancia materna sin que se pueda afirmar que el uso de biberones pueda interferir en el éxito de la lactancia materna15.

En el bebé prematuro, a pesar de que algunos estudios han demostrado la factibilidad de la toma a demanda y la capacidad del pretérmino para regular su propia ingesta, la tendencia en las Unidades Neonatales y los consejos previos al alta están condicionados por una «cultura», como explicamos anteriormente, de alimentación ajustada por horario y volumen ya que estos niños pueden tener episodios de hipoglucemia en caso de menor volumen o retraso de las tomas y esto pueden suponer un riesgo para el crecimiento y el neurodesarrollo.

Estabilidad respiratoria:

El neonato prematuro debe ser capaz de mantener su estabilidad respiratoria en decúbito supino, será colocado en dicha posición de manera preferente, sobre todo a partir de las 32 semanas de edad gestacional, de tal manera que puedan estar acostumbrados a dicha posición, dado que va a ser la que recomendamos en el domicilio para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante.

Apnea del prematuro.

En las unidades neonatales hay neonatos en los que persisten episodios de apnea (cese de la respiración durante ≥ 20 sg o entre 10-20 sg que se acompañan de bradicardia (frecuencia cardiaca < 80 lpm) o desaturación (SatO2<80%) más allá de las primeras semanas de edad, incluso cuando ya entramos en periodos en los que poder considerar su alta por estabilidad a otros niveles y adecuada ganancia ponderal. Existe gran variabilidad respecto al alta de estos pacientes tratando de encontrar un periodo libre de apneas para la retirada de la monitorización y el alta. Dicho periodo es variable y se prolonga en pacientes de menor edad gestacional (EG), pudiendo ser recomendable un periodo, tras el cese de la cafeína, de entre 7 y 13 días (mayor a menor EG) desde el último episodio para considerar que el paciente está libre de apneas4-16.

Respecto a la monitorización domiciliaria, esta no ha podido demostrar una reducción de la estancia hospitalaria ni de los costes derivados de esta y no existe evidencia que apoye su uso rutinario ya que la apnea de la prematuridad no se considera un factor de riesgo de muerte súbita del lactante.

CONCLUSIONES

El momento del alta de recién nacido pretérmino se realiza en muchos hospitales teniendo como medida de “valor de oro” el peso del niño, y de forma algo arbitraria muchos la realizan cuando el niño ha alcanzado los 2,300g. o un peso superior. Es evidente que en la práctica diaria todos los médicos que trabajan en las unidades hospitalarias neonatales, pueden observar que en niños de mucho menor peso el grado de cuidados es ínfimo, y que estos cuidados podrían ser realizados por los padres en su casa. Por el contrario, el alargamiento de la hospitalización de un neonato puede acarrear problemas que algunos casos pueden ser importantes, como el abandono de la lactancia materna, la sensación percibida de mayor gravedad de la enfermedad, la posibilidad de infecciones intrahospitalarias, etc…

Dar el alta a los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso, debe desligarse de su peso en el momento del alta, y tener en cuenta principalmente factores como su capacidad de termoregular en el medio ambiente, su capacidad para alimentarse mediante succión, y la ausencia de cuidados especiales.

Dar de alta a un bebé prematuro tras su estancia en las unidades de cuidados neonatales requiere especial atención en aquellos problemas de salud específicos a los que se pueda enfrentar, como planificar el seguimiento multidisciplinar que pueda necesitar. Un alta bien planificada podrá reducir los riesgos de morbilidad y mortalidad, y los reingresos frecuentes que estos pacientes presentan.

Con el avance de la humanización en las unidades neonatales y los cuidados centrados en el desarrollo, los padres o tutores son cada vez más partícipes de los cuidados de estos niños, de tal manera que la preparación para el momento del alta puede iniciarse desde el ingreso y realizarse de manera programada, asegurando la confianza de los padres en sí mismos y las garantías de que el neonato está en condiciones de pasar a casa.

Se facilitará la interacción madre/padre-hijo y la integración de los padres en las unidades neonatales de tal manera que ellos puedan participar en los cuidados del día a día de su hijo/a en la unidad y adquieran las competencias y destrezas necesarias para su cuidado al alta.

Como conclusión parece evidente que el alta de los recién nacidos con peso inferior a los 2300 gramos con los criterios expuestos, es una práctica segura, en general ausente de riesgos, con baja tasa de rehospitalizaciones inmediatas, que da lugar a un cambio en la cultura sanitaria de los profesionales sanitarios y de la población, y que facilita el buen cuidado de los niños por su familia en su domicilio, además de reducir los costes de la asistencia en nuestros hospitales

En resumen, los resultados de la atención domiciliaria del prematuro y del recién nacido de bajo peso han ido mejorando de manera importante a lo largo del tiempo, permitiendo probablemente un ahorro de 10-11 días los ingresos hospitalarios, sin menoscabar la calidad asistencial ni disminuir la satisfacción de las familias.

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