Proceso de atención de enfermería en urgencias en paciente con pancreatitis aguda.

AUTORES

1. Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Jorge Berdejo Hernández. Graduado universitario en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario de enfermería ante las actuaciones de enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Experto en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Experto universitario en cuidados de anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en urgencias y emergencias. Máster en urgencias y emergencias Universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
5. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario de enfermería ante situaciones de urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
6. Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una inflamación brusca del páncreas provocada por la activación dentro de él de las enzimas pancreáticas sobre todo de la amilasa y la lipasa. En casos graves puede producir necrosis provocando una afectación de otros órganos. Las causas más frecuentes son los cálculos en la vesícula biliar y el alcoholismo. El diagnóstico se hace por la clínica de dolor de abdomen continuo e intenso e irradiado hacia la espalda “en cinturón”. No existe un tratamiento específico pero el paciente mejora con abundantes líquidos, el que mejor va es el Ringer Lactato. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser necesaria para extraer cálculos atascados en el colédoco.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, cálculos, enzimas, dolor, inflamación.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a sudden inflammation of the pancreas caused by the activation within it of pancreatic enzymes, especially amylase and lipase. In severe cases, it can produce necrosis, causing damage to other organs. The most common causes are gallbladder stones and alcoholism. The diagnosis is made by the clinic of continuous and intense abdominal pain radiating towards the back «in a belt». There is no specific treatment but the patient improves with plenty of fluids, the one that works best is Ringer Lactate. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) may be necessary to remove stones stuck in the common bile duct.

KEY WORDS

Pancreatitis, stones, enzymes, pain, inflammation.

INTRODUCCIÓN

El páncreas es un órgano situado en la parte superior del abdomen, por detrás del estómago y los intestinos. El conducto del páncreas desemboca en el intestino junto con el conducto biliar (colédoco), que trae la bilis del hígado y la vesícula. El páncreas participa en la absorción de los alimentos produciendo un líquido que contiene enzimas que los digieren. También controla los niveles de glucosa en la sangre mediante la producción de insulina.

La pancreatitis aguda es una inflamación brusca del páncreas provocada por la activación dentro de él de las enzimas que produce para la digestión. En casos graves, parte del páncreas se destruye en un proceso que se llama necrosis, que produce una reacción inflamatoria generalizada que puede afectar a otros órganos vitales.^1,2

Las causas más frecuentes (80%) son los cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis) y el consumo excesivo de alcohol. Los cálculos de la vesícula producen pancreatitis al moverse hacia el conducto biliar y atascar la salida del páncreas hacia el intestino. El alcohol tiene un efecto tóxico directo y también puede producir pancreatitis crónica. Otras causas más raras, aumento importante de los niveles de grasa en sangre (hipertrigliceridemia) como por ejemplo, en personas obesas. En aproximadamente un 20% de los pacientes no se descubre la causa (pancreatitis aguda idiopática), de los cuales sólo sufren nuevos episodios de pancreatitis un pequeño porcentaje (5%). ^1,3

En la mayor parte de los casos la inflamación es leve, pero en 1 de cada 5 casos es grave. En los casos leves el pronóstico es bueno y la recuperación es completa. Los pacientes con cuadros graves tienen un riesgo de fallecer de hasta el 20%, generalmente en personas con necrosis extensa del páncreas e insuficiencia de varios órganos o funciones. ^1,3

El diagnóstico se basa en dolor de abdomen continuo e intenso, localizado principalmente en su parte superior aunque puede ocupar todo el vientre, con frecuencia irradiado a la espalda «en cinturón» y acompañado en la mayor parte de los casos de náuseas y vómitos junto a una elevación de las enzimas pancreáticas en sangre (amilasa o lipasa), aunque en ocasiones se precisa del apoyo de pruebas de imagen. Hay pancreatitis agudas que cursan con niveles normales de enzimas pancreáticas, por lo que en algunos casos puede ser necesario realizar una tomografía axial computarizada (TAC o TC) del abdomen. Esta prueba es además la más adecuada para valorar posteriormente el grado de necrosis del páncreas y otras complicaciones a nivel del abdomen. La ecografía del abdomen permite ver si hay cálculos en la vesícula, pero puede no verse bien el páncreas. La resonancia magnética puede ser útil si existe alergia al contraste intravenoso, si hay insuficiencia renal o si se quiere descartar la presencia de un cálculo en el colédoco. La ecografía endoscópica es muy útil para valorar mejor el páncreas y detectar cálculos biliares no vistos con otras pruebas de imagen. ^1,3,4

No existe un tratamiento específico para la inflamación pancreática. Las principales medidas son no dar alimentos por boca, la fluidoterapia intensiva y el uso de Ringer lactato parecen muy beneficiosos para este problema, además de administrar medicamentos para aliviar el dolor y los vómitos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser necesaria para extraer cálculos atascados en el colédoco. ^1,3,5

Lo más importante es tomar medidas para evitar que se repita, tratándose la causa siempre que sea posible. Se debe evitar el consumo de alcohol. Si la causa son los cálculos de la vesícula se debe operar para quitar la vesícula (colecistectomía) poco después de haberse recuperado del ataque. ¹

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 55 años acude a urgencias por presentar desde hace 2 días, dolor abdominal difuso irradiado a hipocondrio y flancos derechos y sensación de distensión abdominal. No fiebre, no náuseas. No alteraciones miccionales ni deposicionales. Ha tomado paracetamol sin mejoría y hoy dos comprimidos de almax notando mejoría escasa.

Antecedentes personales:

• HTA.
• Adenomas glándula suprarrenal derecha.

Antecedentes quirúrgicos:

• Herniorrafia inguinal.
• Neumotórax espontáneo.

Se realiza una radiografía (Rx) de tórax donde no se visualizan derrame pleural y silueta cardiomediastínica normal. En la Rx de abdomen hay presencia de gas distal y calcificación prostática.

Ecografía abdominal: presencia de abundante gas vena porta de calibre normal. Vesícula sin litiasis con vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Páncreas parcialmente visualizado sin identificar masa a dicho nivel. No líquido peritoneal.

Exploración física:

• T.A: 180/99 mmHg.
• F.C: 83 p.m.
• Sat. O2: 96%.
• Tª: 36,8ºC.

Ruidos cardíacos rítmicos, normocoloreado y normohidratado, consciente, orientado y eupneico. Abdomen blando, depresible, sin masas. Dolorosa la palpación de forma difusa, de predominio epigastrio y en hipocondrio derecho. Blumberg y Murphy negativos. Peristaltismo presente.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal 68 lpm.

A.Sangre: glucosa: 113 mg/dl, urea:16, PCR:10,01, Encima hepáticas normales, Lipasa: 211

A.orina: hemoglobina: ++, nitritos negativos, Amilasa:1953.

Tratamiento recibido en urgencias: omeprazol, paracetamol, nolotil, tramadol y primperan I.V

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Buen mantenimiento de las constantes vitales. No fuma.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Bebe 2 litros de agua al día, normohidratado. En ayunas desde hace 24h por dolor de tripa.
3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: Control de esfínteres (urinario y fecal). No disuria. Heces de características y consistencia normales.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: En estos momentos se le pauta reposo cama, pero es independiente en las ABVD.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Necesita tomar medicación (Lorazepam 1mg) para dormir por las noches, tiene mucho estrés en su vida diaria. Estos días atrás imposibilidad de conciliar el sueño por el dolor y malestar general.
6. ESCOGER ROPA ADECUADA: No procede
7. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL: Afebril en estos momentos 36,8ºC. No le consta tener fiebre días anteriores.
8. MANTENER HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Buena higiene corporal, aspecto cuidado. Refiere ducharse todos los días.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: Preocupado por su estado de salud actual. Seguimiento correcto de su pauta para la HTA.
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS: Consciente, orientado en espacio y tiempo. Buen soporte familiar (esposa y dos hijos).
11. VALORES Y CREENCIAS: No procede.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR: Tiene una tienda de electrónica, es autónomo. Tiene mucho trabajo y actualmente está más estresado.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Los fines de semana hace rutas pequeñas en bici con sus hijos y esposa.
14. NECESIDAD DE APRENDER: No procede.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^6,7,8

00132 Dolor agudo r/c enfermedad inflamatoria m/p verbalización del paciente.

• NOC 1843 Conocimiento: manejo del dolor.

Indicadores:

184301 Causas y factores que contribuyen al dolor.

184302 Signos y síntomas del dolor.

184303 Estrategias para controlar el dolor.

• NOC 1605 Control del dolor.

Indicadores:

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160509 Reconoce síntomas asociados del dolor.

160511 Refiere dolor controlado.

• NIC 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

00146 Ansiedad r/c cambio en su estado de salud m/p se queja de insomnio, preocupación.

• NOC 1211 Nivel de ansiedad.

Indicadores:

121102 Impaciencia.

121117 Ansiedad verbalizada.

121129 Trastorno del sueño.

• NOC 01300 Aceptación estado de salud.

Indicadores:

Tranquilidad.

Expresa sentimientos y reacciones sobre el estado de salud.

Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

• NIC 5880 Técnica de relajación.

Actividades:

Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.

Permanecer con el paciente.

Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.

• NIC 4920 Escucha activa.

Actividades:

Mostrar interés en el paciente.

Favorecer la expresión de sentimientos.

Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

00004 Riesgo de infección r/c enfermedad pancreatitis.

• NOC 1842 Conocimiento: Control de la infección.

Indicadores:

184204 Signos y síntomas de infección.

184218 Uso de probióticos en el tratamiento de la infección.

• NIC 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

Utilizar los antibióticos con sensatez.

No administrar un tratamiento con antibióticos para las infecciones virales.

CONCLUSIÓN

Pasa a sala de observación a la espera de resultado de PCR COVID y si saliera negativo, ingresará en planta de digestivo para controlar dolor, dar antibioterapia y realizar un seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. V. F. Moreira y A. López San Román, Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Información al paciente, Pancreatitis aguda, Revista española de enfermedades digestivas, vol. 102, nº9, [internet] 2010 Septiembre, [citado 2021 abril 19]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1130-01082010000900010
2. Pablo Orellana Soto, Pancreatitis aguda: revisión de las nuevas guías. Med. Leg. Costa Rica, [internet] 2014 Marzo, [citado 2021 Abril 23] vol.31, nº1, Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000100008
3. Federico Bolado, Enrique de Madaria, Novedades en el manejo de la pancreatitis aguda, Revista Gastroenterología y hepatología, [internet] 2016 Septiembre, [citado 2021 abril 19], vol.39, sup 1, págs. 102-108, Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210570516301819
4. E de-Madaria, Pascual J.Martínez Sampere, Pancreatitis aguda, Programa de formación médica continuada acreditada, [internet], 2012 Abril, [citado 2021 abril 21], vol.11, págs.457- 464, Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541212703311
5. Enrique de Madaria Unidad de Patología Pancreática, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España, Fluidoterapia en la pancreatitis aguda, [internet], 2013 Junio, [citado en 2021 abril 22], vol.36, págs. 631-640, Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210570513000691
6. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
8. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.