AUTORES
- Ana Martínez Aso. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
- Teresa Granada González. Enfermera del Servicio de Urgencias de Atención Primaria, Zaragoza.
- Raquel Abad Callejas. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Valero Martínez. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ángel Pueyo Diarte. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Paula Sánchez Parra. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La alta prevalencia de los tumores vesicales sumado a una elevada incidencia de la realización de procedimientos de resección transuretral a nivel nacional e internacional instan a la realización de un caso clínico de un paciente pluripatológico y polimedicado con diagnóstico de tumor vesical que es intervenido de una resección transuretral vesical.
El caso clínico se expone como un proceso de atención de enfermería, es decir, un método y elemento del profesional de enfermería racional, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y estructurado que aplica el método científico a la planificación y promoción de la práctica asistencial enfermera para el establecimiento de planes individualizados integrales y de calidad que permitan la participación del paciente en su propio cuidado, que indudablemente forma parte de las competencias propias de enfermería. De esta manera se establece una valoración fundamentada en el marco conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la redacción de diagnósticos enfermeros según la taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I) y el formato PES (Problema-Etiología-Signos y Síntomas) utilizando como herramienta una aplicación electrónica denominada NNNConsult.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias de la vejiga urinaria, resección transuretral de la vejiga, proceso de enfermería, informes de casos.
ABSTRACT
The high prevalence of bladder tumors, coupled with a high incidence of transurethral resection procedures both nationally and internationally, prompt the presentation of a clinical case of a multi-pathological and polymedicated patient diagnosed with bladder tumor undergoing a bladder transurethral resection.
The clinical case is presented as a nursing care process, which is a method and tool for the nursing professional that is rational, systematic, dynamic, interactive, flexible, and structured, applying the scientific method to the planning and promotion of nursing care practice for the establishment of comprehensive and quality individualized plans that allow the patient’s participation in their own care, undoubtedly part of nursing’s own competencies. Thus, an assessment is established based on the conceptual framework of Virginia Henderson’s 14 needs and the drafting of nursing diagnoses according to the Taxonomy II of the North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I) and the PES format (Problem-Etiology-Signs and Symptoms) using an electronic application called NNNConsult.
KEY WORDS
Transurethral resection of bladder, urinary bladder neoplasms, nursing process, case reports.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vejiga o vesical es una patología definida por el desarrollo de células anormales, es decir, mutaciones celulares, que en ausencia de un correcto proceso de apoptosis ocasionan la proliferación y diseminación descontrolada de las mismas en el tejido que compone la vejiga urinaria 1.
Siendo que el cáncer de vejiga se establece como el décimo cáncer más frecuente en el mundo representando un 3% de los tumores malignos, se posiciona como un problema preponderante de salud pública1,2.
La estratificación más utilizada en el cáncer de vejiga es el sistema de estadificación TNM que distingue 5 estadios principales en base a la valoración de la extensión del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis, siendo esta clasificación uno de los criterios principales sobre los cuales se fundamenta el tratamiento a seguir del tumor de vejiga3.
La mayoría de estos tumores, aproximadamente el 50% de los mismos, se diagnostican en fases precoces o estadios iniciales de desarrollo siendo la resección transuretral (RTU) de vejiga una de sus primeras líneas de tratamiento1,2,3.
La resección transuretral (RTU) de tumor vesical es un procedimiento quirúrgico endoscópico de índole diagnóstica y terapéutica realizado en la mayoría de los casos con anestesia raquídea o intradural. La introducción de un instrumento óptico o cistoscopio en la vejiga a través de la uretra permite la visualización de la cavidad vesical, asimismo la introducción de un resector transuretral conectado a una fuente de corriente alterna de energía de elevada intensidad y frecuencia que produce una temperatura apta para el corte y cauterización del tejido permite la obtención de muestras de tejido para su análisis histopatologíco y establecimiento de su posterior estadiaje así como la cauterización y extirpación del tejido tumoral4,5.
Paciente varón de 75 años de edad con clínica de hematuria macroscópica, micción dolorosa y polaquiuria que se incrementa por la noche y dolor en la región lumbar con diagnóstico de tumor vesical que ingresa en el Hospital para ser intervenido de una RTU vesical tras previa administración de radioterapia.
Realización de analítica sanguínea, radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones, y PCR negativa días anteriores a la intervención.
El paciente previamente valorado por el Servicio Anestesia, y citado para la realización de una intervención quirúrgica programada, ingresa en planta de urología el día 14 de enero de 2021. Tras pasar por preoperatorio inmediato, la enfermera de intraoperatorio establece el primer contacto con el paciente el 15 de enero a las 9:00 horas.
Paciente independiente con ausencia de antecedentes urológicos previos, diagnosticado de hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dislipemia y estreñimiento. Se confirma alergia a ácido acetilsalicílico, anisakis y melocotón. Ex fumador de una cajetilla de tabaco al día hace 21 años, actualmente, carencia de estilo de vida que condicione la acción quirúrgica.
El anestesista pauta la administración de anestesia intradural con lidocaína, fentanilo y bupivacaína para la intervención. La RTU de tumor vesical se realizará en este caso con energía bipolar. Se prevé la extracción de una muestra del tejido para su posterior análisis histológico y estadiaje. Al finalizar la intervención, se colocará una sonda vesical con un sistema de lavado con suero fisiológico continuo para evitar la formación de coágulos. En base a las características del procedimiento se prevé una duración aproximada de la intervención quirúrgica de entre 60 y 90 minutos.
– OBTENCIÓN DE DATOS:
Primeramente, se ha efectuado una recopilación de los datos (registro escrito e informatizado) recopilados durante el ingreso del paciente en planta de hospitalización de urología, que constituyen una herramienta fundamental que ha permitido la realización de un seguimiento exhaustivo necesario para una valoración completa del paciente a intervenir.
La obtención de datos o valoración del paciente se ha realizado en tres ocasiones diferentes en el bloque quirúrgico, concretamente, en el período preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, con el fin de valorar y evaluar al paciente de forma sistemática en los diferentes estadios del proceso y verificar la información disponible con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente.
La información se ha extraído mediante acceso a la historia clínica, observación primaria, entrevista y la exploración física de enfermería.
En los siguientes epígrafes se incluyen la valoración del paciente previo al comienzo de la intervención.
Sexo: Hombre
Edad: 75
Estado civil: Casado.
Alergias: Ácido acetilsalicílico, melocotón y anisakis.
Hábitos tóxicos: Ex fumador 1 paquete/día de 16-54 años, bebedor ocasional.
Antecedentes personales: Estreñimiento, HTA, dislipemia, EPOC severo.
Antecedentes familiares: Cáncer de colon del progenitor masculino, infarto agudo de miocardio (IAM) del progenitor femenino, HTA del progenitor femenino, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del progenitor femenino.
Hospitalizaciones previas:
11/01/2000: Colocación de Stent debido a IAM. Posterior seguimiento por Servicio de Cardiología sin más aparición de clínica isquémica.
22/06/2017 al 26/06/2017: Ingreso por mal control metabólico y dificultad respiratoria.
06/11/2017: Ingreso por deshidratación moderada debido a náuseas y diarreas persistentes producidas por intoxicación alimentaria.
11/05/2019: Diagnóstico de tumor vesical.
11/06/2019: Inicio de tto. Radiología externa vejiga 22 sesiones x 270 cGy.
10/07/2020: Fin de tto. Radiología externa vejiga 22 sesiones x 270 cGy. Dosis acumulada 5940 cGy. Tolerancia adecuada al tto.
30/08/2020: Primera consulta tras finalización radioterapia en vejiga y pelvis. Presenta disuria y hematuria desde hace 10 días.
14/01/2021: Ingreso en planta para RTU vesical programada.
Medicaciones previas: DUPHALAC ORAL 50 sobres solución oral (1 cada 8 horas), LACEROL 60mg 60 comprimidos (1 con el desayuno y 1 con la cena), LISINOPRIL 5 mg 60 comprimidos (1 cada 24 horas), SIMVASTATINA 10mg/28 comprimidos (1 cada 24 horas), CAPTOR 75/650 mg 60 comprimidos (blister) (1 cada 12 horas), AVAMYS 27,5 mcg/pulverización 1 frasco 120 pulverizaciones suspensión para pulverización nasal ( 2 pulverizaciones cada 12 horas), VENTOLIN 100 MCG/inhalación suspensión para inhalación envase presión 1 inhalador 200 dosis (2 pulsaciones cada 24 horas), ANORO ELLIPTA 55/22 mcg 30 dosis polvo para inhalación unidosis (1 pulsación cada 24 horas), CLOPIDOGREL 75 mg comprimidos (1 comprimido cada 24 horas).
No se detectan alteraciones. El paciente muestra una apariencia cuidada y se expresa de manera consciente y fluida, buena orientación temporoespacial.
Dispone de una adecuada movilidad, capaz de trasladarse con facilidad a la camilla donde se realizará la intervención y colocarse en una posición adecuada para la administración de la anestesia intradural.
Se detectan signos de ansiedad propios del paciente que va a ser intervenido.
El profesional enfermero realiza una entrevista semiestructurada. Primeramente, se presenta e identifica al paciente; verifica que el paciente es conocedor de la intervención a la que va a ser sometido; confirma que el paciente solamente es alérgico al AAS, anisakis y melocotón; se asegura de que el paciente no es portador de ningún tipo de objeto metálico; valora que se ha suspendido el tratamiento con fármacos anticoagulantes (el paciente refiere la ausencia de toma de clopidogrel desde el domingo); y por último, constata una predisposición positiva a la acción quirúrgica ante una intervención que el paciente considera “totalmente imprescindible” pero refiere sensación de temor o ansiedad.
– EXPLORACIÓN ENFERMERA:
Se realiza una inspección global del paciente donde destaca una correcta coloración de la piel, ausencia de edemas o cualquier tipo de lesión en el área corporal.
Además, se ejecuta una inspección visual específica del área a intervenir, destaca la ausencia de anomalías en las áreas subyacentes como el abdomen y la zona genital.
Auscultación caracterizada por presencia de roncus aislados en ambos campos que se asocian con el diagnóstico de EPOC. No se detecta ningún tipo de alteración en percusión y palpación.
– TOMA DE CONSTANTES:
Constantes estables desde su ingreso hasta el período intraoperatorio mostradas en Anexo I.
Se puede observar un incremento del parámetro fisiológico de la TA y de la saturación de oxígeno que se asocia con la actual patología del paciente (HTA y EPOC), además de un incremento gradual de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca debido a la ansiedad que le produce el procedimiento quirúrgico.
– VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
Se adjunta la totalidad de los datos procedentes de las valoraciones realizadas en planta, en el preoperatorio inmediato e intraoperatorio siguiendo el marco conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson, que permite la adquisición de una visión holística del paciente en el ámbito funcional, social y del estilo de vida.
NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE. ALTERADA.
Paciente diagnosticado de HTA y EPOC severo con tratamiento farmacológico activo. TA y saturación de oxígeno alterados, resto de constantes vitales dentro de parámetros fisiológicos. Eupneico. Vías respiratorias permeables, frecuencia respiratoria y patrón ventilatorio dentro de los parámetros normales con presencia de roncus aislados en ambos campos. Radiografía de tórax sin alteraciones. La saturación de O2 es de 95%. Ex fumador de 10 cigarrillos al día.
Se observa un aumento de la TA y de la frecuencia cardíaca en el preoperatorio inmediato y en los primeros instantes en quirófano que se asociada al estado de ansiedad propio de ser sometido a una intervención quirúrgica. Finalmente, disminuye con la sedación administrada para la realización del procedimiento.
NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. NO ALTERADA.
Alérgico al AAS, melocotón y anisakis. Alimentación e ingesta de líquidos adecuada y equilibrada, acorde a su condición pluripatológica. Autónomo para cocinar, no necesita ningún tipo de ayuda.
Paciente en ayuno desde de las 23:05 horas de 14/01/2021.
NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESHECHOS CORPORALES. ALTERADA.
El patrón miccional, la frecuencia y la cantidad están alterados. Presenta hematuria macroscópica, micción dolorosa, polaquiuria que se incrementa por la noche y dolor en la región lumbar. Paciente con correcto control de esfínteres, ha presentado cuatro episodios de incontinencia urinaria debido a urgencia miccional.
Referente a la eliminación fecal, paciente diagnosticado de estreñimiento. Administración de Duphalac Oral cada 8 horas. Refiere que desde la toma del medicamento defeca todos los días y no realiza ningún esfuerzo excesivo para ello. La consistencia de las deposiciones es normal, la sensación de evacuación es completa, no siente ningún tipo de molestia al defecar y no manifiesta ningún síntoma como distensión o molestia abdominal. No presenta hemorroides.
NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA. ALTERADA.
Ausencia de alteraciones en la marcha y el equilibrio.
Correcta realización de la totalidad de las actividades básicas de la vida diaria. Se administra cuestionario de Barthel en el ingreso en planta para valoración objetiva de independencia donde se obtiene un resultado de 90 puntos, lo que indica que el paciente presenta un grado de dependencia leve. Paciente con vida activa que realiza ejercicio aeróbico moderado diario de al menos 30 minutos de duración (paseos y baile de salón).
La sintomatología derivada de la lesión de las células vesicales, en ocasiones, afecta a la realización de ejercicio debido a la necesidad de orinar con frecuencia.
NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR. ALTERADA.
Su patrón e higiene de sueño se ha visto alterada debido a la necesidad de polaquiuria que se agrava por la noche. Evita la toma de líquidos en las horas previas de sueño.
No obstante, afirma no tener sueño ni descanso reparador y levantarse al menos 2 veces cada noche a orinar.
NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE DE FORMA ADECUADA. NO ALTERADA.
Cognitivamente, está orientado para elegir ropa adecuada al clima y a su propio gusto personal.
Físicamente, es capaz de colocarse y retirarse la ropa de manera autónoma y sin precisar ayuda.
NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. NO ALTERADA.
Paciente autosuficiente para la autorregulación de su temperatura corporal. Capaz de ajustar y mantener la temperatura ambiental a las diferentes situaciones (uso adecuado de la calefacción y el aire acondicionado).
NECESIDAD 8: HIGIENE CORRECTA. NO ALTERADA.
Paciente con riesgo mínimo o ausencia de riesgo de padecer úlceras por presión (UPP). Se administra Escala de Norton Modificada en el momento del ingreso, donde el paciente obtiene una puntuación de 19/20, indicativo de riesgo mínimo o ausencia de riesgo de ulceración cutánea.
Aseo personal adecuado, se ducha y asea de forma autónoma e independiente.
Correcto estado de la piel, piel hidratada y ausencia de lesiones que indiquen deterioro de la integridad cutánea.
NECESIDAD 9: PREVENIR LOS RIESGOS AMBIENTALES. NO ALTERADA.
Paciente plurimedicado, autosuficiente en la toma de toda su medicación. Se administra correctamente toda la medicación pautada y realiza las recomendaciones de hábitos saludables para evitar complicaciones.
No ha sufrido ninguna caída. No precisa de ayuda técnica.
NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS. NO ALTERADA.
Buena situación y apoyo sociofamiliar. A pesar de la situación actual producida por el CoVid-19 realiza videollamadas con determinadas personas de su núcleo sociofamiliar.
NECESIDAD 11: VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS. NO ALTERADA.
Vive de acuerdo a sus creencias. Practica el catolicismo, gran aliciente para el paciente.
NECESIDAD 12: REALIZACIÓN PERSONAL. ALTERADA.
Verbaliza una sensación de plenitud con su vida actual que se ve perjudicada por la aparición del tumor.
Expresa que quiere seguir disfrutando de cada momento de su vida y teme que no pueda recuperarse del tumor, asimismo, verbaliza el deseo de seguir disfrutando de nuevos momentos como ver crecer a sus 2 nietos.
NECESIDAD 13: OCIO Y PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. NO ALTERADA.
Paciente activo que disfruta de su tiempo de ocio, pasando tiempo con su núcleo social y realizando actividades de su propio interés personal como asistencia a clases de informática y de inglés, jugar al billar y realizar bailes de salón con su mujer.
El paciente expresa tristeza por no pasar tiempo con su familia (mujer, 1 hijo y 2 nietos) y amigos debido al COVID-19. A su vez, se muestra optimista ante una situación que considera pasajera. El paciente se ha adaptado a la situación aficionándose a la lectura y la pintura. Adicionalmente, realiza videollamadas con frecuencia.
NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO Y ESTADO DE SALUD NORMALES. NO ALTERADA.
Muestra una actitud positiva para modificar y mejorar sus patrones conductuales relacionados con su estado de salud.
Buen estado cognitivo y orientado temporoespacialmente.
Se localizan alteraciones reales o potenciales derivadas de las necesidades individualizadas del paciente durante el período intraoperatorio en base a las cuales se seleccionan los diferentes diagnósticos.
Se redactan los diagnósticos según la taxonomía II de la North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I) y el formato PES (Problema-Etiología-Signos y Síntomas) utilizando como herramienta una aplicación electrónica denominada NNNConsult3.
DIAGNÓSTICO 1: [00004] Riesgo de infección relacionado con (r/c) procedimiento invasivo.
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
DIAGNÓSTICO 2: [00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c régimen terapéutico (RTU).
DEFINICIÓN: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. Se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales, o a ambos.
NECESIDAD: 2 Comer y beber.
DIAGNÓSTICO 3: [00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c temperatura ambiental baja y procedimiento quirúrgico.
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36 ° C/96,8 ° F que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.
NECESIDAD: 7 Temperatura.
DIAGNÓSTICO 4: [00039] Riesgo de aspiración r/c disminución del reflejo nauseoso y tos ineficaz.
DEFINICIÓN: Susceptible de penetrar secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.
DIAGNÓSTICO 5: [00146] Ansiedad r/c estresores y crisis situacional manifestado por (m/p) inquietud, hipervigilancia, temor, aumento de la tensión, aumento de la frecuencia cardíaca, incremento de la tensión arterial y preocupación.
DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente
PLANIFICACIÓN
1. NANDA: [00004] RIESGO DE INFECCIÓN
NOC: [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN.
DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de infección.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: H Respuesta inmune.
EXPLICACIÓN: La estancia hospitalaria y la cuantía procedimientos invasivos que se realizan al paciente (canalización de vía venosa periférica, administración de anestesia intradural, procedimiento quirúrgico y posterior sondaje vesical) se asocia con un aumento la susceptibilidad del paciente de sufrir un episodio infeccioso nosocomial que dificultará su recuperación.
OBJETIVO: No presentará signos ni síntomas de infección durante el proceso hospitalario.
INDICADORES:
1. [70307] Fiebre (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Durante el proceso quirúrgico.
2. [70334] Hipersensibilidad (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Durante el proceso quirúrgico.
- NIC: [6545] CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAOPERATORIO.
DEFINICIÓN: Prevención de la infección nosocomial en el quirófano.
ACTIVIDADES: Puesto que el paciente es portador de una vía venosa periférica en la mano derecha, vigilar de forma continua y durante todo el proceso quirúrgico signos y síntomas de infección local como dolor, calor, tumefacción y rubor en la zona de punción. Asimismo, se aplicarán protocolos de actuación sobre cuidado y mantenimiento de las vías venosas y catéteres.
Para garantizar un adecuado estado ambiental, verificar la realización de una correcta limpieza y desinfección del quirófano antes y después de cada intervención y asegurar una temperatura ambiental óptima (entre 20 y 24 ºC), humedad relativa adecuada (entre 20% y 60%) y manutención del flujo de aire laminar.
Además, limitar la circulación de personal en quirófano.
Aplicar medidas de universales para evitar enfermedades nosocomiales durante la totalidad del proceso quirúrgico (lavado de manos y colocación de guantes antes y después de mantener contacto físico con cada paciente, llevar las uñas limpias y cortas absteniéndose del uso de pintauñas, llevar la indumentaria de trabajo adecuada del bloque quirúrgico, no reutilizar guantes desechables, realizar prácticas inocuas de inyección usando agujas y jeringas estériles y desechables, evitando su reutilización, evitar la contaminación de medicamentos, retirar y desechar correctamente elementos peligrosos y/o contaminantes, etc.).
Verificar la toma del antibiótico profiláctico. Pautada administración de Monurol 3mg a las 23.00 horas del 14/01/2020.
La administración de la anestesia intradural y la intervención quirúrgica se realizará de forma estéril siguiendo los protocolos y medidas universales de esterilidad. Nos aseguraremos del correcto uso y colocación de indumentaria estéril, correcto lavado de manos quirúrgico, adecuada colocación de guantes, se verificará la esterilidad de los materiales a utilizar en la intervención y se detectará cualquier incidente que produzca pérdida de esterilidad, actuando en consecuencia para garantizar la máxima asepsia del proceso.
Antisepsia de la piel previa a la administración de anestesia con clorhexidina acuosa al 2% para evitar toxicidad neurológica.
Garantizar correcta higiene de la zona pélvica, genital y perianal y posterior antisepsia con clorhexidina acuosa al 2% tintada para evitar la irritación de la mucosa vesical y del tracto urinario.
Verificar preparación intestinal previa.
Tras la intervención quirúrgica, asegurar el empleo de una escrupulosa técnica aséptica durante la inserción de una sonda vesical utilizando un sistema de drenaje cerrado, estéril, preensablado y con una sonda de menor tamaño posible para reducir el traumatismo.
El personal enfermero del postoperatorio inmediato debe manipular adecuadamente la sonda (evitar la manipulación innecesaria de la sonda, mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente; evitar que la bolsa de drenaje mantenga contacto con el suelo; cambiar la bolsa y tubo de recolección únicamente cuando exista contaminación, si el flujo de orina se encuentra obstruido o si las uniones del tubo comienzan a presentar filtraciones en las conexiones; extraer muestras de orina de forma adecuada cuando sea necesario, etc.).
QUIEN: Compete al profesional de enfermería garantizar y verificar la realización de los cuidados.
No obstante, cabe destacar que estas actividades constituyen una acción interdisciplinar en la que interviene el profesional de limpieza, auxiliar de enfermería, enfermería, anestesia y urología.
CUANDO: De forma continua, durante el proceso quirúrgico.
NIC: [6550] PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES.
DEFINICIÓN: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
ACTIVIDADES: Detectar signos y síntomas de infección (fiebre, sudoración, ardor de la mucosa del tracto urinario, inflamación, dolor, enrojecimiento en las diferentes zona de punción, etc.) y actuar en consecuencia.
QUIEN: Profesional de enfermería.
CUANDO: Vigilancia continua y actuación cuando sea necesario.
2. NANDA: [00274] RIESGO DE TERMORREGULACIÓN INEFICAZ.
- NOC: [0800] TERMORREGULACIÓN.
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: I Regulación metabólica.
EXPLICACIÓN: La baja temperatura ambiental del quirófano y la inmovilidad del paciente durante la intervención aumentan el riesgo de hipotermia.
OBJETIVO: Mantendrá una temperatura corporal entre los límites fisiológicos a lo largo de la totalidad del proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [80020] Hiponatremia (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno)
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Durante el proceso quirúrgico.
2. [80018] Disminución de la temperatura cutánea (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Durante el proceso quirúrgico.
3. [80007] Cambios de coloración cutánea (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Durante el proceso quirúrgico.
- NIC [3902] REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA: PERIOPERATORIA
DEFINICIÓN: Consecución y/o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante el procedimiento quirúrgico.
ACTIVIDADES: Monitorización continua y vigilancia de temperatura corporal durante todo el proceso quirúrgico. Reconocer signos precoces de hipotermia como piel fría, palidez, cianosis, etc. Manejo de la temperatura ambiental de entre 20 y 24ºC. Ejecución de medidas de aislamiento pasivo como tapar al paciente con sábanas y evitar su exposición innecesaria salvaguardando, adicionalmente, su intimidad. En caso de utilización, evitar el calentamiento de hemoderivados utilizando métodos no convencionales, como, por ejemplo, mediante un microondas o al baño María, porque puede producir lisis celular y formación de protrombina. Durante el período preoperatorio utilización de sistemas de aire forzado, calentamiento de fluidos mediante calentador seco de fluidos y calentar el suero fisiológico de irrigación mediante calentadores específicos.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: Durante el proceso quirúrgico, de forma continua.
3. NANDA: [00025] RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS.
- NOC: [0601] EQUILIBRIO HÍDRICO.
DEFINICIÓN: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: G Líquidos y electrólitos.
EXPLICACIÓN: El riesgo de hemorragia constituye una de las complicaciones que se produce con mayor frecuencia durante la RTU vesical.
Por otro lado, para poder trabajar en la cavidad vesical se dilata la vejiga mediante la irrigación continua de la vejiga con suero fisiológico. (En esta intervención dilatación con suero fisiológico debido a la utilización de energía bipolar). El riesgo de perforación de la vejiga asociado a la acción quirúrgica puede derivar en la extravasación del suero de irrigación a otras áreas corporales.
OBJETIVO: Mantendrá un adecuado volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular y, en consecuencia, un adecuado balance hídrico durante el proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [60101] Presión arterial (Puntuación asignada sobre Escala 01 donde una puntuación de 1 es gravemente comprometido, 2 es sustancialmente comprometido, 3 es moderadamente comprometido, 4 es levemente comprometido y 5 es no comprometido).
– PUNTUACIÓN INICIAL ESCALA: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 3
– TIEMPO: Duración del proceso quirúrgico.
2. [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas (Puntuación asignada sobre Escala 01 donde una puntuación de 1 es gravemente comprometido, 2 es sustancialmente comprometido, 3 es moderadamente comprometido, 4 es levemente comprometido y 5 es no comprometido)
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Duración del proceso quirúrgico.
3. [60120] Densidad específica urinaria (Puntuación asignada sobre Escala 01 donde una puntuación de 1 es gravemente comprometido, 2 es sustancialmente comprometido, 3 es moderadamente comprometido, 4 es levemente comprometido y 5 es no comprometido)
– PUNTUACIÓN INICIAL: 3
– PUNTUACIÓN DIANA: 3
– TIEMPO: Duración proceso quirúrgico.
- NIC: [4120] MANEJO DE LÍQUIDOS.
DEFINICIÓN: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
ACTIVIDADES: Monitorización continúa de tensión arterial, pulsioximetría, electrocardiograma de 3 derivaciones y temperatura axilar y vigilancia persistente de constantes vitales en el período preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
Conocer si el paciente presenta reserva de concentrado de hematíes y activar cuando sea necesario el protocolo de seguridad de transfusión sanguínea indicado en el hospital.
Realizar un balance hídrico constante y preciso de las entradas y salidas de líquidos, teniendo en cuenta tanto los aportes líquidos procedentes de la venoclisis y terapia y sueros intravenosos como la eliminación mediante la diuresis y drenajes. Prestar especial atención a las entradas y salidas del suero irrigador.
Al tratarse de una intervención endoscópica se puede observar visualmente la presencia de sangrado abundante de la mucosa vesical o una perforación de la vejiga.
En la sala del despertar, valorar la presencia de hemorragia vesical mediante el control de la hemodiuresis, valorando el color de la diuresis o nivel de hematuria.
Constatar si el paciente toma medicación anticoagulante y la suspensión de la misma los días previos a la realización de la intervención.
Detectar desequilibrio de volumen de líquidos y actuar en consecuencia siempre y cuando sea necesario.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: Durante el proceso quirúrgico, de forma continua.
4. NANDA: [00039] RIESGO DE ASPIRACIÓN.
NOC: [0410] ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
DEFINICIÓN: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
CLASE: E Cardiopulmonar.
EXPLICACIÓN: La depresión de los reflejos nauseosos y tusígenos provocados por la administración de la anestesia intradural incrementan el riesgo de aspiración durante la intervención.
OBJETIVO: No presentará aspiración pulmonar durante el proceso quirúrgico.
INDICADOR:
1. [41003] Asfixia (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Duración del proceso quirúrgico.
2. [41020] Acumulación de esputos (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno)
– PUNTUACIÓN INICIAL: 5
– PUNTUACIÓN DIANA: 5
– TIEMPO: Duración del proceso quirúrgico.
NIC [3200] PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN
DEFINICIÓN: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
ACTIVIDADES:
Verificar el ayuno del paciente desde al menos 8 horas previas a la intervención en el período preoperatorio e intraoperatorio.
Monitorización de la saturación de oxígeno.
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Detección de aspiración y actuación cuando sea necesario. Importancia de mantener el equipo de aspiración disponible para su utilización en caso de complicación.
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: Durante el proceso quirúrgico, de forma constante.
5. NANDA: [00146] ANSIEDAD.
- NOC: [1210] NIVEL DE MIEDO.
DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
CLASE: M Bienestar psicológico.
EXPLICACIÓN: Refiere no saber cómo afrontar la situación y expresa temor al dolor, una operación dificultosa o no satisfactoria y a la degeneración de su propia salud.
OBJETIVO: Disminuirá el nivel de ansiedad adoptando estrategias de superación efectivas y recibiendo escucha activa y apoyo psicológico por parte del profesional de enfermería durante la totalidad del proceso quirúrgico.
INDICADOR:
1. [121005] Inquietud (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno).
– PUNTUACIÓN INICIAL: 2
– PUNTUACIÓN DIANA: 3
– TIEMPO: ESCALA: 14*. Duración del proceso quirúrgico.
2. [121015] Preocupación por la fuente del miedo (Puntuación asignada sobre Escala 14 donde una puntuación de 1 es igual a grave, 2 a sustancial, 3 a moderado, 4 a leve y 5 a ninguno)
– PUNTUACIÓN INICIAL: 2
– PUNTUACIÓN DIANA: 3
– TIEMPO: Duración del proceso quirúrgico.
- NIC: [5230] MEJORAR EL AFRONTAMIENTO.
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
ACTIVIDADES:
Primeramente, identificar al paciente, presentar al equipo quirúrgico y confirmar que el paciente es conocedor del proceso quirúrgico al que va a ser sometido y la finalidad del mismo con el propósito de establecer un ambiente que le genere confianza.
Promover la manifestación de sentimientos, percepciones y temores proporcionando apoyo psicológico y escucha activa.
Administrar fármacos ansiolíticos pautados por el anestesista de manera correcta y garantizando la seguridad del paciente (regla de los 5 correctos, verificación de alergias, etc.).
Explicar al paciente que va a estar monitorizado de forma continua y el anestesista y la enfermera de anestesia estarán presentes durante la totalidad de la intervención para asegurar la eficacia de la anestesia durante el procedimiento y evitar la sensación de dolor.
Se explica al paciente el procedimiento de anestesia intradural, incluyendo las posibles sensaciones que experimentará durante el procedimiento.
Se permanecerá próximo al paciente para fomentar seguridad y reducir el miedo o sensación de inquietud.
Propiciar la identificación de estrategias positivas que favorezcan la reducción de la ansiedad del paciente (terapias de relajación, terapia de reminiscencia, etc.).
QUIEN: El profesional de enfermería.
CUANDO: Durante el período preoperatorio e intraoperatorio.
Se han seleccionado 5 diagnósticos que se consideran primordiales, 4 diagnósticos de riesgo y uno real en base a la susceptibilidad de alteración de las diferentes necesidades del paciente a lo largo de la intervención, en conocimiento de las complicaciones más frecuentes derivadas del procedimiento quirúrgico y las características individualizadas del paciente.
En este caso concreto, no se considera conveniente elaborar una secuencia preferente para abordar diagnósticos e intervenciones de enfermería. Siguiendo el modelo de la jerarquía de Necesidades de Maslow, cuatro de los cinco diagnósticos constituyen necesidades fisiológicas o de primera necesidad para el paciente.
La enfermería constituye la especialización en los cuidados del paciente por lo que la mayoría de actividades seleccionadas consisten en la verificación de seguridad quirúrgica con la finalidad de ofertar una asistencia sanitaria de calidad basada en la evidencia científica y de máxima seguridad para el paciente.
Todas las actividades descritas se han realizado de forma continua y sistemática, existiendo una estrecha correlación entre el período preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, con la finalidad de lograr la detección y actuación precoz para evitar complicaciones y asegurar la consecución del objetivo principal, asegurar el correcto estado de salud paciente.
Se puso en marcha el plan de cuidados elaborado, y la excelente cooperación entre el profesional sanitario de preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio; la sobresaliente cooperación del trabajo interdisciplinar y la predisposición del paciente ha permitido llevar a cabo las intervenciones pertinentes, sin realizar ninguna modificación en el plan de cuidados.
Se ha realizado un registro exhaustivo y de forma integral del proceso ya que, al registrar las actividades y tareas, aportan constancia y fiabilidad al plan de cuidados. (ANEXO 2 Y 3).
EVALUACIÓN
Se realiza un seguimiento del paciente mediante el acceso al registro informatizado de enfermería de la planta de urología para la evaluación de la consecución de los objetivos del paciente no sólo en el bloque quirúrgico, si no también hasta ser dado de alta con el fin de detectar posibles complicaciones que no se hayan percibido durante el proceso quirúrgico.
OBJETIVO 1: No presentará signos ni síntomas de infección durante el proceso hospitalario.
INDICADORES:
1. [70307] Fiebre:
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [70334] Hipersensibilidad:
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 1 es positivo. Como se indica en la etapa de ejecución, se llevaron a cabo las actividades previstas sin ningún tipo de incidencia reseñable a lo largo de todo el proceso quirúrgico, durante el cual el paciente no presentó ningún síntoma ni signo de infección.
Se realizó un seguimiento del paciente tras la intervención en la planta de urología, el registro al alta del paciente destaca la ausencia de sintomatología infecciosa por lo que se determina que el paciente no contrajo ningún tipo de infección derivada de la acción quirúrgica.
OBJETIVO 2: Mantendrá una temperatura corporal entre los límites fisiológicos a lo largo de la totalidad del proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [80020] Hipotermia
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [80018] Disminución de la temperatura cutánea.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
3. [80007] Cambios de coloración cutánea.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
RESULTADO OBJETIVO: POSITIVO
El resultado del objetivo 2 es positivo. Se ha mantenido en todo momento en normotermia, las actividades ejecutadas han sido efectivas. Ninguna incidencia reseñable.
OBJETIVO 3: Mantendrá un adecuado volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular y, en consecuencia, un adecuado balance hídrico durante el proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [60101] Presión arterial
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 3
-RESULTADO OBTENIDO: 3
2. [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
3. [60120] Densidad específica urinaria.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 3
-RESULTADO OBTENIDO: 3
El resultado del objetivo 3 es positivo. El balance hídrico fue adecuado durante la totalidad del proceso quirúrgico. No presentó sintomatología de hipovolemia o hipervolemia. El paciente presentaba riesgo hemorrágico moderado y, por lo tanto, disponía de reserva de concentrado de hematíes que no fue utilizada. La coloración de la diuresis permanecía dentro de los parámetros normales de hematuria, ya que está presente en todos los pacientes intervenidos de RTU.
Ausencia de anomalías reseñables.
OBJETIVO 4: No presentará aspiración pulmonar durante el proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [41003] Asfixia
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
2. [41020] Acumulación de esputos.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 5
-RESULTADO OBTENIDO: 5
El resultado del objetivo 4 es positivo. Paciente en ayunas desde las 23:05 h del 14/01/2020. No ocurre ninguna incidencia reseñable, se evita el riesgo con eficacia.
OBJETIVO 5: Disminuirá el nivel de ansiedad adoptando estrategias de superación efectivas y recibiendo escucha activa y apoyo psicológico por parte del profesional de enfermería durante la totalidad del proceso quirúrgico.
INDICADORES:
1. [41003] Asfixia.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 3
-RESULTADO OBTENIDO: 4
2. [41020] Acumulación de esputos.
– TIEMPO DIANA: Durante el proceso quirúrgico.
– RESULTADO DIANA: 3
-RESULTADO OBTENIDO: 4
El resultado del objetivo 5 es anticipado. Las actividades de enfermería planificadas se inician durante el preoperatorio inmediato. El paciente, aunque al principio esquivo, expresa extensamente sus sentimientos y percepciones. La explicación del funcionamiento del quirófano y la garantía de que el anestesista y la enfermera de anestesia permanecerán próximos a él, le genera confianza. Se observa alta eficacia de la terapia de reminiscencia. El paciente refiere una reducción considerable del nivel de ansiedad que aumenta de nuevo durante el traslado al quirófano de urología. Tras su llegada al quirófano 1 se le administra 1 mg de Midazolam vía intravenosa pautado por el anestesista y se indica la realización de inspiraciones y expiraciones profundas. El paciente expresa control de la situación e incluso llega a dormirse durante la intervención. Al finalizar la intervención, el médico le explica que ha sido una operación satisfactoria sin complicaciones aparentes. El paciente expresa gratitud y permanece dormido durante gran parte de su estancia en reanimación.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el caso clínico de enfermería de un paciente con cáncer de vejiga intervenido de una resección transuretral con una adecuada evolución muestra la importancia de un enfoque integral en el cuidado del paciente oncológico, así como la colaboración interdisciplinaria entre los profesionales sanitarios.
Durante el seguimiento, se ha observado una evolución favorable del paciente, evidenciada por la ausencia de complicaciones significativas y una adecuada recuperación postoperatoria. Esto subraya la eficacia del procedimiento quirúrgico realizado y la calidad del cuidado brindado por el equipo de salud.
Además, se destaca la importancia del papel de enfermería en la educación del paciente sobre el manejo de los cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios inmediatos, la prevención de complicaciones y la promoción de hábitos saludables. El apoyo emocional y la contención proporcionados por el personal de enfermería también contribuyen significativamente al bienestar del paciente y su adaptación a la enfermedad.
En resumen, el caso clínico ilustra la importancia de una atención integral y centrada en el paciente en el manejo del cáncer de vejiga, donde la enfermería desempeña un papel crucial en todas las etapas del proceso, desde el preoperatorio hasta el seguimiento postoperatorio, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Elsevier. NNNConsult [sede Web]. Barcelona: 2024. Elsevier B.V.; 2024 [actualizada año 2024; acceso 29 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Elsevier Connect [sede Web]. Proceso de Enfermería en cinco pasos: pensamiento crítico y valoración. España: Elsevier; 25 de mayo de 2019 [acceso 29 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/proceso-de-enfermeria-en-cinco-pasos-pensamiento-critico-y-valoracion2
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ANEXO I: TABLA CONSTANTES DEL PACIENTE DURANTE EL INGRESO, PREOPERATORIO INMEDIATO Y LA PRIMERA TOMA DE CONSTANTES EN INTRAOPERATORIO.
| PARÁMETRO | CONSTANTES PLANTA | CONSTANTES PREOPERATORIO INMEDIATO | CONSTANTES INTRAOPERATORIO |
| TEMPERATURA CORPORAL | 36,1 º | 35,8º | 35,6ºC |
| TENSIÓN ARTERIAL | 136/75 mmHg | 141/77 mmHg | 156/92 mmHg |
| FRECUENCIA RESPIRATORIA | 14 rpm | 16 rpm | 17 rpm |
| SATURACIÓN DE OXÍGENO | 94% | 93% | 94% |
| FRECUENCIA CARDIACA | 65 ppm | 85 ppm | 90 ppm |
| GLUCEMIA | 100 mg/dL | 90 mg/dL | NO PROCEDE |
| PESO | 75 kg | NO PROCEDE | NO PROCEDE |
| ALTURA | 175 cm | NO PROCEDE | NO PROCEDE |
| ÍNDICE DE MASA CORPORAL | 24,49 | NO PROCEDE | NO PROCEDE |
Tabla 1. Constantes durante el ingreso, preoperatorio inmediato y la primera toma de constantes en intraoperatorio. Elaboración propia.
