Proceso de atención de enfermería en una paciente encamada tras una intervención de cadera.

AUTORES

1. Celia Jodra Delso. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Rebeca Capapé Embid. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Pilar Garicano Guerrero. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Sara Carrillo Díaz. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Sonia Santiago Rafael. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. María Teresa Blanco Usón. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Paciente de 80 años, que tras una intervención de cadera y tras permanecer más de dos semanas hospitalizada, la dan el alta a domicilio con una considerable pérdida de peso y una úlcera por presión en sacro.

Se va a realizar la aplicación del método sistemático P.A.E. para poder identificar las necesidades del paciente y proporcionar un cuidado individualizado y holístico. Se establecerán objetivos y planes de cuidados para mejorar la calidad de su atención.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados, paciente encamado, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

An 80-year-old patient who, after a hip intervention and after spending more than two weeks in hospital, was discharged home with considerable weight loss and a pressure ulcer in the sacrum.

The application of the systematic method P.A.E. to be able to identify the needs of the patient and provide individualized and holistic care. Goals and care plans will be established to improve the quality of her care.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, care, bedridden patient, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

Paciente mujer de 80 años, con antecedentes de HTA, diabetes, osteoporosis y demencia, que, tras una caída en domicilio, es hospitalizada e intervenida para un reemplazo total de cadera por fractura de ésta. Tras más de dos semanas hospitalizada en traumatología, es dada de alta a domicilio con una considerable pérdida de peso y una úlcera por presión en sacro de grado III, no infectada pero sí con signos de fibrina. La paciente, además, refiere dolor, debilidad y cansancio debido a la operación y la falta de actividad física, así como el reposo prolongado.

Debido a sus patologías de diabetes, osteoporosis y demencia, se trata de una paciente que es dependiente para la realización de las actividades de la vida diaria, como la ayuda para la higiene y para vestirse. En cuanto a la deambulación, previo a la operación necesitaba la ayuda de un andador para poder caminar. Su capacidad de deglución y de control de esfínteres no se ha visto comprometida. Convive con una cuidadora las 24 horas del día, y tiene dos hijos que le brindan gran apoyo y están pendientes de ella.

Al regresar a su domicilio, además de la pérdida de peso, presenta pérdida de masa muscular, aunque su estado de nutrición y de hidratación no se han visto alterados. Su estado general se ha visto empeorado, así como su demencia.

Tras el alta, acude la enfermera de Atención Primaria de su centro de salud de referencia para realizar una valoración general de su estado de salud y así poder desarrollar los objetivos e intervenciones indicados.

Antecedentes médicos: osteoporosis, demencia, HTA, diabetes tipo 2.

Antecedentes quirúrgicos: cesárea.

Tratamiento habitual: paciente polimedicada.

Exploración física:

-Tensión arterial 130/73 mmHg.

– Frecuencia Cardiaca: 80 lpm.

– Saturación de oxígeno: 96% basal.

– Temperatura: 36ºC.

– Glucemia: 140 mg/dl.

– Peso 60 kg.

– Piel y mucosas sin signos de deshidratación.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Necesidad de respiración: necesidad no alterada, saturaciones basales correctas.
2. Necesidad de alimentación y de hidratación: necesidad no alterada, no se ven afectadas ni la deglución ni la hidratación.
3. Necesidad de eliminación: necesidad no alterada.
4. Necesidad de movimiento: dificultad en la marcha, el equilibrio y la estabilidad, necesidad de ayuda y de andador.
5. Necesidad de dormir y descansar: necesidad no alterada.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: necesidad de ayuda parcial para vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: necesidad no alterada.
8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: necesidad alterada debido a que ahora presenta una UPP de grado III en sacro.
9. Necesidad de evitar peligros/seguridad: necesidad alterada debido al encamamiento prolongado.
10. Necesidad de comunicación: necesidad no alterada.
11. Necesidad de creencias y valores: el paciente refiere ser creyente.
12. Necesidad de trabajar/ realizarse: necesidad no alterada.
13. Necesidad de recrearse: necesidad no alterada, cuenta con una persona que la cuida las 24h y le estimula cognitivamente.
14. Necesidad de aprendizaje: necesidad no alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC^2,3,4,5

• NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos esperados (NOC):

– (0207) Movimiento articular: pasivo: Movimiento articular con ayuda.

– (0203) Posición corporal: autoiniciada: Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

Intervenciones de enfermería (NIC):

– (0740) Cuidados del paciente encamado:

Actividades:

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.

– Vigilar el estado de la piel.

– (3590) Vigilancia de la piel:

Actividades:

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

– Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

– (0840) Cambios de posición:

Actividades:

– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.

– Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

– Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.

 

• NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Objetivos esperados (NOC):

– (1102) Curación de la herida: por primera intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

-(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones de enfermería (NIC):

-(6540) Control de infecciones:

Actividades:

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

– Usar guantes estériles, según corresponda.

– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.

– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

– (6650) Vigilancia:

Actividades:

– Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.

– Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.

– Observar si hay infección, según corresponda.

– Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.

 

EVALUACIÓN

Después de 3 semanas de continuos cuidados periódicos a la paciente, se objetivan diferentes cambios.

Se consiguió una mayor comodidad de la paciente gracias a la implantación de un colchón antiescaras, el uso de ácidos grasos en zonas de presión y la educación de la cuidadora y de la familia en relación a los cambios posturales y la movilización de la paciente, mejorando sustancialmente su calidad de vida y disminuyendo el dolor que padecía. También se dieron consejos nutricionales en cuanto al aumento del aporte proteico en la dieta.

La úlcera por presión mejoró, quedando tejido de granulación y de cicatrización y dejando la herida limpia y sin restos de fibrina, lo que disminuyó su diámetro y profundidad y por tanto, el dolor que le provocaba el apoyo sobre ésta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. “De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Tercera edición Elsevier. Masson.
2. Elsevier. Herramienta online para la consulta y el diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. NNNconsult. http://www.nnnconsult.com
3. Howard Karl Butcher, Bulechek GM, Joanne Mccloskey Dochterman, Wagner CM. Nursing interventions classification (NIC). St. Louis: Elsevier; 2018.
4. T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023, doceava edición. Barcelona Elsevier España D.L; 2021.
5. Moorhead S, Swanson EA, Johnson M, Maas M, Paloma Echevarría Pérez, Isabel Morales Moreno, et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Barcelona: Elsevier; 2019.