Proceso de atención de enfermería en un paciente con pancreatitis aguda litiásica en el servicio de urgencias.

AUTORES

1. Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Daniela Blasco Alquézar. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Beatriz Escuder Franco. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Loreto Zaragoza Molinés. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Claudia Villarejo García. Grado en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Claudia García Cardenal. Grado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflamatoria del páncreas resultado de la combinación de varios factores, incluyendo mecanismos obstructivos, tóxicos, anomalía genética y/o anatómica.

Puede causar injuria local, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica¹ y es una patología asociada a una significativa mortalidad y morbilidad ².

El dolor característico es epigástrico, de inicio agudo, intenso y persistente. En cuanto a la etiología de la pancreatitis aguda en nuestro medio, la litiasis biliar es la principal causa de PA, mayor al 80%¹, que son depósitos de materia sólida en la vesícula biliar³, seguida por el alcohol¹.

 

Metodología: Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral atendiendo al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se han seleccionado diagnósticos NANDA y se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades.

Conclusiones: Al evaluar los resultados e intervenciones que se han prestado a la paciente se comprueba que se han atendido sus necesidades y mejorado su estado general cumpliendo las expectativas de los diagnósticos y objetivos seleccionados para este caso.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, páncreas, litiasis, fiebre.

 

ABSTRACT

Introduction: Acute pancreatitis (AP) is an inflammatory condition of the pancreas resulting from the combination of several factors, including obstructive and toxic mechanisms, genetic and / or anatomical abnormalities.

It can cause local injury, systemic inflammatory response syndrome¹ and is a pathology associated with significant mortality and morbidity ².

The characteristic pain is epigastric, of acute onset, intense and persistent. Regarding the etiology of acute pancreatitis in our environment, gallstones are the main cause of AP, greater than 80% ¹, which are deposits of solid matter in the gallbladder³, followed by alcohol¹.

 

Methodology: This work has been carried out through a comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs model.

NANDA diagnoses have been selected and specific interventions have been carried out aimed at achieving set objectives and, finally, the effectiveness of our activities has been evaluated.

Conclusions: When evaluating the results and interventions that have been provided to the patient, it is verified that her needs have been addressed and her general condition improved, meeting the expectations of the diagnoses and objectives selected for this case.

 

KEY WORDS

Abdominal pain, páncreas, litiasis, fever.

 

VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente institucionalizada traída por ambulancia convencional a las 6.30 h del 11 de septiembre de 2021, por referir dolor abdominal, hipertermia y realizar un vómito (según residencia con restos hemáticos). El técnico de la ambulancia procede a entregar la tarjeta sanitaria de la paciente en la toma de datos del Servicio de Urgencias.

Datos generales:

Nombre: xxx

Apellidos: xxx

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: xx de xx de 1938.

Número de Historia Clínica: XXXXX

Hora de llegada a Urgencias: 6:23 h del 11 de septiembre de 2021.

 

Valoración a la llegada al Servicio de Urgencias: área de triaje:

Entra en el cuarto de triaje la paciente en camilla con el técnico de ambulancia responsable de la ambulancia convencional en la que ha sido trasladada la paciente. Nos comenta que han recibido el aviso de la residencia en la que se encuentra institucionalizada la paciente por presentar dolor abdominal, fiebre y realizar un vómito (según el personal de dicha residencia) con restos hemáticos.

Se le pregunta a la paciente; “¿cómo se encuentra?, ¿dónde tiene localizado el dolor?, señálelo con la punta del dedo. Si 0 es nada de dolor y 10 es el máximo soportable, ¿cuánta puntuación diría que tiene?”

La paciente se señala en la zona epigástrica, refiere sentir un dolor en la escala (EVA) de 7. No tiene alergias conocidas. Se realiza una toma de constantes:

Tensión arterial: 109/56 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 93 lpm.

Saturación de oxígeno: 97% basal.

EVA: 7.

Temperatura: 36,9 ºC.

Se procede a registrar los datos obtenidos en el programa que se emplea en este centro hospitalario; Puesto Clínico Hospitalario (PCH). Se introducen las constantes vitales del paciente, que no es alérgica a nada y se marca que es hipertensa, además se escribe en observaciones un teléfono de contacto facilitado por los compañeros de la ambulancia que han escrito en el informe.

Se emplea el sistema SET para seleccionar un motivo de consulta y dar un nivel de prioridad, en este caso el motivo es “dolor epigástrico, espasmos y cólicos” y se le da un nivel tres el cual implica una situación urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas⁴.

Se avisa a los compañeros celadores para que trasladen a la paciente al departamento de atención médica para ser valorada.

 

Valoración durante la estancia en el Servicio de Urgencias en el área de Atención Médica:

La paciente llega al departamento de atención médica, es asignada al equipo de trabajo 4 (equipo formado por un médico, un enfermero y un auxiliar). Llega a la sala de espera a las 6:43 h. El enfermero responsable ubica a la paciente en su box correspondiente y le comenta a una celadora que traslade a la paciente al box número 3.

Se procede a desvestir a la paciente y a proporcionarle ropa hospitalaria para la exploración y valoración por parte del médico responsable. Se realiza la valoración de enfermería atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. Respiración: Normal.
2. Alimentación/Hidratación: Autónomo, normohidratada.
3. Eliminación: Normal. Sudoración excesiva (NO), Vómitos (SI), Eliminación urinaria (Incontinencia nocturna), Eliminación intestinal (Normal).
4. Movilización: Precisa ayuda – bastón.
5. Sueño/Descanso: Alterado – Lorazepam 1 mg a las 23 h.
6. Vestirse/Desvestirse: Autónomo, Aspecto físico (Limpio).
7. Temperatura: Hipertermia.
8. Higiene/Piel: Estado de la piel (Normal), Piel limpia (SI), Lesiones por presión (NO), Ayuda para la higiene (SI), Escala Norton (Riesgo evidente 12-14).
9. Seguridad: Nivel de conciencia (Consciente, orientada), Comportamiento (Colaboradora), Hábitos tóxicos (NO).
10. Comunicación: Normal.
11. Religión/creencias: Afecta a su estancia en urgencias (NO).
12. Realización personal/autoestima: Normal.
13. Actividades recreativas/Ocio: Ejercicio físico: NO, sedentarismo.
14. Aprendizaje: Necesita información sobre su proceso: SI.

 

– Antecedentes personales:

• Antecedentes médicos:

Hipertensión, hernia de hiato, cáncer de mama hace 24 años, gonartrosis, espondilodiscartrosis lumbar con listesis L4-L5 y artrosis de interapofisarias. Marcapasos en enero de 2016 por FA rápida y bradicardia sintomática. Episodios de síncopes. Enfermedad renal crónica. Colecistitis con tratamiento conservador en julio de 2021.

• Antecedentes quirúrgicos:

Mastectomía radical izquierda, apendicitis, basalioma, pólipo endometrial.

• Medicación Actual:

LORAZEPAM 1MG 50 COMPRIMIDOS 2.0 cada 24 Horas; ATROVENT 20MCG/DOS 200 DOSIS 10ML SOLUCION INHALACION ENV A PRESIÓN 2.0 cada 8 Horas; PARACETAMOL CINFA 1G 40 COMPRIMIDOS EFG 1.0 cada 8 Horas; SEGURIL 40MG 30 COMPRIMIDOS 1.5 cada 1 Día; FENTANILO 75 MCG/HORA 5 PARCHES TRANSDERMICOS (ESTUPEFACIENTE) 1.0 cada 72 Horas; LISINOPRIL 20MG 28 COMPRIMIDOS 0.5 cada 1 Día; PLANTAGO OVATA CINFA 3,5G 30 SOBR POLVO SUSP ORAL 1 cada 1 Día; FENTANILO 75 MCG/HORA 5 PARCHES TRANSDERMICOS (ESTUPEFACIENTE) 1.0 cada 72 Horas; HIDROFEROL 0,266MG 10 CÁPSULAS BLANDAS (BLISTER PVC/PVDC-ALUMINIO) 1.0 cada 15 días; NOLOTIL 575 MG 20 CAPSULAS 2.0 cada 8 Horas; PANTOPRAZOL 40MG 28 COMPRIMIDOS ENTÉRICOS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día; LEVOGASTROL 25 MG 30 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas; PAROXETINA DAVUR 20MG 56 COMPRIMIDOS RECUB EFG 1.0 cada 24 Horas; BISOPROLOL 2,5MG 28 COMPRIMIDOS 2 cada 1 Día; SINTROM 4MG 20 COMPRIMIDOS 0.5 cada 24 Horas.

• Alergias:

No conocidas.

 

El médico responsable de la paciente realiza la historia del episodio actual, realizando una anamnesis y exploración general, además de petición de pruebas complementarias.

Se le ha pedido una analítica de sangre (hemograma, coagulación, bioquímica, gasometría venosa), analítica de orina (sedimento de orina), radiografía de abdomen, ecografía de abdomen y medicación intravenosa (metamizol 2 g/5 ml intravenosa, sueroterapia con suero fisiológico 1000 cc de mantenimiento).

El equipo de enfermería procede a explicarle a la paciente que se le va a realizar y responder las posibles dudas que le puedan surgir y a continuación se prepara el material para la canalización de la vía venosa y la preparación de la medicación intravenosa comprobando los datos del paciente, alergias y la orden médica.

Se canaliza una vía venosa en extremidad superior derecha, antebrazo, 20 G y se procede a administrar la medicación pautada. Se cursan las pruebas radiográficas complementarias y se explica a la paciente que nos avisarán para realizarle las pruebas y de momento tendrá que esperar en la sala de espera.

A las 8:00 h el equipo responsable de la paciente da el cambio al equipo de la mañana comentando que se encuentra a la espera de la realización de la ecografía y la radiografía abdominal.

Se le realiza una nueva toma de constantes a las 08:30 h:

Tensión arterial: 105/68 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 89 lpm.

Saturación de oxígeno: 98% basal.

Temperatura: 36,7 ºC.

EVA: 3.

Se procede a su registro en el programa empleado en este Hospital. A las 9:00 h avisan del servicio de Radiodiagnóstico para la realización de la ecografía y la radiografía abdominal.

El médico responsable de la paciente solicita una prueba más; TC abdominal sin contraste, y tras realizar una nueva valoración a la paciente pauta un paracetamol 1 gramo vía intravenosa.

Tras los resultados de las pruebas solicitadas, se sospecha de patología pancreática y por lo tanto se decide ingresar a la paciente en planta. Tras informar a la paciente, se solicita cama para su ingreso.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

2.1 Diagnóstico/NANDA: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes físicos manifestado por informe verbal del dolor. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

Resultados/NOC: (1605) Control del dolor.

Intervenciones/NIC:

(5270) Apoyo emocional.

Mantener un ambiente calmado y una actitud que ayude al paciente, mediante la escucha activa y/o comentando la experiencia emocional con el paciente. Además de favorecer la conversación como medio de disminuir la respuesta emocional.

(1400) Manejo del dolor.

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

 

2.2 Diagnóstico/NANDA: (00004) Riesgo de infección relacionado con alteraciones de las defensas primarias, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y procesos invasivos. Estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Resultados/NOC: (0703) Estado infeccioso.

Intervenciones/NIC:

(6550) Protección contra las infecciones.

Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

(2440) Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso.

Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

 

PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS Y EJECUCIÓN

Dolor agudo relacionado con agentes físicos manifestado por informe verbal del dolor:

La paciente ha llegado al departamento de triaje verbalizando dolor en la zona epigástrica con una puntuación en la escala EVA de 7. Tras ser explorada y valorada por el médico, se le ha pautado analgesia intravenosa.

Las intervenciones seleccionadas para este diagnóstico NANDA son; Apoyo emocional (5270) y Manejo del dolor (1400).

Nuestro principal objetivo es aliviar o disminuir el dolor de nuestra paciente a un nivel que sea tolerable, por tanto, nuestras actividades irán encaminadas a ello realizando una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

Emplearemos estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor, se animará a que el paciente vigile su propio dolor y a intervenir en consecuencia avisando al equipo de enfermería o al médico responsable de si el dolor aumentará o no cediese.

Por nuestra parte, evaluaremos la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continúa, preguntando a nuestra paciente, comprobando si la analgesia administrada es efectiva (además de la posible aparición de efectos adversos), intentando aumentar el confort y seguridad de la paciente.

Además del manejo del dolor, también es de gran importancia el proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión, es decir, dar apoyo emocional.

Comentaremos la experiencia emocional con nuestra paciente, ayudándole a reconocer sentimientos tales como la irá, la ansiedad o el miedo.

Se realizará una escucha activa escuchando experiencias y creencias y animándole a que exprese sus sentimientos y dudas.

 

Riesgo de infección relacionado con alteraciones de las defensas primarias, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y procesos invasivos:

Debido a la situación actual y el estado general de la paciente se encuentra en riesgo de infección, además de la inserción de la vía venosa que es un proceso invasivo el cuál es un factor de riesgo.

Las intervenciones para este diagnóstico son; Protección contra las infecciones (6550), Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso (2440).

Se observarán signos y síntomas de infección sistémica y localizada y si empeora su estado general controlando sus constantes vitales y manifestaciones no verbales.

Se vigilará el punto de inserción de la vía venosa, si aparece enrojecimiento o el paciente presenta dolor, además de explicarle los cuidados que debe tener para el mantenimiento del dispositivo.

 

EVALUACIÓN

Durante la estancia en el Servicio de Urgencias se ha controlado el dolor mejorando tanto visiblemente como verbalizado por la paciente que tras la administración de la analgesia intravenosa y volver a evaluar el dolor con la escala visual analógica ha pasado de una puntuación inicial de 7 a 3.

Se le ha dado apoyo emocional, escuchando sus dudas e inquietudes y la paciente se ha mostrado agradecida de los cuidados y atenciones recibidas, además de mostrarse de acuerdo con el ingreso que le ha comentado el médico.

Su estado general se ha mantenido hemodinámicamente estable y está preparada para continuar su evolución a cargo de la planta de hospitalización.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martin Guidi et al. Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda. Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323.
2. Losada M., Muñoz C., Burgos S., Silva A. Protocolo de tratamiento y resultados de pancreatitis aguda. Estudio de cohorte. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 – N° 6, diciembre 2010; pág. 557-563.
3. Barthel M. Pancreatitis aguda. MD, PhD, Fox Chase Cancer Center, Temple University. Última revisión completa sep. 2020. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-gastrointestinales/pancreatitis/pancreatitis-aguda
4. Giménez Franco A. et al. Triaje y periodos de espera en las urgencias hospitalarias. Revisión sistemática. Revista Sanitaria de investigación (RSI) [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/triaje-y-periodos-de-espera-en-las-urgencias-hospitalarias-revision-sistematica/
5. Enfermería Listados diagnósticos de NANDA [Internet]. [Consultado 2020]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda-2/
6. Mundo Enfermero. Sistema NANDA – NOC – NIC para la práctica universitaria. [Internet] [consultado 2020]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/