Proceso de atención de enfermería en un paciente paliativo con cáncer de pulmón.

20 enero 2022

AUTORES

  1. Alba María Ávila de la Casa. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Enfermera de traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Inés Guiu Cañete. Graduada en Enfermería. Enfermera MI en Hospital Clínico Universitario Lozano.
  3. Andrea Vicente Peinado. Graduada en enfermería, Escuela Universitaria de Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera MI en Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. Patricia Álvarez Pérez. Graduada en enfermería. Enfermera MI en Hospital Clínico Lozano Blesa.
  5. Alicia Benito Diaz. Graduada en enfermería. Máster oficial en musicoterapia. Enfermera en CPI Arcosur.
  6. Ana Rodríguez Maroto. Graduada en enfermería. Enfermera Consultas Externas en Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo. Consiste en la formación de células malignas (cancerosas) en los tejidos del pulmón. Cursa con tos, dolor constante en el pecho, falta de aire, inflamación de cuello y cara y fatiga entre otros.

Cuando esta y otras enfermedades degeneran hasta el extremo y no tienen tratamiento curativo posible, nos encontramos con el tratamiento paliativo. En este documento se ve el proceso de atención de enfermería en un paciente paliativo con cáncer de pulmón, remarcando las necesidades básicas de Virginia Henderson que tiene alteradas o no alteradas, los diagnósticos enfermeros que se observan en el primer contacto, los NOC que tiene a su llegada en la escala de likert y cuáles se quieren conseguir y los NIC que vamos a realizar para conseguir o acercarnos al máximo a los objetivos que tenemos fijados.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón, paciente paliativo, cuidados de enfermería, cuidados paliativos.

 

ABSTRACT

Lung cancer is one of the most common cancers in the world. It consists of the formation of malignant (cancer) cells in the tissues of the lung. It causes constant pain in the chest, shortness of breath, neck and face swelling and fatigue among others.

When this and other diseases degenerate to the extreme and have no possible curative treatment, we find palliative treatment. this document looks at the nursing care process in a palliative patient with lung cancer, highlighting the basic needs of Virginia Henderson who has altered or not altered, the nursing diagnoses that are observed in the first contact, the NOCs that they have on arrival on the likert scale and which ones they want to achieve and the NICs that we are going to carry out to achieve or get as possible to the objectives we have fixed.

 

KEYWORDS

Lung cancer, palliative patient, nursing care, palliative care.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo. El factor principal de su aparición es el tabaquismo, cuantos más cigarrillos se fumen y antes se empiece, mayor será el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. La exposición a altos niveles de contaminación, radiación y asbesto también puede aumentar el riesgo.1

El cáncer de pulmón consiste en la formación de células malignas (cancerosas) en los tejidos del pulmón.

La sintomatología común de este tipo de cáncer es:

  • Una tos que no desaparece y empeora con el tiempo.
  • Dolor constante en el pecho.
  • Tos con expectoración con sangre.
  • Falta de aire, silbidos al respirar o ronquera.
  • Problemas repetidos por neumonía o bronquitis.
  • Inflamación del cuello y la cara.
  • Pérdida del apetito o pérdida de peso.
  • Fatiga.

El cáncer de pulmón es una neoplasia prevalente entre los tumores malignos, con mayor frecuencia de presentación en el sexo masculino, sin embargo, en aumento en el sexo femenino.

El tratamiento quirúrgico en estadios tempranos tiene una excelente sobrevida en pacientes considerados elegibles después de la evaluación del riesgo quirúrgico, de reserva pulmonar, entre otros. El tratamiento multidisciplinario que incluye la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia se ha considerado en estadios moderadamente avanzados. La quimioterapia y radioterapia tienen un rol de paliación en estadios avanzados, con criterio de calidad de vida y mejora de la sobrevida, eventualmente.2

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 56 años, soltero, vive con su hermano y no tiene hijos. Es trasladado desde la unidad de Medicina interna a la 1ª Planta del Hospital Dr.Sagaz de Jaén para cuidados paliativos. Presenta una hepatopatía crónica etílica y cáncer de pulmón, esto ha ocasionado que tenga descompensación hidrópica. Para solucionarlo se le han realizado antes de ingresar en nuestra unidad repetidas paracentesis, también presenta encefalopatía hepática recurrente, disnea progresiva de esfuerzo y edemas en MI.

Dada la refractariedad de la clínica del paciente, con repetidas complicaciones y recaídas, se ha decidido tratamiento exclusivamente sintomático-conservador. A menos que se estime que es molesta, o que está a tensión se decidió no hacer más paracentesis evacuadoras, debido a la rápida acumulación de líquido ascítico.

Ingresa en planta de paliativos en situación de últimos días y viene para continuar los cuidados paliativos y apoyo.

En la exploración inicial observamos que se encuentra consciente, orientado y normohidratado. Presenta dificultad respiratoria por lo que tiene que permanecer en la cama, afebril (Tª de 36,7ºC timpánica), tensión arterial de 130/80 mmHg, diuresis 2900 ml, saturación de oxígeno 98% con VM y frecuencia cardiaca de 97 lpm. Presenta abdomen globoso y tenso, timpánico con oleada ascítica. Edema en áreas declives y laterales del tronco, así como en miembros inferiores hasta la raíz de muslos. También presenta UPP en sacro, trocánter derechos e izquierdo y en codo izquierdo.

Respecto a antecedentes personales presenta obesidad, fumador de 3 paquetes/día, bebedor crónico de 10-12 cervezas diariamente. Criterios clínicos de broncopatía crónica, hiperreactividad bronquial ocasional. Jaqueca crónica, monorreno derecho congénito. Su tratamiento habitual consiste en ibuprofeno.

La familia refiere preocupación y tristeza por la situación que está pasando.

 

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación valoraremos las necesidades del paciente ingresado siguiendo el patrón de Virginia Henderson.

 

Necesidad de oxigenación: el paciente presenta dificultad para respirar. Presenta dificultad cuando está en movimiento por lo que se ve obligado a estar en reposo.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de beber y comer: el paciente tiene pautada dieta normal. Padece de obesidad severa. Comenta al ingreso que no tiene ningún tipo de problema para masticar ni deglutir y que es totalmente independiente para cubrir su necesidad de alimentación. Esta situación cambia en los últimos días llegando a tener dieta absoluta.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de eliminar: el paciente es dependiente, tiene la necesidad de utilizar sonda vesical permanente y pañal por las pérdidas fecales.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de moverse: el paciente presenta limitación total del movimiento al ingreso, su situación habitual es encamado. Es totalmente dependiente para las movilizaciones y tiene limitación de amplitud de movimientos articulares.

Necesidad alterada.

Este paciente ha obtenido una puntuación de 5 puntos y está por debajo de 20 por lo que tiene un grado de dependencia total.

 

Necesidad de dormir y descansar: el paciente refiere que duerme sin dificultad durante la noche.

Necesidad no alterada.

 

Necesidad de vestir y desnudarse: el paciente necesita ayuda para vestirse, es totalmente dependiente.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal: se toma la temperatura del paciente durante su estancia en la planta y se observa que los valores de esta oscilan siempre entre los 36-37, por lo que se encuentra afebril. Los dos últimos días presenta fiebre.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de estar limpio y aseado: en su vida diaria el paciente es totalmente dependiente en sus labores de aseo. Presenta riesgo de úlceras por presión y tiene úlceras en sacro, trocánter derecho e izquierdo y codo izquierdo.

Necesidad alterada

Se le realiza la escala de valoración EMINA para valorar el riesgo que tiene de úlceras por presión y obtiene una puntuación de 9 lo que significa que tiene un riesgo alto.

 

Necesidad de evitar peligros: el paciente se encuentra consciente y orientado. Presenta temor ante la situación de muerte. No tiene alergias conocidas. Debido a su situación avanzada de enfermedad el dolor se ha vuelto crónico, como tratamiento analgésico tiene una pauta prescrita por su médico y rescates de cloruro mórfico siempre que lo precise.

 

Necesidad alterada.

Se realiza la escala de valoración de riesgo de caídas múltiples en la que obtiene una puntuación de 8 por lo que tiene un riesgo elevado de caídas.

A su ingreso presenta una puntuación de 7 en la escala EVA, esta puntuación va aumentando a medida que pasa los días ingresado hasta llegar a 10.

 

Necesidad de comunicarse: el paciente se expresa con total claridad. No presenta ninguna dificultad para articular palabra hasta los últimos días que está muy dormido, pero somos capaces de saber cuándo siente dolor. Mantiene una relación cordial con las enfermeras de la planta y se muestra respetuoso, al igual que su familia. Expresa su estado de ánimo sin problema y presenta un lenguaje no verbal perfectamente entendible.

Necesidad no alterada.

 

Necesidad de actuar según sus propias creencias: el paciente es Católico, pero indica que no es practicante.

Necesidad no alterada.

 

Necesidad de sentirse realizado: el paciente se siente triste porque es totalmente dependiente.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de distraerse: No es capaz de realizar actividades de ocio.

Necesidad alterada.

 

Necesidad de aprender: el paciente comprende las explicaciones de los médicos y los consejos de los enfermeros de la planta. Pregunta todo aquello que no le queda claro y muestra interés por los procesos que se le van a realizar.

Necesidad no alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

Una vez valoradas las necesidades del paciente procedemos a realizar una serie de diagnósticos sobre los problemas que presenta para poder solucionarlos en la medida de lo posible. Entre ellos destacan:

00040 Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilización prescrita: reposo absoluto, alteración del niel de conciencia: comatoso y letárgico.

00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c creciente necesidad de cuidados o dependencia, falta de descanso y déficit de actividades recreativas.

00135 Duelo r/c inminente y radical separación de un ser querido. M/p expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial, negación del significado de la pérdida.

00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud y amenaza de muerte. M/p angustia, expresión de preocupaciones e inseguridad.

00133 Dolor crónico r/c incapacidad física crónica. M/p expresa dolor, respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (p.ej., temperatura, frío, cambios en la posición corporal, hipersensibilidad).

 

Plan de Cuidados:

Una vez valoradas las necesidades del paciente procedemos a realizar una serie de diagnósticos sobre los problemas que presenta para poder solucionarlos en la medida de lo posible. Entre ellos destacan:

 

* 00040 Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilización prescrita: reposo absoluto, alteración del nivel de conciencia: comatoso y letárgico.

  • Resultados NOC:

0204 Consecuencias de la movilidad: fisiológicas:

020401 Úlceras por presión.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 5.

020412 Disminución del tono muscular.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 4.

020414 Alteración de la movilidad articular.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 4.

  • Intervenciones NIC:

0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

022401 determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.

1120 terapia nutricional.

112010 Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento

112011 Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.

3540 Prevención de las úlceras por presión.

354000 Protocolo 1 de prevención de U.P.P.

4720 Estimulación cognoscitiva.

472007 Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.

472009 Disponer una estimulación sensorial planificada.

582006 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

*DxE 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c creciente necesidad de cuidados o dependencia, falta de descanso y déficit de actividades recreativas.

  • Resultados NOC:

2506 Salud emocional del cuidador familiar.

250602 Sensación de control.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 5.

250614 Idoneidad de los recursos percibidos.

Escala Likert: 1- Puntuación diana: 4.

2507 Salud física del cuidador principal.

250701 Salud física.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

250704 Nivel de energía.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 4.

  • Intervenciones NIC:

4920 Escucha activa.

492003 Favorecer la expresión de sentimientos.

492004 Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.

5270 Apoyo emocional.

527012 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

527013 Remitir a servicios de asesoramiento si se precisa.

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

560216 Enseñar a al paciente/familia medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede.

560219 Instruir al paciente/familia sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

7040 Apoyo al cuidador principal.

704001 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

704003 Aceptar las expresiones de emoción negativa.

704005 Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.

704020 Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

 

*DxE 00135 Duelo r/c inminente y radical separación de un ser querido. M/p expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial, negación del significado de la pérdida.

  • Resultados NOC:

1304 Resolución de la aflicción.

130403 Verbaliza la realidad de la pérdida.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

130418 Comparte la pérdida con otros seres queridos.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

  • Intervenciones NIC:

7140 Apoyo a la familia.

714001 Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

714005 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

714007 Favorecer una relación de confianza con la familia.

 

*DxE 00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud y amenaza de muerte. M/p angustia, expresión de preocupaciones e inseguridad.

  • Resultados NOC:

1402 Control de la ansiedad.

140204 Busca información para reducir la ansiedad.

Escala Likert: 1- Puntuación diana: 4.

140217 Controla la respuesta de ansiedad.

Escala Likert: 2- Puntuación diana: 5.

  • Intervenciones NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

582001 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

582005 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

* 00133 Dolor crónico r/c incapacidad física crónica. M/p expresa dolor, respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (p.ej., temperatura, frío, cambios en la posición corporal, hipersensibilidad).

  • Resultados NOC:

1605 Control del dolor.

160501 Reconoce factores causales.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

160510 Refiere dolor controlado.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

02102 Nivel del dolor.

210203 Frecuencia de dolor.

Escala Likert: 3- Puntuación diana: 5.

  • Intervenciones NIC:

1400 Manejo del dolor.

140014 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

140021 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

140029 Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

2210 Administración de analgésicos.

221001 Administrar analgésicos y /o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

221002 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.

* NIC para posibles complicaciones:

6540 Control de infecciones.

654012 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

6650 Vigilancia.

665010 Comprobar el estado neurológico.

665039 Controlar periódicamente el ritmo y frecuencia cardiaca.

665049 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente.

665001 Determinar los riesgos de salud del paciente si procede.

*Requerimientos terapéuticos NIC:

0580 Sondaje vesical.

058000 Insertar un catéter urinario en la vejiga.

2304 Administración de medicación: oral.

230400 Administrar medicación vía oral.

2314 Administración de medicación: intravenosa.

231400 Administrar medicación vía intravenosa.

3320 Oxigenoterapia.

332009 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno.

4190 Punción intravenosa.

419000 Protocolo de terapia intravenosa.

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa.

423800 Flebotomía: muestra de sangre.

7820 Manejo de muestras.

782001 Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo.

*Actividades derivadas de la hospitalización NIC:

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

180108 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.

180402 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de fracturas/orinal a intervalos específicos.

180404 Disponer intimidad durante la eliminación.

8140 Informe de turnos.

814006 Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados.

 

EVALUACIÓN

El paciente ingresó el día 19 de noviembre para cuidados en la unidad de Paliativos. Al momento del ingreso presentaba 5 diagnósticos, los cuales no evolucionan positivamente tras las intervenciones que se realizan. El paciente llega un momento que necesita varios rescates al día de cloruro mórfico por dolor y cada vez le cuesta más trabajo respirar, encontrándose nervioso.

El día 26 de Noviembre debido al empeoramiento del estado, el médico pauta una perfusión de morfina para que esté más relajado y no sienta dolor continuo.

Ninguno de los diagnósticos mejora y otros muchos se ven empeorados (dificultad para comunicarse, somnolencia y aumento del dolor). La familia se encuentra nerviosa y agitada debido al estado de empeoramiento continuo y a que el paciente solo se encuentra relajado en presencia de su hermano, con el cual vive y gracias también a la perfusión de mórfico.

El día 28 de noviembre a las 13:30 el paciente falleció debido a las consecuencias de sus patologías.

Durante el tiempo que el paciente se encuentra ingresado se puede ver un gran empeoramiento hasta que se produce el exitus de éste. Una vez ha fallecido, el diagnóstico sobre el que vamos a trabajar va a ser en el duelo de la familia.

 

BIBLIOGRAFÍA

    1. Cáncer de pulmón: MedlinePlus en español [Internet]. Medlineplus.gov. 2018 [acceso 10 diciembre 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/lungcancer.html
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    3. Barrero Solís CL, García Arrioja S, Ojeda Manzano A. Indice de Barthel (IB): Un instrumento esencial para la evaluación funcional y la rehabilitación. Plasticidad y Restauración Neurológica. Vol. 4 Núms. 1-2 enero-junio, julio-diciembre 2005. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/plasticidad/prn-2005/prn051_2l.pdf
    4. García-Díaz F. Javier, Cabello-Jaime Rafael, Muñoz-Conde Mercedes, Bergera-Lezaun Inmaculada, Blanca-Barba Francisco, Carrasco-Herrero José M.ª et al. Fiabilidad de las escalas de Braden y EMINA en pacientes de atención domiciliaria incluidos en programa de inmovilizados. Gerokomos  [Internet]. 2014  Sep [acceso  2021  Dic  10] ;  25( 3 ): 124-130. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2014000300008&lng=es.
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    6. Martin Clarett L. Escalas de evaluación de dolor y protocolo de analgesia en terapia intensiva. Instituto Argentino de diagnóstico y tratamiento. Argentina. 2012. Disponible en: http://www.sati.org.ar/files/kinesio/monos/MONOGRAFIA%20Dolor%20-%20Clarett.pdf

 

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